FORMATO N° 01 - FORMATO DE SEGUIM

ÓRGANO DESCONCENTRADO: ______________________________________________

TALLER DE MANTENIMIENTO: ______________________________________________

SOLICITUD DE MANTENIMIENTO
N°
SOLIC FECHA HORA DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD EE.SS. SERVICIO ASISTENCIAL

Nota: Este formato será usado solo para registrar solicitudes de mantenimiento relacionados a la infraestructura hospitalaria. Las solicitudes para equipos biomédicos y electr
FORMATO N° 01 - FORMATO DE SEGUIMIENTO DE SOLICITUDES DE MANTENIMIENTO

SOLICITANTE INFORMACIÓN DEL ACTIVO RESPONSABLE DE ATENDER LA SOLICITUD

NOMBRES Y APELLIDOS DNI CELULAR DENOMINACIÓN CÓDIGO PERSONAL ASIGNADO

PATRIMONIAL

a hospitalaria. Las solicitudes para equipos biomédicos y electromecánicos se registran directamente en el SMI del SISMAC
PONSABLE DE ATENDER LA SOLICITUD DOCUMENTO DE ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO PRELIMINAR N° OTM N° OTC ESTADO

 FORMATO N° 02 - FORMATO DE REQUERIMIENTO DE BIENES PARA EL MANTENIMIENTO

FECHA DE SOLICITUD DE BIENES O REPUESTOS:09/05/2022

ÓRGANO DESCONCENTRADO: RPA____________________________________________________________

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HNGAI__________________________________________________________

DATOS DEL SOLICITANTE

TALLER EJECUTOR: EQUIPOS BIOMÉDICOS INGENIERO RESIDENTE: ING. JESÚS ENCISO VARGAS TÉCNICO RESPONSABLE: VELARDE CIEZA RONALD

CÓDIGO CANT DEVOL FECHA DE

CANT UNID DESCRIPCIÓN DEL REPUESTO DENOMINACIÓN DEL EQUIPO OTM / OTC P. U.
PATRIMONIAL ENTREGADA (SI/NO) ENTREGA

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS VISTO BUENO ALMACÉN

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS VISTO BUENO ALMACÉN

0 0
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS VISTO BUENO ALMACÉN

________________________ _______________________ ____________________________

TÉCNICO RESPONSABLE INGENIERO RESIDENTE SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO
 FORMATO N° 03 - FORMATO DE DEVOLUCIÓN DE BIENES PARA EL MANTENIMIENTO

ÓRGANO DESCONCENTRADO: RED PRESTACIONAL ALMEANARA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL - II - SAN ISIDRO LABRADOR

DATOS DEL SOLICITANTE

TALLER EJECUTOR: EQUIPOS BIOMÉDICOS INGENIERO RESIDENTE: ING. JESÚS ENCISO VARGAS TÉCNICO RESPONSABLE: APARICIO SANCHEZ RICARDO

DATOS DEL BIEN O REPUESTO REEMPLAZADO

ESTADO DEL FECHA DE DENOMINACIÓN DEL EQUIPO DE DONDE SE RETIRÓ EL CÓDIGO FECHA DE
CANT UNID DESCRIPCIÓN DEL REPUESTO REPUESTO REEMPLAZO REPUESTO PATRIMONIAL OTM / OTC ENTREGA A
RESIDENTE
1 UND SENSOR FIO2 MALO 3/31/2023 VENTILADOR VOLUMETRICO 00618878 087976
SENSOR DE
1 UND FLUJO P/ VENTILADOR VELA MALO 3/31/2023 VENTILADOR VOLUMETRICO 00618878 087976

________________________ _______________________ _______________________________

TÉCNICO RESPONSABLE INGENIERO RESIDENTE SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO
 FORMATO N° 03 - FORMATO DE DEVOLUCIÓN DE BIENES PARA EL MANTENIMIENTO

