Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

Módulo 1.
Medicina estética.
Antiaging y Embellecimiento
Autor: Carlos Durán Vian

Índice
• Tema 1. Tipos de piel en paciente con edad avanzada .......................................................... 1
• Tema 2. Evaluación/valoración clínica estética del paciente ............................................. 14
• Tema 3. Medicina antienvejecimiento .. ..................................................................................... 29
• Tema 4. Procedimientos utilizados en la medicina antienvejecimiento ........................ 41
4.1. Procedimientos primera dimension. Salud cutánea y arrugas .. ................ 41
4.2. Procedimientos segunda dimensión. Volumen ............................................. 54
4.3. Procedimientos tercera dimension. Flacidez .. ................................................ 58
4.4. Procedimientos cuarta dimensión. Cirugía ..................................................... 62
4.5. Otros procedimientos. Corporal ........................................................................ 68
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Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 1. Tipos de piel en paciente
con edad avanzada
Autor: Carlos Durán Vian

1.1. Piel sana y tipos de piel • Estrato granuloso: formado por queratinocitos con:

- Gránulos de queratohialina, contienen la proteína loricrina y fi-

La piel es una barrera protectora y de comunicación que supone el ór- lagrina, precursora de queratina, ambas esenciales en la función
gano mas extenso del cuerpo. Una piel sana debe cumplir una serie de barrera.
características microscópicas, macroscópicas y funcionales.
- Queratinosomas o cuerpos de Odlan: lípidos fundamentales en la
Características microscópicas (histológicas) adhesión intercelular e hidratación.

La piel esta conformada epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular • Estrato espinoso: queratinocitos con tonofibrillas unidos desmoso-
subcutáneo). mas que dan resistencia a la presión y rozamiento sobre la epidermis,
y células de Langerhans. Las células de Langerhans desempeñan un
importante papel inmunitario (células presentadoras de antígeno).
Plexo arteriovenoso Dermis reticular
superficial Estrato córneo Célula de Langerhans (gránulos de Birbeck-OKT6)

Epidermis
Estrato granuloso

Estrato
Dermis espinoso

Capa basal

Subcutánea
Hemidesmosomas

Membrana basal
Lámina lúcida
Plexo (laminina,
Glándula Folículo arteriovenoso fibronectina,
Glándula profundo
Dermis papilar sebácea piloso ag. penfigoide)
sudorípara ecrina

Lámina densa
Figura 1. Estructura microscópica de la piel normal (colágeno IV, ag. KF-1, Melanocito Célula de Merkel
Sublámina basal
ag. LH7-2)
(fibrillas de anclaje-colágeno VII)

EPIDERMIS: Figura 2. Estructura de la unión dermoepidérmica

Tiene su origen embriológico en el ectodermo, y se compone de: • Estrato germinativo (basal): contiene tres tipos celulares.

• Estrato córneo: formado por:
- Queratinocito: es la célula mayoritaria de la epidermis. Produce
y contiene una proteína estructural dura denominada queratina,
rica en azufre. El queratinocito nace en el estrato basal epidérmi-
co y migra hacia la superficie produciendo queratina, perdiendo
su núcleo y aplanándose, lo que se conoce como proceso de que-
ratinización.
- Lípidos: ceramidas, ácidos grasos y colesterol. Hidratan y prote-
gen, actuando como el “cemento” entre los “ladrillos de una pa-
red”.
- Otros: urea, aminoácidos, acido láctico y azucares.
- Melanocitos: derivan de la cresta neural (origen neuroectodermi-
co). Fabrican pigmento de color castaño negro (melanina). La me-
lanogenesis tiene lugar en estos melanosomas (almacen de mela-
nina), gracias a la enzima tirosinasa, siendo el principal estímulo
la luz ultravioleta. Se distinguen dos clases de melanina: eumela-
nina (color negro-castaño) y feomelanonina (color amarillo-rojo).
La actividad de los melanocitos, el tamaño y distribución de los
melanosomas será diferente entre una persona de raza blanca y
una de raza negra, siendo este fenómeno el principal responsable
del color de la piel. El número de melanocitos activos disminuye
progresivamente con la edad.
- Células de Merkel: receptores táctiles (mecanoreceptores), y fun-
ciones neurosecretoras.

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- Células madre: son los queratinocitos basales. Siguen un ritmo
circadiano, predominando las mitosis por la noche. La epidermis
está en constante proceso de renovación (epidermopoyesis). Este
tiempo de epidermopoyesis varía de 30 a 70 días dependiendo
de las zonas anatómicas y edad del individuo. Cabe mencionar
algunos de los factores que estimulan la regeneración celular epi-
dérmica o que la inhiben:
› Estimuladores: factor de crecimiento epidérmico (EGF), fac-
tor de crecimiento de queratinocitos (KGF), prostaglandinas
(PGE2), poliaminas (putrescina, espermina) y andrógenos.
› Inhibitorios: factor trasformador de crecimiento beta (TGF
B), interferón alfa y gamma, factor de necrosis tumoral alfa,
glucocorticoides. Los glucocorticoides en exceso, pueden
producir, por su inhibición atrofia epidérmica (piel en “papel
de fumar”).
DERMIS
Se separa de la epidermis por la unión dermoepidermica y supone el
verdadero sustento de la piel. Su origen embriológico es el mesodermo.
Se divide en dermis papilar o superficial y dermis reticular o profunda.
El tejido conectivo de la dermis esta constituido principalmente por ma-
triz extracelular (fibras de colágeno, elásticas y sustancia fundamental
amorfa y células (fibroblastos, inmunitarias, anejos, vasos y nervios).
Matriz extracelular
• Fibras de colágeno: constituyen aproximadamente el 75% de la der-
mis, abundando a medida que profundizamos en la misma (dermis
reticular). Su porcentaje no es constante, pues cambia con la edad,
procedimientos o enfermedades (1). El colágeno se compone princi-
palmente de aminoácidos glicina (33%), prolina (12%) e hidroxipro-
lina (10%) y su función es mantener el tono cutáneo, sustento y fir-
meza. Hay varios tipos de colágeno, siendo mas abundante el tipo I.
• Fibras elásticas: constituyen aproximadamente el 5% de la dermis. El
componente principal es la elastina, proteína mas resistente que el
colágeno. Tiene la capacidad de volver a su estado inicial tras sufrir
un efecto mecánico o fuerzas deformantes.
• Sustancia fundamental amorfa: compuesta por glucosaminoglica-
nos (GAG) y proteoglicanos (PG). Aunque solo suponen un 0,2% del
“peso seco” de la matriz, absorben agua hasta mil veces su volumen
y tienen funciones de retención de agua y compresibilidad de la der-
mis. El glucosaminoglicano mas importante es el acido hialurónico,
incluido en muchos cosméticos y usado en procedimientos de meso-
terapia y relleno.
Células
• Fibroblastos: son las “células madre” de la dermis, pues producen el
colágeno, elastina y sustancia fundamental. Además de la síntesis de
matriz extracelular, también son responsables de su degradación. Es
la célula más importante en el envejecimiento cutáneo.
• Inmunitarias:
- Mastocitos: contienen en su interior heparina e histamina. Son
células mediadoras y efectoras finales de reacciones inmunológi-
cas tipo I (reacción rápida, anafiláctica).
2
- Histiocitos (lipófagos, melanófagos, gigantes, epitelioides):
son macrófagos especializados que permanecen en el tejido co-
nectivo donde se encuentran. Mediante el sistema mononuclear
fagocítico su función es eliminar sustancias, gérmenes y restos
celulares.
- Linfocitos: la mayoría son linfocitos T (CD4⁺ o CD8⁺) localizados en
la dermis predominando a nivel perivascular y perianexial.
• Anejos: juegan un papel esencial en la reparación de heridas.
- Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en toda la superficie
corporal, con mayor abundancia en palmas, plantas y axilas. Re-
gulan la humedad y temperatura. Están implicadas en algunas en-
fermedades como la hiperhidrosis o la sudamina.
- Glándulas sudoríparas apocrinas: desembocan en el infundíbulo,
por encima de la desembocadura de la glándula sebácea. Abun-
dan principalmente en la región anogenital, las axilas, las areolas y
el vestíbulo nasal, estando prácticamente ausentes en el resto del
tegumento cutáneo. Están implicadas en algunas enfermedades
de la piel como la hidradenitis supurativa.
- Glándulas sebáceas: desembocan en el infundíbulo del folículo
piloso. Distribuidas por toda la superficie corporal, excepto en las
palmas y en las plantas. En la cara y cuero cabelludo son grandes
y numerosas, en el tronco son pequeñas y menos abundantes,
incrementándose en la parte anterior del tórax y línea media de la
espalda. Su control es hormonal (principalmente andrógenos que
estimulan). El sebo contiene proteínas antimicrobianas, lubrica,
hidrata y protege la superficie de la piel. Las glándulas sebáceas
están implicadas en múltiples enfermedades cutáneas inflamato-
rias como el acné, la dermatitis seborreica, la rosácea o las hiper-
plasias sebáceas.
- Foliculos pilosos: se localizan en toda la superficie corporal, ex-
cepto en las palmas y en las plantas. El folículo esta compuesto
por queratinocitos muertos. Tiene tres fases metabólicas: aná-
geno (2-5 años), fase de crecimiento; catágeno (2-5 semanas),
fase de involución; y telógeno (2-5 meses), fase de caída. En
condiciones normales, el 90% de los folículos pilosos se encuen-
tra en la fase anágeno. Al desarrollo exagerado de pelo en un
individuo, no dependiente de alteraciones androgénicas (meji-
llas), se le denomina hipertricosis. El hirsutismo es un aumento
de pelo en mujeres por exceso androgénico en localizaciones
propias de varones.
- Uñas: nacen en la matriz ungueal y están compuestas por que-
ratinocitos, queratina y una matriz rica en proteínas azufradas
además de calcio, hierro y zinc, que conforman la lamina un-
gueal.
• Vasos sanguíneos y linfáticos: existen dos plexos vasculares y linfá-
ticos, el superficial (entre la dermis papilar y reticular) y el profundo
(localizado a nivel subdérmico).
• Nervios: al igual que los vasos sanguíneos, ascienden y descienden
desde la hipodermis. Existen principalmente dos tipos de fibras ner-
viosas, las sensitivas (aferentes; dolor, presión, temperatura o vibra-
ción) y las autonómicas (eferentes; respuesta vasomotora, piloerec-
ción o sudor).
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HIPODERMIS proliferación y diferenciación de queratinocitos y es necesaria para

