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DIAGNOSTICO
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Firma y Sello Firma y Sello
6 RERIFICACIÓN DE LA SALIDA TONAL DEL AUDIÓMETRO TANTO VÍA AÉREO COMO ÓSEA
7 VERIFICACIÓN SUBJETIVA DE LA SALIDA TONAL DEL AUDIÓMETRO TANTO VÍA AÉREO Y ÓSEA SEA IGUAL EN AMBOS CANALES
8 VERIFICACIÓN DEL NIVEL DE DB EN TODAS LAS FRECUENCIAS NO PRESENTE DISTORSIÓN, RUIDOS O SEÑALES PARASITAS
ESTADO FINAL DEL BIEN: _________ GARANTÍA DE TRABAJO (meses): _ _ FECHA INICIO: ___ hora: _ _ _
FECHA PROGRAMADA(Solo para Trabajos Programados): 27/09/2021 TOTAL H.H. PROGRAMADAS: 16 FECHA TÉRMINO: _ _ _ hora: _ _ _
CODIGO ORIGEN DE LA DEVOLUCI UNID. COSTOS (S/.)
N° REPUESTO / CARACTERISTICA CANT.
SAP ADQUISICION ON? S/N MED. UNITARIO TOTAL
Origen de Adquisición E Capital de trabajo ejecutor A Almacen EsSalud C Caja Chica EsSalud TOTAL -
OBSERVACIONES:
08/09/2021 Page 1 of 2
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO N° OTM 201947 2021
TIPO DE OTM: PROGRAMADO
Fecha de emision 01/09/2021
ORGANO DESCONCENTRADO : RED ASISTENCIAL PASCO solo para equipos en garantia
N° de mantenimiento
UNIDAD PRESTADORA: HOSPITAL - II - CERRO DE PASCO Cantidad de dias de retraso
atribuibles al proveedor
FIRMA Y SELLO DE RESPONSABLE DE FIRMA Y SELLO DEL SUPERVISOR DE FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE
MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO - ESSALUD MANTENIMIENTO - ESSALUD
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