ÓRGANO DESCONCENTRADO: RED PRESTACIONAL ALMEANARA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL - II - VITARTE

DATOS DEL SOLICITANTE

PROVEEDOR: B.BRAUN MEDICAL PERU S.A. TÉCNICO RESPONSABLE: PAOLO DANTE ASTETE LIMAYLLA

DATOS DEL BIEN O REPUESTO REEMPLAZADO

ESTADO DEL FECHA DE DENOMINACIÓN DEL EQUIPO DE DONDE SE RETIRÓ EL CÓDIGO FECHA DE
CANT UNID DESCRIPCIÓN DEL REPUESTO REPUESTO REEMPLAZO REPUESTO PATRIMONIAL OTM / OTC ENTREGA A
RESIDENTE

1 UND FIBRA ÓPTICA PARA FUENTE DE LUZ MALO 6/16/2023 EQUIPO DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA DE USO GENERAL 00959001 156077-2023
ENDOSCOPICA

_______________________ ______________________ ______________________________

TÉCNICO RESPONSABLE PERSONA RESPONSABLE SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO
 FORMATO N° 03 - FORMATO DE DEVOLUCIÓN DE BIENES PARA EL MANTENIM

ÓRGANO DESCONCENTRADO: RED PRESTACIONAL ALMEANARA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL - II - SAN ISIDRO LABRADOR

DATOS DEL SOLICITANTE

PROVEEDOR:

DATOS DEL BIEN O REPUESTO REEMPLAZADO

CANT UNID DESCRIPCIÓN DEL REPUESTO ESTADO DEL FECHA DE DENOMINACIÓN DEL EQUIPO DE DONDE SE RE
REPUESTO REEMPLAZO EL REPUESTO

_______________________ ______________________
TÉCNICO RESPONSABLE PERSONA RESPONSABLE
IENES PARA EL MANTENIMIENTO

TE
TÉCNICO RESPONSABLE:

EEMPLAZADO
FECHA DE
N DEL EQUIPO DE DONDE SE RETIRÓ CÓDIGO OTM / OTC ENTREGA A
EL REPUESTO PATRIMONIAL RESIDENTE

______________________________
SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO
 FORMATO N° 04 - FORMATO DE SOLICITUD DE COMPRA POR LOGÍSTICA

N° DE SOLICITUD
ÓRGANO DESCONCENTRADO: ___________________________RPA_________________________________________
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ____________________________HNGAI_______________________________________
ÁREA USUARIA: OFICINA DE INGENIERÍA HOSPITALARIA FECHA QUE SE REQUIERE:13/05/2022

DESCRIPCIÓN COMPLETA DEL REPUESTO SOLICITADO DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO DESTINO (*)
ÍTEM PLAZO
GARANTÍA CÓDIGO
CÓDIGO SAP DESCRIPCIÓN DEL REPUESTO ESPECIFICACIONES TÉCNICAS U.M. CANT ENTREGA SERVICIO DENOMINACIÓN DEL EQUIPO MARCA MODELO
(MESES) PATRIMONIAL
(DIAS)

Tarjeta electrónica PCB Assy. LCD-CPU. C2P.

1 150050180 (PCB ASSY. LCD-CPU. C2P) Nota: La tarjeta PCB MU21618 RI00 es UND 1 6 45 NEONATOLOGÍA INCUBADORA NEONATAL UCI DRÄGER ISOLETTE 8000 00958989
componente de la tarjeta mencionada.
PN:MU19904

(*) EQUIPO DESTINO, SE REFIERE AL EQUIPO DONDE SE INSTALARÁ EL REPUESTO SOLICITADO

RESPECTO AL BIEN
EL BIEN DEBE SER NUEVO Y SIN USO, ORIGINAL O COMPATIBLE. LAS EETT DEBEN SUSTENTARSE EN CATÁLOGOS, MANUALES E INFORMACIÓN TÉCNICA DEL FABRICANTE
GARANTÍA
ALCANCE: CONTRA DEFECTOS DE DISEÑO Y/O FABRICACIÓN, AVERÍAS O FALLAS DE FUNCIONAMIENTO, AJENOS AL USO NORMAL O HABITUAL DEL BIEN Y NO DETECTADO AL MOMENTO QUE SE OTORGÓ LA CONFORMIDAD.
CONDICIONES: LA GARANTÍA CUBRE EL REEMPLAZO DEL BIEN EN UN PLAZO MÁXIMO DE ___ DÍAS CALENDARIOS.
INICIO DEL PERÍODO DE GARANTÍA: A PARTIR DE LA FECHA DE LA ENTREGA DEL BIEN Y SU CONFORMIDAD.
PLAZO DE ENTREGA
EL PLAZO DE ENTREGA SE CONTABILIZA A PARTIR DEL DÍA SIGUIENTE DE SUSCRITO EL CONTRATO O RECEPCIONADO LA ORDEN DE COMPRA.