la absorción de calcio y fósforo, contribuyendo a la buena salud ósea
La hipodermis esta compuesta por adipocitos agrupados en lobulillos y y dental. El tiempo de exposición solar para la síntesis de vitamina D
separados por septos. Protege frente a traumatismos o bajas tempera- será variable de un individuo a otro. Recientemente se ha estudiado
turas y sirve como almacén de energía. Además de adipocitos, contiene la prevalencia de niveles bajos vitamina D es mayor en enfermeda-
fibroblastos, macrófagos y los trayectos de raíces de vasos sanguíneos, des inflamatorias crónicas y algunos tumores como el melanoma. La
linfáticos y nervios. suplementación de vitamina D ha demostrado en algunos casos me-
jorar dichas enfermedades, pudiendo considerarse una opción tera-
Características Macroscópicas péutica complementaria (3).
• Defensa inmunológica: es un órgano inmunocompetente, siendo la
Se aprecian a simple vista. Las mas importantes son:: respuesta inmune predominante de tipo IV (medida por linfocitos
T activados). La piel posee su propio tejido linfoide asociado (Skin
• Color: visible por el reflejo y absorción de la luz sobre la piel. Los Associated Lymphoid Tissue, SALT) con linfocitos epidermotropos y
factores que intervienen en la coloración son: células de Langerhans. También posee péptidos antimicrobianos (ca-
telicidinas, defensinas alfa y beta) que aumentan su densidad alrede-
- Pigmento: negro (melanina), amarillo naranja (carotenos), rojo dor de los folículos pilosebáceos.
(oxihemoglobina), azul (hemoglobina reducida). • Percepción sensorial: receptores para el tacto, presión, vibración,
temperatura, dolor y picor.
- Factor vascular: vasodilatación, vasoconstricción. • Identificación: nos permite el reconocimiento físico y comunicación
interpersonal y con el resto de seres vivos.
• Humedad: determinada por las glándulas sudoríparas ecrinas. La hu- • Estética: una piel sana y estética facilita la vida social y de relación del
medad ambiental también puede afectar a la piel, siendo la ideal en individuo con respecto a su entorno.
torno a un 30% y 60%. Cuanto mas baja se la humedad ambiental
mas se favorece la deshidratación cutaneomucosa (2).
• Temperatura: también depende de las glándulas sudoríparas ecrinas 1.2. Piel sana
y del flujo sanguíneo. La temperatura ambiental, también influye en
la piel, siendo mas frecuente la deshidratación cutaneomucosa cuan-
to menor sea esta (2). La salud cutánea, es el estado en el que la piel ejerce normalmente to-
• Turgencia: es la tensión, firmeza, rigidez. En exceso puede apuntar a das sus funciones al tiempo que presenta un aspecto deseable. Pode-
una enfermedad como la esclerosis cutánea, presencia de edemas, in- mos clasificar los tipos de piel sana en cosmética en función de su conte-
flamaciones o paniculitis. Por el contrario, la flacidez puede ser un sig- nido en agua y lípidos, su sensibilidad, su respuesta a la luz, su grado de
no de vejez, linfomas, trastornos del tejido conectivo o granulomatosis. envejecimiento y su género.
• Textura: es la forma en la que están entrelazadas las fibras de un te-
jido dándole una cualidad. Una piel sana debe ser suave y uniforme. Por su contenido en agua, lípidos y factor hidratante
• Brillo: luz que refleja la piel. Depende de la secreción sebácea, ecrina natural
y del estado cutáneo.
• Poro: se refiere al orificio de salida de las glándulas sebáceas y, en La piel puede ser tendente a grasa, seca o mixta.
menor medida, sudoríparas.
• Lesiones cutáneas: pueden ser inflamatorias (acné,
Característica Piel Grasa Piel Seca Piel Mixta
rosácea o eccemas) o tumorales (léntigos, querato-
sis seborreicas o nevus.) Poro Poro dilatado Poro inaparente Combina los dos
• Grosor: el grosor de la piel es variable y oscila entre anteriores
los 0.5 mm en los párpados y 4 mm en los talones.
En la mayor parte del cuerpo el espesor de la piel Brillo Brillante No brilla Piel grasa: zona media
está comprendido entre 1 y 2,5 mm. o central
Tacto Tacto untuoso Tacto seco Piel seca: zonas
Características funcionales Imperfecciones Imperfecciones No imperfecciones o
laterales
escamas
• Función barrera/protección: impide la entrada de
microrganismos patógenos, agentes físicos (radia- Síntomas Síntomas: no Síntomas: no o
ción ultravioleta, frio, calor) o químicos. Por otro o sensación de sensación de tirantez
lado impide la salida de líquidos (agua y electroli- suciedad
tos), proteínas y células, imprescindibles para un
buen funcionamiento del organismo.
• Aislamiento: frente al frio y al calor.
• Termorregulación: por medio de glándulas ecrinas y Imagen
vasos sanguíneos (vasodilatación y vasoconstricción).
• Interviene en el metabolismo de la vitamina D:
siendo el principal órgano de síntesis por acción de
la radiación ultravioleta. La vitamina D actúa en la Tabla 1. Esquemas de tipos de piel

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Por su sensibilidad CLASIFICACION DE FOTOENVEJECIMIENTO.

ESCALA DE GLOGAU®
La piel sensible es aquella TIPO I SIN ARRUGAS
responde de forma anóma-
la y exagerada a estímulos Fotoenvejecimiento prematuro
• Piel de color uniforme o con ligeros
ambientales que no debe-
cambios en la pigmentación
rían producir dicha sensibi-
• Ausencia de queratosis
lidad. Se asocia a algunos Arrugas
trastornos cutáneos como • Ausencia de arrugas, incluso en los cantos
la rosácea eritematotelan- de los ojos y las comisuras de la boca
giectásica. La incidencia de Edad del paciente (años): entre 20 y 40
piel sensible es creciente Maquillaje mínimo o nulo
Figura 3. Piel sensible
debido a la gran cantidad TIPO II ARRUGAS CON EL MOVIMIENTO
de conservantes y otros alérgenos e irritantes que se utilizan en los cos-
Fotoenvejecimiento prematuro o moderado
méticos, geles o champús. • Lentigos solares prematuros visibles-
Queratosis palpable pero no visible
El “objetivo ideal” a lograr en la dermatología cosmética seria una piel Arrugas
normal y sana, que se define por ser un piel sin afecciones, hidratada, • Cuando la cara esta en reposo, el paciente se parece
a los de tipo I. Cuando la cara se anima a causa de la
tolerante, de superficie lisa y suave, humedecida, homogénea en color expresión, aparecen líneas paralelas: primero en las
y sin alteración de su textura, con poro inaparente y tacto seco o leve- comisuras bucales, después paralelas a los pliegues
mente graso. melolabiales, más adelante en los cantos de los ojos
y, finalmente, sobre los pómulos
Edad del paciente (años):
Por su respuesta a la luz de cerca de los 40 a los 50
Normalmente utiliza alguna base
El sistema de clasificación de fototipos cutáneos de Fitzpatrick se basa
TIPO III ARRUGAS EN REPOSO
en la respuesta de la piel a la luz ultravioleta y puede ser del I (siempre se
quema, nunca se broncea) al VI (nunca se quema, siempre se broncea). Fotoenvejecimiento avanzado
• Discromía evidente, telangiectasias
CLASIFICACIÓN DE FOTOTIPOS: • Queratosis visibles
MODIFICADO DE ESCALA DE FITZPATRICK ® Arrugas
• Presentes incluso cuando no mueve los
Tipo de piel Bronceado Quemadura Color pelo Color ojos
músculos faciales
I Nunca Siempre Pelirrojo Azul Edad del paciente (años): 50 o más
Utiliza una base espesa
II A veces Frecuente Rubio Azul/verde
Gris/ TIPO IV SOLO ARRUGAS
III Siempre Raramente Castaño
marrón Fotoenvejecimiento muy marcado
Marrón/ • Piel de color amarillo-grisáceo
IV Siempre Muy pocas Negro • Neoplasias malignas cutáneas previas
negro
Arrugas
V-VI Siempre Nunca Negro Negro • Arrugas generalizadas, sin piel normal
• En la piel perioral puede ser muy
visible una sustitución completa de la
piel normal por arrugas, romboides y
geométricas
Edad del paciente (años): entre 60 y 80
No puede usar maquillaje: «pegotes y
grietas»
Tabla 2. Piel sana por su respuesta a la luz Figura 4. Escala de Glogau

Por su grado de envejecimiento:
Escala de Fotoenvejecimiento (Glogau)
La mayor parte del envejecimiento extrínseco es derivado por la exposi-
ción solar. Teniendo en cuenta esto, Glogau definió una escala de enve-
jecimiento utilizada mundialmente como referencia. Resume la evolu-
ción de los cambios que ocurren con el fotoenvejecimiento. Los sujetos
con gran exposición solar pueden puntuar mas que aquellos que se han
protegido bien del sol independientemente de la edad.
Por el género
Existen diferencias anatómicas (el espesor dermoepidermico y la can-
tidad de colágeno es mayor en el hombre; el espesor de la hipodermis
es mayor en la mujer (4)). Diferencias bioquímicas (diferentes tipos de
ceramidas, actividad de lipoproteinlipasa mayor en mujer. La piel de los
varones experimenta menos pérdida acuosa transepidérmica y tiene un
pH más bajo). Diferencias mecánicas (menos arrugas en mujer de edad
fértil. En la ancianidad se igualan. Mayor plasticidad en la mujer (5)). Y di-
ferencias funcionales (mayor sudoración en hombres; mayor secreción
sebácea en hombres de 20 a 70 años (6)).

