AUTORIZACIÓN OTROGADA PARA LA

EJECUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS
MÉDICOS O QUIRURGICOS

I.- Autorizo la ejecución

(Nombre del paciente) :
del siguiente procedimiento médico o quirúrgico:

naturaleza de la afección y extensión del procedimiento médico o quirúrgico

Médico responsable:

2.- Doy mi consentimiento para la ejecución de procedimientos médicos o quirúrgicos, además de

los previstos o diferentes de ellos, tanto si se deben a afecciones imprevistas actualmente o no, que
el médico mencionado anteriormente o sus asociados y ayudantes puedan considerar necesarios o
convenientes en el curso de los procedimientos médicos o quirúrgicos y determine Kibou Dental

3.- Consiento en la administración de aquellos anestésicos que puedan ser considerados necesarios
o convenientes por el médico responsable de mi atención, con excepción de:

(exprese "alguno: anestesia raquídea, sangre, etc.), en el entendido de que dichos anestésicos o
instrumentos que se utilicen de alguna manera podrán ser considerados como riesgosos por su
naturaleza y por su utilización, siendo indispensables y estrictamente necesarios para que los
profesionistas contratados realicen sus actividades tendientes a la obtención de la seguridad y
salvaguardar la vida del paciente.

4.- Estoy consciente de que me han sido explicados plenamente la naturaleza y objeto del
procedimiento médico o quirúrgico, los posibles métodos alternativos de tratamiento, los riesgos en
que se incurre y la posibilidad de complicaciones. Así como también cualquier otro riesgo que el
mismo procedimiento médico o quirúrgico o aplicación de sustancias puedan tener como
consecuencia, asimismo también conozco las garantías y seguridad en cuanto a los resultados que
puedan obtenerse.

5.- El paciente o su representante en este momento otorgan desde este instante, tanto a Kibou
Dental, así como a los médicos estomatólogos, anestesiólogos y auxiliares, el más amplio perdón
que en derecho proceda hacia cualquier consecuencia que dentro de la CORRECTA aplicación
de sus conocimientos pudiera devenir del procedimiento quirúrgico. Renunciando desde este
momento a cualquier indemnización o reparación de daño que la propia ley pudiera determinar
de acuerdo con lo establecido por los artículos 1784 en relación con el artículo 1787 del Código
Civil del estado de Aguascalientes, renunciando a cualquier reparación de daño moral que
igualmente pudiera configurarse en términos del articulo 1790 del Código Civil vigente
6.- El paciente o su representante igualmente renuncian a cualquier acción que por
reparación de daño pudiera estimar el afectado, al estar ciertos que la utilización de
instrumentos o sustancias de ninguna manera son utilizados baio culpa o negligencia
del profesionista, sino por la necesidad de la obtención de la salud del enfermo,
conscientes igualmente que los riesgos son de dimensiones tales que podrían causar la
muerte, de lo cual resultan ajenos y fuera de responsabilidad los profesionistas de Kibou
Dental

7.- Autorizo la toma de fotografías, Videos y difusión académica de mi caso clínico, así
como la presencia de estudiantes en el procedimiento médico o quirúrgico, en el
entendido que será respetada mi intimidad y el secreto profesional.

8.- El que suscribe, manifiesta estar en perfecto uso de sus facultades, y habiendo leído
ratifica el presente escrito, firmándolo para su constancia.

FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA AUTORIZADA PARA EL CONSENTIMIENTO (PADRE OTUTOR)

TESTIGO TESTIGO

FECHA