______________________________ __________________________ __________________________

SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO JEFE DE LA UNIDAD DE MANTENIMIENTO JEFE DE LA OFICINA DE INGENIERÍA
HOSPITALARIA
 FORMATO N° 05 - FORMATO DE EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE ESPECIFICACIONES TÉCNICAS

ÓRGANO DESCONCENTRADO: ______________________________________________________________________

TALLER DE MANTENIMIENTO: ______________________________________________________________________ FECHA:

REPUESTOS REQUERIDOS DATOS DEL EQUIPO DESTINO (*) REPUESTOS ENTREGADOS

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS CÓDIGO MODELO / PRECIO ¿CUMPLE

N° DENOMINACIÓN RELEVANTES U.M. CANT NOMBRE DEL EQUIPO PATRIMONIAL N° O/C N° DE ÍTEM DENOMINACIÓN SERIE UNITARIO PRECIO TOTAL EETT?
(SI/NO)

(*) EQUIPO DESTINO: EQUIPO DONDE SE INSTALARÁ EL REPUESTO SOLICITADO.

______________________________ ______________________________
SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO RESPONSABLE DEL ALMACÉN
 FORMATO N° 06 - FORMATO DE REPROGRAMACIÓN / ANULACIÓN DE ACTIVIDADES DE MANTENIMIENTO

ÓRGANO DESCONCENTRADO: RED PRESTACIONAL DE ALMENARA FECHA: 3/31/2023

TALLER DE MANTENIMIENTO: BIOMEDICO

DATOS DEL EQUIPO Y/O OTM PROGRAMADO DATOS DE LA REPROGRAMACIÓN

N° UNIDAD PRESTADORA SERVICIO ETIQUETA FECHA MOTIVO DE LA REPROGRAMACIÓN / FECHA
DENOMINACIÓN MARCA MODELO OTM
PATRIMONIAL PROGRAMADA ANULACIÓN (*) REPROGRAMADA
MEDICINA FÍSICA EQUIPO DE TRACCIÓN CERVICAL -
1 SAN ISIDRO LABRADOR ELECTROMEDICARIN MEGATRAC 101 00807615 071293-2023 3/1/2023 1 6/1/2023
Y REHA LUMBAR

(*) REGISTRAR EL NÚMERO QUE SUSTENTA LA REPROGRAMACIÓN O ANULACIÓN DE LA OTM, SEGÚN LA SIGUIENTE LEYENDA:
REPROGRAMACIÓN
1. FALTA DE REPUESTOS: DETALLAR LOS REPUESTOS REQUERIDOS Y ADJUNTAR COPIA DE LA OTM Y LOS DOCUMENTOS CON LOS QUE FUERON SOLICITADOS A LA OFICINA DE ADQUISICIONES DEL ÓRGANO DESCONCENTRADO
2. DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO: INDICAR LAS VECES QUE SE UTILIZA EL EQUIPO POR DÍA, POR HORA, NÚMERO DE USUARIOS POR TURNO, HORAS DE USO DEL EQUIPO POR DÍA.
3. USUARIO NO PERMITE REALIZAR EL MANTENIMIENTO: EL USUARIO DEBE INDICAR EN LA OTM EL MOTIVO POR EL CUAL NO PERMITE EJECUTAR EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO PROGRAMADO DEL EQUIPO.
ANULACIÓN
4. EQUIPO SINIESTRADO: ADJUNTAR COPIA DE LA DECLARACIÓN DEL SINIESTRO ELABORADO POR PARTE DEL USUARIO.
5. EQUIPO DE BAJA: ADJUNTAR COPIA DE LA RESOLUCIÓN DE BAJA O EVALUACIÓN TÉCNICA DEL EQUIPO QUE SUSTENTA LA BAJA DEL EQUIPO.

_______________________________
______________________________ JEFE DE LA OFICINA DE INGENIERÍA
SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO HOSPITALARIA