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Los estudios publicados apuntan a que estas diferencias de género van
siendo menores a partir de los 70 años. En ambos
sexos, el grado de hidratación disminuye y el pH aumenta con la edad, pero
no lo hacen en la misma medida en los varones que en las mujeres. También
se observa en las mujeres una disminución del contenido de grasa como
consecuencia de la edad, pero esa disminución es menor en los varones (7).
1.3. Piel enferma
Una piel enferma es aquella en la que, de forma aguda o crónica existe
una alteración en el funcionamiento normal de la misma. La patología
cutánea puede dividirse en inflamatoria o tumoral.
Figura 5. Dermatosis y tumores que afectan al área facial
Patología inflamatoria
Acné
Se trata de una de las consultas mas frecuentes de piel, principalmente
en la adolescencia y en adultos jóvenes.
Su etiología es multifactorial y en ella participa el taponamiento del in-
fundíbulo folicular (uso de cosméticos grasos); la alteración cuantitativa
androgenodependiente de la producción de sebo (adolescencia, anti-
conceptivo androgénico, síndrome de ovario poliquistico); la sobrein-
fección por el Cutibacterium acnés (bacilo grampositivo microaerófilo
e inmóvil, que coloniza y participa en la patogenia del acné): y otros
factores como la dieta con alto contenido glucídico.
El acné se centra en áreas sebáceas, como cara, espalda, hombros y re-
gión centrotorácica. La lesión inicial es el comedón, que puede ser cerrado
(blanquecino) o abierto (oscuro), y evoluciona a lesiones inflamatorias:
pápulas, pústulas, nódulos y quistes, en orden creciente de gravedad.
Puede acabar dejando cicatrices con gran repercusión estética.
El tratamiento depende de la gravedad clinica:
• Acnés leves (acné comedoniano y papuloso). Tratamiento tópico; se
pueden usar combinaciones:
- Peróxido de benzoilo. A diferentes concentraciones es querato-
lítico, comedolítico y bacteriostático. Puede provocar irritación y
desteñir la ropa. Existe sólo en formulación tópica, no oral.
- Retinoides tópicos. Tretinoína (ácido 13-trans-retinoico), trifaro-
teno, adapaleno y tazaroteno, empleados como comedolíticos y
exfoliantes.
- Ácido azelaico. Es comedolítico y reduce la población bacteriana.
- Antibióticos. Clindamicina al 1% o eritromicina al 2%. No se deben
usar en monoterapia por aumento de resistencias bacterianas.
• Acnés moderados-severos (acné papulopustuloso y noduloquísti-
co). Se emplea habitualmente tratamiento oral:
- Antibióticos. Las tetraciclinas (doxicilina y minociclina) son los más
utilizados. Son bacteriostáticos frente a P. acnes y antiinflamatorios.
Los macrólidos (eritromicina y azitromicina) son una alternativa en
el acné infantil, donde las tetraciclinas estarían contraindicadas.
- Antiandrógenos. Como drospirenona, dienogest o acetato de ci-
proterona, en combinación con estrógenos. Es útil para tratar for-
mas moderadas-graves en mujeres, sobre todo si asocian signos
de hiperandrogenismo.
- Isotretinoína (13-cis-retinoico). Es un derivado de la vitamina A.
Produce atrofia en la glándula sebácea y regula la queratinización.
Al inicio del tratamiento puede desencadenar brotes más graves,
por lo que se debe empezar a dosis bajas en acnés graves. Efec-
tos secundarios. El más frecuente es la xerosis cutaneomucosa. Es
teratógeno; se debe evitar el embarazo durante el tratamiento y
hasta 1 mes posterior a la finalización del mismo. Se deben mo-
nitorizar previamente y durante el tratamiento los triglicéridos,
el colesterol, las transaminasas y las enzimas musculares, puesto
que puede elevar sus niveles. Además, puede inducir fotosensi-
bilidad.
Rosácea
La rosácea es una en-
fermedad crónica, de
patogenia multifacto-
rial, caracterizada por
eritema y lesiones ac-
neiformes en mejillas y
nariz que típicamente
se acentúan con cam-
bios de temperatura y
afectan mas a mujeres Figura 6. Rosácea.
de 30-50 años.
Aunque su etiología es deconocida, están implicados factores como la
labilidad vasomotora, la infección por Demodex folliculorum, la predis-
posición genética y la fotoexposición.
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A diferencia del acné, las lesiones son más monomorfas y no cuenta con El tratamiento se rea-
comedones. Existen cuatro formas clínicas de rosácea en función de su liza con antifúngicos
gravedad: (imidazólicos o piroc-
tonaolamina) y/o con
• Rosácea eritemato telangiectásica. Comienza por episodios de flus- corticoides suaves tó-
hing faciales ante diversos estímulos (café, alcohol, comidas picantes, picos. En el cuero cabe-
sol, ambientes calurosos, etc.), que va provocando la aparición de lludo suele asociarse a
eritema persistente (cuperosis). un queratolítico (como Figura 7. Dermatitis seborreica
• Rosácea papulopustulosa. Telangiectasias y papulopústulas sin co- el ácido salicílico). Un
medones. tratamiento que ha demostrado su eficacia es el uso de inhibidores de
• Rosácea ocular. Presente hasta en el 50% de pacientes con otras formas calcineurina tópicos (pimecrolimús, tacrolimús).
de rosácea. Aparece en forma de blefaritis, conjuntivitis, lagrimeo...
• Rosácea fimatosa. Hiperplasia de tejidos blandos. Puede aparecer como Dermatitis atópica
evolución de otras formas de rosácea o de forma aislada. La más fre-
cuente es la rinofima (nasal). Esta forma es más frecuente en varones. Es un trastorno inflamatorio de la piel, de curso crónico y recidivante,
que afecta a un 12-15% de la población infantil y a un 5% aproximada-
De cara al tratamiento, hay que evitar estímulos vasodilatadores y la fo- mente de la población adulta. Inicialmente se manifiesta por piel seca y
toexposición. Para la forma eritemato telangiectásica se puede emplear prurito. Los brotes se presentan con eccemas.
la brimonidina tópica como vasoconstrictor o la luz pulsada. En casos
papulopustulosos leves, se emplea metronidazol tópico, ácido azelaico Es un trastorno hereditario
o ivermectina tópica. Las formas más graves requieren tratamiento oral poligénico y multifactorial
con tetraciclinas o isotretinoína oral. La hiperplasia fimatosa requiere que suele observarse en el
tratamiento quirúrgico o con láser ablativo (CO₂). contexto personal y/o fami-
liar de una “diátesis atópica”
Demodicidosis (asma, rinitis, conjuntivitis,
dermatitis atópica) y una
La demodicidosis es una inflamación cutánea debida a una prolifera- tendencia a presentar una
ción masiva de demodex folliculorum o demodex brevis. Se caracteriza respuesta inflamatoria exa-
por ser una dermatosis facial constituida por eritema difuso, pápulas o gerada ante los estímulos. Figura 8. Dermatitis atópica del
pústulas puntiformes que en ocasiones se acompaña de descamación Se consideran factores im- adulto, con xerosis, placa de eccema
fina (escamas foliculares). El paciente suele referir sensación de “piel en portantes en el desarrollo y queilitis
papel de lija”, prurito leve y sensación de quemadura. A diferencia de la del eccema la alteración de
rosácea, no se modifica generalmente con los cambios de temperatura. la permeabilidad cutánea y el poseer unas características especiales de
Es mas frecuente en entrecejo, pómulos o región temporal (zonas de la respuesta inmunitaria. Existen numerosos factores desencadenantes
aplicación de cosmeticos, tacrolimus o pimecrolimus y corticoides). o que mantienen los brotes de eccemas: los aeroalérgenos (ácaros del
polvo: D. pteronyssimus); los antígenos bacterianos (S. aureus); los ali-
En el diagnostico podemos apoyarnos del dermatoscopio (dilataciones mentos (ovoalbúmina); y el estrés psicológico entre ellos.
amarillentas y colas del demodex) o del raspado de escamas y tinción
con tinta azul Parker + solución de KOH o solución de Lamkins (visualiza- Se manifiesta con xerosis (piel seca), eccemas recidivantes en localiza-
ción de 5 o mas ácaros por cm²). ciones determinadas (pliegues, zonas de flexuras) y prurito. Las primeras
manifestaciones suelen ser en la infancia, aunque pueden aparecer en
El tratamiento se realiza con metronidazol tópico o ivermectina tópica, cualquier momento de la vida. Generalmente la sintomatología mejora
minociclina, ivermectina oral o azitromicina con la edad. Pueden distinguirse tres fases:

Dermatitis seborreica • Lactante. Alrededor de los 3 meses. Predominan el eritema y las

La dermatitis seborreica consiste en pápulas o placas eritematodesca-
mativas situadas en áreas sebáceas, como cuero cabelludo, región cen-
trofacial, axilas, ingles y línea media del tronco.
La etiología es desconocida, aunque se ha implicado una respuesta in-
munitaria anormal al hongo patógeno Pityrosporum ovale. Es más fre-
cuente e intensa cuando se asocia a procesos neurológicos (Parkinson,
AVC), alcoholismo e inmunodeficiencias (SIDA). Un detonante habitual
es el estrés.
pápulas en el cuero cabelludo y en la cara (respetando el triángulo
nasogeniano).
• Infantil. Son lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y
poplítea.
• Adulto. Son lesiones secas, subagudas-crónicas en cara, cuello, flexu-
ras y dorso de manos.
El prurito es un síntoma casi constante de la dermatitis atópica. Los pa-
cientes con dermatitis atópica son más susceptibles al efecto de los irri-
tantes cutáneos.

Suele manifestarse como pápulas o placas eritematodescamativas un- El tratamiento es variado y en general poco satisfactorio. Deben cum-
tuosas en el cuero cabelludo (costra láctea en el caso de los neonatos), plirse unas medidas generales (hidratación cutánea diaria, duchas cor-
en la zona central de la cara, en la región esternal, en las axilas y/o en tas con agua templada, ropa de algodón, gel de ducha con ph neutro,
las ingles. jabones sin detergente, etc). Los corticoides tópicos para los brotes son

6
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
el tratamiento de elección. De mantenimiento se usan los inmunomodu-
ladores tópicos (pimecrolimus, tacrolimus). Para casos mas avanzados
se utilizan ciclos de corticoides orales (pauta descendente), ciclosporina
oral, metotrexato o fototerapia, etc. Un nuevo fármaco biológico dis-
ponible para la atopia del adulto es el dupilumab (anticuerpo anti Il-4
e Il-13).
Patología tumoral
La valoración exacta, en general, de la patología tumoral, debe realizar-
se por un experto en materia (esencialmente un médico dermatólogo),
antes de proponerse un abordaje estético del mismo. El tratamiento de
estos tumores es en general variable, siendo la extirpación quirúrgica de
primera elección para los malignos y la cirugía, crioterapia, elctrobisturí
o el laser de forma opcional, para los tumores benignos.
Tumores benignos
A) Tumores benignos pigmentados
La patología tumoral pigmentada benigna es uno de los motivos mas
frecuentes de consulta medica y estética. Para su evaluación, podemos
usar una herramienta llamada dermatoscopio. Se trata de una técnica
no invasiva, en la que mediante una lupa y una luz polarizada, podemos
observar estructuras y patrones no identificables a simple vista.
Nevus melanocítico
Se trata de proliferaciones melanocíticas que pueden ser adquiridas o
congénitas, pudiendo aparecer en el área facial, cuero cabelludo o en
cualquier parte del cuerpo. Los nevus adquiridos, suelen desarrollarse
“en picos de edad” siendo mas frecuentes en la primera, segunda y cuar-
ta década de la vida. Pasados los 50 años, algunos pierden el pigmento
o desaparecen. Desde el punto de vista histológico, los nevus pueden
encontrarse en la unión dermoepidérmica (nevus juntural), penetrando
en la dermis (nevus compuesto) o con componente predominantemen-
te dérmico (nevus intradérmico). La aparición de nevus melanocíticos y
crecimiento con la exposición solar es un tema controvertido.
La dermatoscopia de una lesión melanocítica, puede mostrar distintos
patrones, siendo los mas frecuentes el patrón retículo pigmentado (típi-
co de nevus planos, adquiridos o junturales) y el patrón globular (típico
de nevus sobre elevados, congénitos o intradermicos). En la piel facial, la
dermatoscopia de lesiones melanocíticas es a menudo compleja y debe
interpretarse teniendo en cuenta que, los procesos interpapilares sue-
len estar ausentes o aplanados por la localización y el daño actínico, y a
la presencia de salidas foliculares prominentes y estructuras anexiales,
dando un aspecto de seudo-retículo pigmentado. Ante cualquier duda
en el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones, debe consultarse a un
especialista dermatólogo en lesiones pigmentadas.
Queratosis seborreica
La queratosis seborreica es el tumor benigno más frecuente del ser hu-
mano, puesto que forma parte del proceso de envejecimiento cutáneo.
Prácticamente el 100% de la población acaba desarrollando este tumor
con el paso de los años. Existe una influencia genética importante, y
la exposición solar, no ha demostrado claramente una influencia en su
desarrollo y/o crecimiento.
Desde el punto de vista histológico son acúmulos de células basales que
puede acompañarse de un aumento del numero de melanocitos. Por su
carácter benigno, no requieren tratamiento médico, ya que no degene-
ran en lesiones malignas. Clínicamente se caracteriza por ser pápulas
hiperqueratósicas, de superficie característicamente untuosa, rugosa
o aterciopelada al tacto, con crestas, fisuras y tapones córneos en su
superficie, que pueden observarse a simple vista o a mayor detalle con
la dermatoscopia. Habitualmente se pigmentan, mostrando una colora-
ción marrón o negruzca. Se localizan en la cabeza y el tronco, y pueden
ser numerosas. En ocasiones, principalmente a nivel facial, pueden ser
planas pudiendo confundirse con los léntigos. Su diferenciación es im-
portante, puesto que no responden a los tratamientos de igual manera.
Léntigos
Muy frecuente en cara, dorso de manos y en general, zonas de fotoexpo-
sición solar crónica. Desde el punto de vista histopatológico, los léntigos
son alteraciones exclusivamente de la epidermis con proliferaciones de
melanocitos (lentigo simple) o presencia de melanocitos hiperfuncio-
nantes con aumento de melananina (léntigo solar o senil). Clínicamen-
te se manifiestan como máculas pigmentadas que presentan un patrón
en pseudo-retículo. Antes de tratar un léntigo, es esencial reconocer su
aparente benignidad, diferenciándolo de proliferaciones melanocíticas
malignas como melanoma tipo lentigo maligno, pues requieren un abor-
daje completamente diferente. Ante la duda, siempre debe consultarse
a un especialista y realizar biopsia cutánea.
La dermatoscopia del léntigo solar muestra áreas de borde apolillado,
pigmentación homogénea y estructuras en huella digital. La dermatos-
copia del lentigo maligno muestra estructuras romboidales, áreas homo-
géneas, asimetría en el pigmento perifoliculares, puntos gris-pimienta.
Epidermis Dermis
• Eféides
• Manchas de "café
Aumenta
con leche" Melasma/cloasma
melanina
• Nevus de Becker
• Melasma/cloasma
Melanocitosis dérmicas:
• Mancha mongólica
Aumentan • Nevus de Otra (cabez
Lentigos
melanocitos "Ota")
• Nevus de Ito (hombr "Ito")
• Nevus azul
Tabla 3. Tumores melánicos benignos
Melasma
Es una hiperpigmentación facial frecuente que suele presentarse como
manchas marronáceas irregulares centrofaciales en mujeres jóvenes de
origen hispano y fototipos medios-altos. Existen diferentes patrones,
siendo el mas habitual el patrón centrofacial (mejillas, frente, labio su-
perior y mentón). Se debe a un aumento de melanina que puede loca-
lizarse preferentemente a nivel epidérmico (piel superficial) o dérmico
(piel profunda). La mayoría de los melasmas son mixtos pero la localiza-
ción predominante de esta melanina en la piel tiene importancia en su
evolución y su tratamiento. Muchas son las causas que pueden generar
este aumento de melanina como el embarazo (entonces lo llamamos
cloasma), los anticonceptivos orales, algunos cosméticos, enfermedades
7
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
endocrinas, alteraciones genéticas, irritaciones físicas como depilación
con cera caliente, etc. La luz también juega un papel importante, mejo-
rando clínicamente en invierno y empeorando en verano.
El diagnóstico es clínico, no precisa de biopsia cutánea, pueden resal-
tarse con luz ultravioleta de Wood, lo cual ayuda a clasificar el tipo de
melasma (se hace mas evidente con la luz cuanto mas epidérmico sea).
El tratamiento del melasma se realiza generalmente con cosméticos des-
pigmentantes. Siendo menos habitual (pero no raro) el uso de procedi-
mientos como luz pulsada o láser.
Efélides
Multiples y pequeñas máculas de color marron en zonas fotoexpuestas.
Aparecen por aumento de melanina en la epidermis. Influyen factores
genéticos y la exposición solar. Son tratables con luz pulsada pero reci-
divan con facilidad.
Melanosis (nevo) de Becker
Aumento de melanina (melanosis) en la epidermis que suele aparecer
en la pubertad en forma de placa irregular e unilateral, de varios centí-
metros de tamaño. A medida que evoluciona puede aparecer pelo y ser
palpable. El excepcional riesgo de malignización no justifica su segui-
miento estrecho. El tratamiento con láser es complicado.
Nevus de Ota y de Ito
Proliferación profunda de melanocitos que suele localizarse en cabeza
y conjuntiva (nevus de Ota) o en el hombro (nevus de Ito). El primero
requiere vigilancia por su riesgo de malignización (control oftalmológico
de la conjuntiva). El tratamiento con láser es complejo, siendo los de
picosegundos los que han demostrado hasta la fecha mas efectividad.
B) Tumores benignos no pigmentados
Dermatofibroma
Nódulo indurado engastado en dermis que resulta “impellizcable” y se
deprime al tratar de apretarlo (signo del hoyuelo). Muy frecuente en
extremidades de mujeres jóvenes y a menudo precedido por un pelo
enquistado, una picadura o un traumatismo.
Fibromas o acrocordones
Se trata de tumoraciones generalmente pediculadas, de superficie lisa o
rugosa, color piel o ligeramente pigmentados. Histológicamente corres-
ponde a un engrosamiento del estrato espinoso (acantosis) con presen-
cia de fibras de colágeno poco densas y vasos dilatados. Son frecuentes
en párpados y zonas de roce/pliegues (cuello, axilas, ingles), aunque
pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo.
Xantelasmas
Se deben al acúmulo de lípidos que suelen presentarse como pápulas
y placas amarillentas aterciopeladas localizadas en la parte interna del
párpado superior y a veces del inferior. Son muy frecuentes pero poco
específicos. En un porcentaje alto de casos se encuentra alteración lipí-
dica (hiperlipoproteinemias).
8
Quistes de millium
Son acúmulos de queratina (queratinocitos muertos y queratina) que
se presentan como “puntitos blancos y duros” habitualmente en la cara
(periocular, pómulo). A veces se asocian al acné o pueden aparecer des-
pués de quemaduras solares, por fotoexposición crónica o en fumado-
res habituales.
Quistes epidérmicos (epidermoide, infundibular, de inclusión)
Son acúmulos subcutáneos de queratina encapsulados, de consistencia
elástica y tamaño entre 0,5 y 5 cm, que suelen tener un poro central u
ostium. Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y deben diferen-
ciarse de los lipomas subcutáneos (consistencia mas blanda, limites peor
definidos). La ecografía es una herramienta de utilidad para valorar el ta-
maño y profundidad del mismo previo su planteamiento terapéutico.
Siringomas
Pápulas color carne/marron que aparecen típicamente alrededor de los
ojos de forma adquirida. Histologicamente corresponden con prolife-
raciones de glándulas sudoríparas. El tratamiento puede realizarse con
cauterización (electrocoagulación o láser).
Hiperplasias sebáceas
La hiperplasia sebácea se manifiesta como pequeñas elevaciones de co-
lor blanquecino-amarillento/piel y que a menudo están umbilicadas en
su centro. Característicamente en la dermatoscopia presentan un cen-
tro hundido y unos vasos en corona que lo diferencian del carcinoma
basocelular. La causa de la hiperplasia sebácea es desconocida aunque
es más frecuente en personas con piel grasienta, también parece haber
una predisposición familiar a padecer esta afección.
Anomalías vasculares
Aparecen desde el nacimiento o en los primeros meses de vida, si bien
pueden no ser clínicamente visibles hasta muchos años después. Se
pueden distinguir varios tipos, según el tamaño de los vasos afectados,
la morfología y la profundidad que alcancen. Se clasifican en dos gran-
des grupos:
• Tumores vasculares (hemangiomas): hacen referencia a verdaderas
neoplasias con proliferación celular endotelial. El paradigma es el he-
mangioma infantil. Globalmente, es el tumor benigno más frecuente
de la infancia, presentando mayor incidencia en niños prematuros y
recién nacidos de bajo peso. Normalmente no son visibles al naci-
miento, apareciendo en las primeras 4-6 semanas de vida. Presenta
una fase de crecimiento rápido en los primeros 3-6 meses, seguido
de un crecimiento más lento o estabilización hasta el año de vida y
posteriormente involuciona de forma progresiva. Se dividen en su-
perficiales o profundos. El tratamiento de los hemangiomas no inclu-
ye la cirugía, sino fármacos betabloqueantes que pueden aplicarse
en la fase proliferativa de los mismos de forma tópica (timolol) o sis-
témica (propranolol en jarabe).
• Malformaciones vasculares: surgen como alteraciones en la vascu-
logénesis, sin presentar un recambio celular aumentado como en
el endotelio de los verdaderos tumores vasculares. Están siempre
presentes al nacimiento, si bien pueden pasar desapercibidas inicial-
mente. Hay varios tipos de malformaciones vasculares, pero el para-
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
digma son las malformaciones capilares tipo nevus simplex o mancha
salmón de la línea media (puede presentarse hasta en un 50% de los
neonatos) y el nevus flammeus o mancha de vino de oporto (menos
frecuente, puede asociarse al síndrome neurocutáneo de Struge We-
ber). Otro tipo de malformaciones vasculares son las venosas, linfáti-
cas y arteriovenosas. Estas ultimas, a diferencia de las anteriores, no
pueden ni deben tratarse con láser vascular.
• Otras anomalías vasculares:
- Angiomas capilares adquiridos, puntos rubi o hemangiomas en
cereza: son neoplasias cutáneas bastante comunes que varían en
tamaño. Se pueden presentar casi en cualquier parte del cuerpo,
pero generalmente aparecen en el tronco. Estos hemangiomas
son más comunes después de los 30 años. Su causa se desconoce,
pero tienden a ser hereditarios (genéticos).
- Telangiectasias o arañas vasculares: son malformaciones adquirir-
das de vasos sanguíneos pequeños y dilatados que pueden apa-
recer durante la etapa adulta, en contexto de rosácea, fotoexpo-
sición crónica, causas genéticas (nevus araneus), embarazo, venas
varicosas (varículas), alcoholismo crónico, etc.
Tumores malignos
Queratosis actínicas
No son verdaderos tumores malignos sino lesiones premalignas confor-
madas por alteraciones displasicas de queratinocitos en la hilera basal
de la epidermis con paraqueratosis. Se presentan como pápulas quera-
tósicas rasposas al tacto de color blanco-amarillento y son muy frecuen-
tes en la población general (incidencia cercana al 100% de la población
de áreas soleadas). Se relaciona con el daño solar crónico, apareciendo
típicamente en áreas fotoexpuestas (cuero cabelludo, orejas). Su riesgo
de malignización (aproximadamente 5% a lo largo de 10 años), hace ne-
cesario un tratamiento médico. La semimucosa del labio inferior es muy
vulnerable al daño por el sol y el tabaco, desarrollando lesiones equi-
valentes a las queratosis actínicas que se denominan queilitis actínica,
también precursora de carcinomas epidermoides.
Carcinoma basocelular
El carcinoma basocelular es el tumor maligno más frecuente en la espe-
cie humana y, en occidente, su incidencia casi quintuplica la del cáncer
de pulmón. Constituye aproximadamente el 60% de todos los cánceres
de piel y supone entre el 60-75% de los carcinomas. La exposición solar
crónica es su principal factor etiológico; por esta razón, la mayor parte
de ellos aparecen en la cara y a partir de los 40 años. No obstante, cada
vez es mayor la importancia que se le da al componente genético. Un
factor de riesgo añadido es tener un fototipo I o II (piel que tiende a
quemarse más que a broncearse, con pelo y ojos claros).
Histológicamente, deriva de las células pluripotenciales de la capa basal
de la epidermis, que proliferan y se disponen en forma de nidos y cordo-
nes celulares en empalizada.
Clínicamente consiste en una pápula rosada de brillo perlado de cre-
cimiento progresivo, que tiende a ulcerarse y sangrar Suele presentar
telangiectasias y/o glóbulos pigmentados azulados en su interior. Apa-
rece, por orden de frecuencia, en las siguientes partes: cabeza, cuello,
extremidades superiores y tronco. Destruye por contigüidad los tejidos y
son excepcionales las metástasis a distancia. Suele localizarse sobre piel
sana y no aparece en mucosas.
El tratamiento de elección es la cirugía. Se emplea la cirugía de Mohs en
zonas donde hay que conservar tejido sano circundante (punta nasal,
pabellones auriculares) y en aquellos subtipos de bordes clínicamente
mal definidos como el esclerodermiforme. En pacientes muy ancianos
que no puedan ser sometidos a intervención quirúrgica, la radioterapia
es una opción curativa con muy buenos resultados. Como alternativas
terapéuticas para formas superficiales se utilizan crioterapia, electro-
coagulación, imiquimod o terapia fotodinámica.
Carcinoma epidermoide
Es el segundo tumor cutáneo maligno en frecuencia, teniendo mayor
incidencia que el basocelular en algunas localizaciones como las ma-
nos. Deriva de los queratinocitos de la epidermis y puede aparecer
tanto en la piel como en las mucosas. Las metástasis ganglionares son
relativamente frecuentes en formas de alto riesgo.
La exposición solar es el principal factor etiológico, por eso aparece en
zonas de exposición solar, como la cara. La genética y el uso de fárma-
cos inmunosupresores son otros factores etiológicos. En la mayoría de
los casos se asienta sobre lesiones premalignas: queratosis actínicas,
leucoplasias, cicatrices y úlceras crónicas, entre otras. Otro factor etio-
patogénico importante es la inmunosupresión.
Los queratinocitos atípicos inicialmente respetan la integridad de la
membrana basal (hablándose en ese estadio de carcinoma epidermoide
in situ, o enfermedad de Bowen). Cuando el epidermoide in situ asien-
ta en mucosas (principalmente genital), se denomina eritroplasia de
Queyrat. Posteriormente infiltra la dermis y rompe la membrana basal,
pudiendo ocasionar metástasis. Éstas son principalmente linfáticas, y el
riesgo de metástasis es mayor en los epidermoides de mucosas, particu-
larmente en pacientes inmunodeprimidos.
Su presentación clínica es más polimorfa que la del basocelular, a modo
de placas eritematosas o eritematodescamativas de larga evolución que,
con el tiempo, adoptan formas papulotumorales, con frecuencia ulcera-
das y sangrantes.
El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica con márgenes de
seguridad, al igual que en el carcinoma basocelular. La radioterapia se
emplea con éxito, en especial en pacientes ancianos inoperables, epi-
dermoides de mucosas y para reducir masa tumoral.
El queratoacantoma es una lesión de crecimiento rápido, con morfología
característica crateriforme e histología de carcinoma epidermoide bien di-
ferenciado. En la actualidad se discute si realmente es una variedad más de
carcinoma epidermoide o una entidad independiente. Entre sus factores de
riesgo, se encuentran exposición solar, fototipos bajos y uso de fármacos in-
hibidores de BRAF (vemurafenib, dabrafenib). Se presenta como una pápula
cupuliforme simétrica con un cráter córneo central. Su comportamiento sue-
le ser benigno, pudiendo resolverse espontáneamente, dando lugar a una
cicatriz. Suele extirparse quirúrgicamente para descartar formas agresivas.
Melanoma
El melanoma es uno de los tumores cutáneos más agresivos por su enor-
me capacidad de producir metástasis. Representa el 3-5% de todos los
cánceres de piel y tanto su incidencia (3-7% por año) como la mortalidad
están aumentando cada año. Suele aparecer en edades más precoces
que los epiteliomas y globalmente es más frecuente en mujeres (2:1).
9
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El melanoma es una neoplasia derivada de los melanocitos y puede apa-
recer en cualquier localización donde éstos existan. En la piel, lo más
frecuente es que aparezcan sobre piel sana (de novo). Sin embargo,
existen proliferaciones melanocíticas que tienen mayor probabilidad de
degenerar en melanoma: principalmente el nevus congénito gigante (de
tamaño superior a 20 cm) y el nevus displásico (desde el punto de vista
clínico son atípicos, presentando displasia en la histología).
Como en otros tumores cutáneos, la exposición solar (especialmente las
quemaduras en la infancia, más que una exposición crónica y mantenida
a la luz solar) es un factor de riesgo de primer orden en su aparición.
Otras circunstancias, como los fototipos claros, la presencia de múlti-
ples nevus displásicos o un elevado número de nevus melanocíticos, son
también factores de riesgo. Asimismo, son muy importantes los antece-
dentes familiares de melanoma, ya que algunas mutaciones genéticas
determinan un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (CDKN2A,
CDK4 y otros).
El melanoma de tipo lentigo maligno está relacionado con la exposición so-
lar crónica durante años; por tanto, suele aparecer en pacientes de edad
avanzada en áreas crónicamente fotoexpuestas, clásicamente la cara. Es
el melanoma más frecuente en la tercera edad. En la fase de crecimiento
radial se aprecia una mácula negruzca discrómica, extensa y de bordes irre-
gulares (la llamada peca de Hutchinson o melanosis de Dubreuilh). Esta fase
radial es larga, durante 10 o más años (por eso es la variante de mejor pro-
nóstico), y se sigue de un crecimiento vertical en el que se aprecian eleva-
ciones en la lesión por invasión dérmica. Cuando la lesión no ha traspasado
aún la membrana basal –melanoma in situ– se denomina lentigo maligno.
Histológicamente, el lentigo maligno se caracteriza por voluminosos mela-
nocitos fusiformes, al principio aislados entre las células de la capa basal y
más adelante formando grupos pequeños en el resto de la epidermis.
La dermatoscopia del lentigo maligno o melanoma tipo lentigo maligno
muestra áreas foliculares con pigmentación asimétrica puntos azul-gris,
áreas homogénea y estructuras romboidales.

El melanoma realiza el crecimiento en dos fases, una en sentido trans-
versal (fase radial) y otra en sentido vertical, con infiltración en la der-
mis. El riesgo de diseminación a distancia viene determinado principal-
mente por esta segunda fase, al tomar contacto las células neoplásicas
con vasos linfáticos y sanguíneos de la dermis.
El tratamiento debe realizarse por un profesional dermatólogo y/o un co-
mité de especialidades multidisciplinar, siendo la cirugía la primera elección
(radioterapia e imiquimod como alternativas) y pudiendo asociar extirpa-
ción del ganglio centinela y/o terapia sistémica anti-braf o inmunoterapia.

En los últimos años, el estudio de las alteraciones genéticas de los di-

ferentes tipos de melanoma ha permitido identificar una serie de mu-
taciones características que se encuentran con elevada frecuencia en
estos tumores. De todas ellas, las mutaciones del gen BRAF (presentes
en el 50-60% de los melanomas) tienen especial relevancia, ya que el
desarrollo de terapias diana específicas ha supuesto un cambio radical
en el manejo del paciente con enfermedad diseminada.

Existen varios tipos de melanoma que se resumen en la tabla adjunta.

Centrándonos en los objetivos de este curso, comentaremos el tipo de
melanoma con el que mas frecuentemente podemos enfrentarnos en la
consulta medico estética: el melanoma de tipo lentigo maligno. Figura 9. Imagen tomada del Manual de Dermatología de Josep Malvehy

Figura 10. Formas clínicas del melanoma maligno

10
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
1.4. Envejecimiento cutáneo
El envejecimiento es un proceso universal y progresivo basado en la de-
generación celular, pérdida de eficiencia y eficacia de las funciones fisio-
lógicas y disminución de la capacidad para mantener la homeostasis, la
capacidad inmunológica y la reparación del ADN. Afecta a todos los ór-
ganos, apareciendo a nivel cutáneo signos clínicos visibles generalmente
a partir de los 30 años.
Tipos de envejecimiento
La dermis es la capa de la piel que mas sufre el proceso de envejecimien-
to. De una forma sencilla, podemos clasificar el envejecimiento cutáneo
en dos categorías: (8).
Envejecimiento Intrínseco
Es el declive fisiológica y geneticamente inevitable. Las células basales,
fibroblastos, melanocitos, queratinocitos o células endoteliales, dismi-
nuyen su capacidad de reproducción y comunicación por la llamada
“senescencia”. Además del papel de los factores genéticos intrínsecos,
el envejecimiento cronológico está sujeto a mecanismos epigenéticos
y parámetros medioambientales, lo que lleva a considerar este proceso
biológico como un fenómeno multifactorial complejo.
Los signos de envejecimiento intrínseco generalmente se manifiestan de
una forma mas visible a partir de los 70 años. A nivel clínico, como con-
secuencia, aparecen en la piel las arrugas finas, la epidermis se adel-
gaza, la piel se vuelve pálida y seca, y aparecen neoplasias benignas
como léntigos y queratosis seborreicas.
Envejecimiento extrínseco
Es el detrimento por la exposición ambiental, siendo el principal respon-
sable en un 80% la exposición solar crónica, aunque también el taba-
quismo y la polución. Los movimientos musculares repetitivos o el estilo
de vida son otros facores que contribuyen a esta vejez extrínseca.
El envejecimiento extrínseco en general, ocurre de forma prematura,
antes de los 70 años. A nivel clínico, como consecuencia, aparecen en
la piel las arrugas profundas, la elastosis solar, engrosamiento de la
epidermis y las irregularidades cutáneas y de pigmentación (léntigos
solares, queratosis actínicas, maculas acrómicas, etc) (9).
Cambios dérmicos con la edad
Basándonos en la teoría de los radicales libres, el envejecimiento está
relacionado con las consecuencias de los daños oxidativos provocados
por diversas especies de oxígeno reactivo (Reactive Oxygen Species,
ROS) que se generan en exceso y alteran la estructura génica y proteica
de las células de la piel, principalmente los fibroblastos. Además, con el
envejecimiento, se reduce la capacidad de producción y uso de antioxi-
dantes endógenos, lo cual exacerba el aumento de ROS.
Las especies de oxígeno reactivo incluyen iones de oxígeno, radicales
libres y peróxidos tanto inorgánicos como orgánicos. Son moléculas muy
pequeñas altamente reactivas debido a la presencia de una capa de
electrones de valencia no apareada. Se forman de manera natural como
subproducto del metabolismo normal del oxígeno y tienen un impor-
tante papel en la señalización celular. Sin embargo, en épocas de estrés
ambiental sus niveles pueden aumentar en gran manera, lo cual puede
resultar en daños significativos a las estructuras celulares. Esto lleva en
una situación conocida como estrés oxidativo.
Basándonos en la teoría mitocondrial, las ROS contribuyen a una disfun-
ción del genoma y mitocondria. Otras teorías del envejecimiento son las
basadas en la sensecencia celular y telómeros que estudiaremos mas
adelante. Las ROS pueden afectar al colágeno, fibras elásticas, proteogli-
canos y glucosaminoglicanos.
Cambios en el colágeno
El colágeno sufre cambios cuantitativos y estructurales. Se desorganiza, dis-
minuye su síntesis y aumenta su degradación. Consecuentemente se pierde
su capacidad mecánica y de elasticidad y aparecen las arrugas estáticas (10).
El mecanismo por el cual se alteran el metabolismo del colágeno se ex-
plica por el aumento de ROS, que activan vías MAP kinasas induciendo la
síntesis por factores de transcripción de proteínas que activan las meta-
loproteasas, encargadas de la degradación y fragmentación de colágeno
y, por otro lado, proteínas que disminuyen la producción de colágeno
(alteración de la via TGF-b). Al disminuir el colágeno, se obstaculiza la
comunicación fibroblastos-matriz extracelular, lo cual desemboca en
una disminución de actividad y tamaño del fibroblasto, disminuyendo la
síntesis de colágeno (11).
Incremento de los niveles de metaloproteinasas
Las metaloproteinasas (MMP) son enzimas producidas por los queratino-
citos y los fibroblastos, que degradan las proteínas de la matriz extracelu-
lar. El factor de transcripción NFkB tiene un papel esencial en la síntesis de
metaloproteinasas. Se pueden categorizar en 5 subgrupos: colagenasas
(MMP1), gelatinasas, estromelisinas, matrilisinas y de tipo membrana. La
MMP1 es la mas importante desde el punto de vista del envejecimiento.
Al igual que hay proteasas, hay inhibidores de metaloproteinasas (TIMPs).
La actividad de estos inhibidores, podría verse reducida a medida que pa-
san los años, generando un disbalance y resultando en una mayor frag-
mentación del colágeno, acelerando el proceso de envejecimiento (12).
Por lo tanto las ROS son las grandes responsables de la activación de me-
taloproteasas. Aumentan tanto por factores endógenos (edad), como
por factores exógenos (exposición solar crónica, metabolismo, alimen-
tación), que inducen una situación PRO- oxidante.
Señalización de la via TGF beta alterada
El mayor regulador de la síntesis de matriz extracelular es el TGF beta.
Es el controlador de la homeostasis del colágeno (producción vs degra-
dación), ejerciendo un efecto neto beneficioso a favor de la síntesis del
mismo (aumenta TIMPs y disminuye MPPs) (13) esta vía de señalización
también se altera como consecuencia de las ROS.
Interacción entre los fibroblastos y la matriz extracelular
La disposición de los fibroblastos en una piel envejecida se deteriora,
alterándose la comunicación de los fibroblastos y consecuentemente su
tamaño y función, generándose un círculo vicioso, pues todas las vías
están comunicadas (14) (15).
11
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Cambios en los otros componentes de la matriz extracelular Cambios en los proteoglicanos

Remodelado de las fibras elásticas
Las fibras elásticas juegan un papel fundamental en la conformación
de la piel. En la dermis se producen principalmente por los fibroblas-
tos. Con la edad, hay degradado y se altera la arquitectura, en la misma
línea a lo que ocurre con el colágeno. Otro fenómeno es el acumulo
desestructurado de las fibrillas de elastina, fenómeno conocido como
elastosis solar. Todo ello se traduce en perdida de elasticidad y forma-
ción de arrugas.
Cambios en los glucosaminoglicanos
Los proteoglicanos son una familia de los glucosaminoglicanos conjuga-
dos con proteínas. Los mas abundantes en la piel son la decorina, biogli-
cano y versican. En la piel envejecida, la cantidad de proteglicanos varia
con respecto a la piel joven, en función de la zona anatómica, genero
y métodos de detección. En la piel fotoenvejecida si parece existir un
incremento (en la misma línea a lo que ocurre con los glucosaminoglica-
nos, especialmente el acido hialurónico), no obstante, pierden función.
En este campo, también se requiere mas investigación (18).
En resumen

Son polisacáridos lineales importantes en la matriz extracelular. Hay 6

tipos: condrotin sulfato, dermatan sulfato, queratan sulfato, heparan
sulfato, heparina y ácido hialurónico. El acido hialurónico, no esta sul-
fatado a diferencia de los otros. Todos ellos tienen capacidad de rete-
ner agua. La reticulación de acido hialurónico con el resto de la matriz,
forma un entramado esencial (estructura supermolecular) para aportar
rigidez tisular (16).

El ácido hialurónico de la dermis se sintetiza por los fibroblastos, y es

mas abundante en la dermis papilar. La cantidad de acido hialuronico
no se ve reducida con la edad, sin embargo, si se reducen las proteínas
que lo unen. Si se observa en zonas de elastosis solar, mas acido hialu-
rónico pero con menos capacidad funcional. En la piel fotoenvejecida,
en conjunto hay mas glucosaminoglicanos aunque es relativo, porque
algunos aumentan y otros disminuyen. En este campo se requiere mas
investigación (17).
Figura 11. Imagen tomada de Cao C. et al (3)
En resumen, los componentes dérmicos experimentan cambios signifi-
cativos durante los procesos de envejecimiento intrínseco y extrínseco.
En la piel envejecida (via intrínseca), la cantidad de colágeno y fibras
elásticas se reduce, sin embargo en la piel fotoenvejecida (via extrínse-

INTRÍNSECO EXTRÍNSECO

MICROSCÓPICO Epidermis: Epidermis

• Atrofia • Hiperplasia
• Aplanamiento de la unión dermoepidermica • Atipia celular
• Perdida de cohesión • Hiperactividad melanocítica
• ⇓ Melanocitos • con dispersión irregular de melanina
Dermis • ⇓ Células de Langerhans
• ⇓ Espesor Dermis
• ⇓ Vascularización • Engrosada
• ⇓ Fibroblastos • Elastosis
• ⇓ Colágeno • ⇓ Colágeno
• ⇓ Elastina • Vasos dilatados
• ⇓ Proteoglicanos y glucosaminoglicanos • ⇑ Proteoglicanos y glucosaminoglicanos
Hipodermis • Infiltrado inflamatorio (mastocitos):
• ⇓ Grasa manos, cara, plantas, pretibial - heliodermatitis
• ⇓ Grasa abdomen y cintura en hombres
Hipodermis: desconocido
• ⇑ Grasa caderas y muslos en mujeres
Anejos Anejos
• ⇓ Tamaño y función de glándulas endocrinas • ⇓ Tamaño y función de las glándulas sudoríparas.
• ⇓ Función de glándulas apocinas • ⇑ Tamaño y ⇓ función de las glándulas sebáceas.
• ⇓ producción de sebo

MACROSCÓPICO- Piel seca, escamosa, rugosa y adelgazada Piel áspera y seca

FUNCIONAL Atrofia cutánea con mayor visibilidad de las venas Telangiectasias
Perdida de elasticidad, palidez Piel espesa, amarrillenta
Aumento de arrugas de expresión: frente, entrecejo, Arrugas finas y surcos profundos
periorbicular y peribucal y reticulación cutánea. Flacidez
Poros dilatados Anarquía pigmentaria: hiperpigmentaciones (efélides,
Excedente cutáneo crea surcos y pliegues. léntigos solares) o hipopigmentaciones (hipomelanosis
Léntigos seniles, queratosis seborreicas guttata).

Tabla 4. Cambios microscopicos, macroscopicos y funcionales según el tipo de envejecimiento.

12
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

ca), aunque la cantidad de colágeno también se reduce, las fibras elás-
ticas se acumulan de forma anormal siendo no funcionales. La cantidad
de glucosaminoglicanos y proteoglicanos varía en la piel envejecida (in-
trínseca), pero en conjunto, si hay aumento de los mismos en la piel
fotoenvejecida (extrínseca) pero en la misma línea a las fibras elásticas,
con menos funcionalidad.
Una reducción significativa en la cantidad de colágeno induce a los
fibroblastos dérmicos a adquirir características relacionadas con la
edad, como la disminución del tamaño y la pérdida de alargamiento,
que en consecuencia provocan el deterioro de las funciones norma-
les como la inducción de producción de colágeno y prevención de la
degradación del mismo. Los cambios en las fibras elásticas, los GAG y
los PG conducen a una menor cantidad de componentes funcionales
y características clínicas de envejecimiento como arrugas y una menor
elasticidad (19).
Envejecimiento de la piel: el papel de las
características étnicas
pieles más oscuras tienen una capa córnea más firme que las pieles
caucásicas, además de presentar un mayor contenido de lípidos inter-
celulares, por lo que se ha considerado que tienen mas resistencia al
envejecimiento. En las pieles afroamericanas, los signos iniciales de en-
vejecimiento, consisten más en variaciones del volumen facial que en la
aparición de lentigos o arrugas. Los lentigos y las arrugas faciales suelen
aparecer mas tardíamente en esta raza, pero la discromía (principalmen-
te tras agresiones a la piel) puede suponer un problema estético impor-
tante. Se ha documentado que las arrugas aparecen más tarde y con una
menor prominencia en los individuos asiáticos que en los caucásicos,
aunque desconocemos las causas (20).
Fotoenvejecimiento
El factor extrínseco principal que determina el envejecimiento de la piel
es la exposición acumulativa de luz solar. Los signos clínicos de fotoen-
vejecimiento cutáneo son: arrugas, lentigos, telangiectasias, queratosis,
pérdida de translucidez, pérdida de elasticidad, un color cetrino, poiqui-
lodermia de cuello y pecho.

En líneas generales el proceso de envejecimiento cutáneo intrínseco se
produce de una forma similar en los distintos tipos de poblaciones; no
obstante, el envejecimiento extrínseco si presenta diferencias.
Los individuos caucásicos presentan de forma mas temprana arrugas
y problemas de pigmentación que los afroamericanos y asiáticos. Las
El doctor Richard Glogau ideó una clasificación sistemática de los tipos
de fotoenvejecimiento de los pacientes (tipos I-IV) (21) (Véase la figura 4).
No obstante, las generalizaciones que se esbozan en esa tabla dependen
de la cantidad de exposición solar acumulada y suelen aplicarse a una
edad más avanzada, y en menor medida en las personas con una piel
más oscura.

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13
 Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 2. Evaluación/valoración
clínica estética del paciente
Autor: Carlos Durán Vian
2.1. Introducción: concepto de
belleza
Cuando el ser humano es capaz de percibir, captar y comprender el or-
den, simetría y armonía de las cosas, estamos en presencia del concep-
to de belleza. En líneas generales, podría decirse que el rostro bello y
atractivo de hoy es aquel que presenta una cara en forma de ovalo, unos
pómulos elevados, labios prominentes y barbilla marcada. Los perfiles
de mujeres se prefieren convexos y los perfiles de los hombres, rectos.
La armonía y simetría, son atributos fundamentales en el concepto de
belleza, pero no exclusivos de la misma ni estrictamente imprescindi-
bles. Debemos tener en cuenta que las sociedades actuales son multi-
rraciales, por lo que los modelos faciales y criterios de belleza son cam-
biantes.
La preocupación por la belleza no es algo nue-
vo. Hace 40 000 años, en África meridional
utilizaban pinturas de color ocre rojizo para
adornarse la cara y cuerpo.
Los egipcios descubrieron las proporciones
divinas por análisis y observación. Como
ejemplo de la belleza en egipcio tenemos a la
princesa Nefertiti, esposa del rey Amenofis IV.
Su nombre significa “Ha llegado la belleza”. Si
analizamos sus proporciones es-
tamos en presencia de un rostro
atractivo, bello.
Los griegos basaban el concepto
de belleza en líneas y ángulos
aritméticos, estableciendo el
principio de que la cara humana
ha de tener un alto grado de si-
metría para resultar atractiva.
En el año 5 a.C, aparece el primer
libro conocido de cosméticos al au-
tor romano Ovidio titulado “Cos-
méticos para el rostro femenino”.
Artistas del siglo XV como Leo-
nardo da Vinci y Alberto Durero, afirmaban que la geometría y simetría
humana eran la clave en la belleza. El “hombre de Vitruvio” es un famoso
dibujo acompañado de notas anatómicas de Leonardo da Vinci realizado
sobre 1490 en sus diarios, símbolo de la simetría básica del cuerpo hu-
mano y por extensión del universo en su conjunto.
14
Volviendo al análisis mas profundo de lo bello, es importante destacar
que la belleza es un rasgo instintivo, como defienden diversos estudios
que han demostrado que hacia los 3 meses de vida los niños se fijan
mas en los rostros mas atractivos y que niños de 1 año de edad juegan
durante más tiempo con muñecas atractivas que con las muñecas no
atractivas (1). En estudios de resonancia magnética funcional en los que
se mostraron unas personas fotografiadas con rostros atractivos, su con-
templación activaba determinados circuitos de recompensa (2). Por otro
lado, se dice que un cuerpo y rostro bello se sustenta en un organismo
saludable y existe una creencia clásica de que las personas con enferme-
dades o enfermas son menos atractivas.
El atractivo, además de hacer una pareja mas idónea, puede tener tam-
bién otras ventajas, y así lo explica Nancy Etcoff en su famoso libro “Sur-
vival of the prettiest: The science of beauty”, que opina que la gente
tiende a responder de un modo positivo a las personas atractivas sin es-
perar ninguna recompensa y, además, a las personas con buen aspecto
suelen castigarlas menos (3). También se han realizado algunos estudios,
que afirman que, las personas atractivas ganan mas que los compañe-
ros considerados menos atractivos en el mismo ámbito laboral; además,
que los representantes farmacéuticos venden mas por cada unidad que
aumenta su atractivo en la escala de satisfacción de Likert. La estatura
también es otra de las referencias, los varones en EEUU tienen una esta-
tura media de 170,2cm, los directores ejecutivos de la lista Fortune 500
tienen una estatura media de 185,4cm (4). Esta información recabada
esta basada en estudios científicos pero su afirmación puede conllevar a
un comprensible debate.
2.2. La historia clínica en medicina
estética
Para realizar una adecuada historia clínica y exploración debe tenerse en
cuenta que en medicina estética medimos y cuantificamos la simetría,
proporción y armonía, con el objetivo de corregir las asimetrías e ineste-
tismos de nuestros pacientes en lo estático y en lo dinámico.
Historia Clínica
• Antecedentes: alergias, tabaquismo, antecedentes personales (en-
fermedades autoinmunes/reumatológicas, trastornos de coagula-
ción, historia de cicatriz hipertrófica o queloide, rosácea, atopia, etc),
uso de otros procedimientos y tratamientos farmacológicos (anticoa-
gulantes, psicofármacos).
• ¿Qué espera nuestro paciente?: expectativa realista. Crear un clima
de confianza y seguridad con el paciente y derivar a especialista o
buscar ayuda cuando precisemos. Tener en cuenta que una percep-
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
ción negativa del aspecto físico puede derivar en patologías como
dismorfias y dismorfofobias.
• ¿Cuál es la situación objetiva?: observar y explorar de fuera hacia
adentro, inestetismos, asimetrías, presencia de arrugas, dinámica,
estática, etc...
• ¿Qué podemos ofrecer? explicar la base del tratamiento, su seguri-
dad, su eficacia, sus limitaciones. Proponer diferentes alternativas de
tratamiento. En este punto, interesa aclarar la siguiente terminología:
1. Realce /embellecimiento (18 a 35 años): maximiza la belleza natu-
ral y mejora las cualidades ya existentes.
2. Rejuvenecimiento (35 a 55 años): restaura el aspecto juvenil.
3. “Restauración” (> 55 años): minimiza las condiciones patológicas
y restaura un aspecto saludable.
• ¿Cual es el coste del procedimiento?: no solo el económico, tam-
bién hablar del post-tratamiento y de sus implicaciones a largo plazo
como la dependencia.
• Consentimiento informado: entregar y firmar consentimiento infor-
mado.
• Realizar fotografías: preferiblemente con una cámara digital y un
fondo oscuro. Siempre con la misma cámara, en el mismo lugar, luz
artificial y siempre la misma.
• Preparación de la piel: iniciar protocolo específico para cada terapia.
Métodos diagnósticos
a) Métodos diagnósticos no invasivos
- Exploración clínica visual:
› Subjetiva: en estático y movimiento, con el paciente sentado,
visto de frente y de perfil con la cabeza recta (90º). Debe ana-
lizarse la forma del rostro (ovalada o redonda, cuadrada o en
forma de pera). Debe dividirse la cara en tercios (superior, me-
dio e inferior). Es recomendable el uso de espejo y determinar
la razón edad cronológica y biologica
› Objetiva: usando escalas de fotoenvejecimiento (escala de
Glogau, Fitzpatrick, Rubin, Merz, etc..)
- Exploración física: palpación de las características cutáneas, bus-
cando tumores, posibles implantes, nódulos, etc
- Técnica de imagen: uso de fotografías, dispositivos y softwares,
dermatoscopio (permite visualizar lesiones pigmentadas y no pig-
mentadas), ecografía cutánea, microscopia confocal, luz de Wood
(valoración de melasma-mas contraste si epidérmico; dermatofi-
tos microsporum -verde; eritrasma-rojo brillante o coral; propio-
bacterim acnés - rojo anaranjado; blanco brillante - piel gruesa, au-
sencia de melanocitos, vitíligo; y zonas mas hidratadas -púrpura).
- Otras mediciones: dispositivos que pueden medir la elasticidad,
seborrea, pérdida transepidermica de agua, etc.
› Hidratación: nova meter®, skincon®, corneometer®
› Función barrera: tewa meter® o derma Lab ®
› Elasticidad: cutometer®
› Colores: chromaMeter®, skintel Tm®, mexameter®
› Grasa: sebumeter ®, sebutapes®.
› Descamación: D-squames®.
b) Métodos diagnósticos invasivos:
- Punch: se reserva para descartar malignidad en lesiones sospe-
chosas. Ej. Lentigo solar vs lentigo maligno. Debe emplearse por
un profesional preferentemente dermatólogo.
2.3. Evaluación estética por
unidades: Diagnóstico cutáneo,
Estático (graso), Dinámico
(muscular) y Estético (alto impacto)
El envejecimiento facial es el resultado de cambios en la textura super-
ficial (piel) y en la topografía tridimensional de las estructuras subcutá-
neas (grasa, músculo, hueso) que se afectan de forma individualizada,
con el paso de los años, pero también al unísono y de forma dinámica. La
clave para hacer un buen tratamiento esta en un adecuado diagnóstico
en nuestro paciente estético.
Diagnóstico cutáneo
En el tema 4.1 ya se han estudiado
las características microscópicas, ma-
croscópicas y funcionales de la piel,
repasando los tipos de piel sana y las
diferentes dermatosis inflamatorias o
tumorales que pueden presentarse.
El primer paso en el diagnóstico cutáneo es reconocer las características
macroscópicas de la piel: brillo, textura, color, grado de humedad, tem-
peratura, turgencia, etc. Este reconocimiento inicial también nos permi-
tirá a su vez detectar enfermedades dermatológicas.
A partir de los 30 años la función fisiológica normal del organismo se
compromete en función del nivel de uso de los órganos, características
intrínsecas y ambientales. La senescencia de la piel se hace mas per-
ceptible a partir de los 40 años. El pelo se vuelve canoso y se adelgaza
debido a la perdida de melanocitos y enlentecimiento de las células del
bulbo. La menor producción de sebo hace que la piel y el pelo se sequen
mas fácilmente. La disminución de las mitosis epidérmicas y dérmicas
facilitan una perdida de colágeno y de fibras elásticas, haciendo la piel
15
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

mas fina, con perdida de elasticidad y caida. Por otro lado la piel enve- CLASIFICACION DE FOTOENVEJECIMIENTO.
jecida tiene menos vasos sanguíneos que la piel joven y los que quedan, ESCALA DE GLOGAU®
son mas frágiles. Aparece mas frecuentemente hematomas y rosácea TIPO I SIN ARRUGAS
por fragilidad y dilatación vascular respectivamente. Las terminaciones
nerviosas con la vejez también se van perdiendo, dando una menor sen- Fotoenvejecimiento prematuro
• Piel de color uniforme o con ligeros
sación al tacto, presión y estímulos nocivos. La piel envejecida cura mas
cambios en la pigmentación
lentamente por la mencionada alteración vascular y de circulación su-
• Ausencia de queratosis
mada a la perdida de células inmunológicas (5) (6). La producción cutánea Arrugas
de vitamina D también se ve alterada por perdida de la capacidad de • Ausencia de arrugas, incluso en los cantos
síntesis sumada a la menor toma de lácteos y menor tiempo de fotoex- de los ojos y las comisuras de la boca
posición. Desde el punto de vista del envejecimiento intrínseco ocurren Edad del paciente (años): entre 20 y 40
los cambios mencionados; pero también hay un envejecimiento extrín- Maquillaje mínimo o nulo
seco responsable de mas del 80% de los cambios cutáneos, incluyendo TIPO II ARRUGAS CON EL MOVIMIENTO
el cáncer de piel, el color amarillento- cetrino y las manchas.
Fotoenvejecimiento prematuro o moderado
• Lentigos solares prematuros visibles-
Escala de Glogau (fotoenvejecimiento) Queratosis palpable pero no visible
Arrugas
Como ya se ha visto en el tema anterior, cerca del 80% del envejecimien- • Cuando la cara esta en reposo, el paciente se parece
a los de tipo I. Cuando la cara se anima a causa de la
to puede ser derivado de la exposición solar (envejecimiento extrínse- expresión, aparecen líneas paralelas: primero en las
co). Teniendo en cuenta este tipo de envejecimiento, Glogau definió una comisuras bucales, después paralelas a los pliegues
escala de envejecimiento utilizada mundialmente como referencia. Re- melolabiales, más adelante en los cantos de los ojos
y, finalmente, sobre los pómulos
sume la evolución de los cambios que ocurren con el fotoenvejecimien-
Edad del paciente (años):
to. Los sujetos con gran esposicion solar pueden puntuar mas que aque-
de cerca de los 40 a los 50
llos que se han protegido bien del sol independientemente de la edad. Normalmente utiliza alguna base
TIPO III ARRUGAS EN REPOSO
Clasificación de Fitzpatrick modificada para arrugas
Fotoenvejecimiento avanzado
Es menos conocida y utilizada por parte de los profesionales de la salud • Discromía evidente, telangiectasias
que la de Glogau. Establece el nivel de fotoenvejecimiento en función • Queratosis visibles
del grado de elastosis y arrugas. Arrugas
• Presentes incluso cuando no mueve los
• Clase I: elastosis suave, con pequeños cambios de textura y aparición músculos faciales
de líneas discretamente acentuadas sobre la piel. Edad del paciente (años): 50 o más
Utiliza una base espesa
• Clase II: elastosis moderada, con pápulas de elastosis que se distin-
guen de la piel normal por su color amarillento y traslúcido bajo luz
TIPO IV SOLO ARRUGAS
directa y discreta discromía.
Fotoenvejecimiento muy marcado
• Clase III: elastosis severa, elastosis multipapular y concluyente con
• Piel de color amarillo-grisáceo
piel pálida y amarilla, además de aparición de arrugas profundas
• Neoplasias malignas cutáneas previas
romboidales. Arrugas
• Arrugas generalizadas, sin piel normal
Clasificación de Rubin • En la piel perioral puede ser muy
visible una sustitución completa de la
En la misma línea que la clasificación anterior, es poco utilizada. Esta- piel normal por arrugas, romboides y
blece los niveles de fotodaño en función del estrato cutáneo afectado. geométricas
Edad del paciente (años): entre 60 y 80
No puede usar maquillaje: «pegotes y
• Nivel 1: alteraciones en la epidermis de la pigmentación y estrato
grietas»
córneo.
• Nivel 2: alteraciones en epidermis y dermis papilar, en la pigmen- Figura 1. Escala de Glogau
tación y aparición de arrugas infraorbitarias y surcos nasogenianos.
• Nivel 3: alteraciones en epidermis hasta dermis reticular. Además de Escala de evaluación global
lo anterior poro abierto y aspecto opaco amarillento.
Se trata de una escala que per-
Escalas de Merz Aesthetics mite al médico hacer una evalua-
ción exhaustiva de los rasgos del
Es una escala numérica que permite estandarizar la comunicación del paciente, graduando la intensi-
médico sobre las transformaciones en la anatomía y la piel ocasionadas dad de los mismos. Es un análisis
por el envejecimiento en publicaciones, con otros médicos y con los pa- detallado y global, en el que el
cientes. La primera herramienta públicamente compartida y estandari- médico identifica las principales
zada para medir los cambios producidos por la edad, y puede utilizarse necesidades de tratamiento y se
tanto en la clínica diaria como para evaluar ensayos clínicos. las puede explicar visualmente al

16
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

paciente, ayudando a definir las prioridades de un tratamiento para ha- ga, el tercio medio se mantiene relativamente estable (aunque puede
cer un plan personalizado. alargarse a causa de la ptosis de la punta de la nariz) y el tercio inferior
de la cara se acorta.
Diagnóstico estático facial: proporciones faciales y
compartimentos grasos

Proporciones faciales

En general, unas proporciones faciales matemáticamente ideales se tra-

ducen en un rostro simétrico, ovalado o con forma de corazón, con unos
pómulos prominentes, una línea mandibular estrechada, una base nasal
estrecha y unos labios prominentes. No obstante, esas proporciones se
basan en gran medida en los rasgos faciales de las mujeres caucásicas, y
existen variaciones étnicas de estas proporciones ideales. Otros factores
como la edad, el genero, la cultura y la personalidad también influyen en
el promedio de los rasgos faciales (7).

Aunque existen programas informáticos que pueden cuantificar y calcu-
lar en tres dimensiones la corrección facial, su uso exclusivo y estanda-
rizado no es una manera adecuada para su evaluación, sino un método
de apoyo.
Puntos clave
Evaluación del perfil facial
Muchos autores han definido cuales son los ángulos, que deben produ-
cirse para lograr caras armónicas. En la figura se definen aquellas líneas
y ángulos que nos ayudan a saber qué aspectos tenemos que corregir
para mejorar una cara.

Figura 3. Ángulos faciales (modificada de Nacul)

Cambios con el envejecimiento

División facial
Los cambios en el aspecto de la cara en el proceso de envejecimiento no
Originalmente, Leonardo da Vinci se deben simplemente al efecto de las fuerzas de gravedad. Los estudios
proponía que el rostro ideal podía realizados por Rohrich y Pessa (8) han demostrado que los compartimen-
dividirse horizontalmente en tres tos grasos subcutáneos son independientes y que con el tiempo cam-
partes iguales; esas partes abar- bian de tamaño, los ligamentos que los separan se hacen mas visibles, y
caban la distancia entre: el aspecto juvenil, suave y redondeado, se transforma en un rostro más
viejo con diferentes contornos.
1. El nacimiento de la línea
del cabello en la frente y Lambros (9) llegó a la conclusión de que en realidad se producen muy po-
el borde inferior del hueso cos cambios de posición en la región mesofacial. A pesar de la creencia
frontal habitual de que la cara va cediendo hacia abajo con la edad, este autor
observó que el borde párpado-mejilla no variaba con la edad y que los
2. El reborde supraorbitario y Figura 2. Proporciones ideales nevus mesofaciales no descendían con el paso de los años.
la base de la nariz
Durante el envejecimiento se acentúan los surcos y la líneas faciales que
3. La base de la nariz y la superficie inferior del mentón. son propios de la mímica facial. Estos imprimen también en el rostro, un
sello propio de herencia, del carácter y las vivencias personales. La involu-
La proporción ideal es 1:1:1 y el ancho de la cara debe ser 2/3 del largo ción ósea, la perdida progresiva de tono y el efecto gravitacional hacen los
de la misma. Con el envejecimiento, el tercio superior de la cara se alar- tejidos blandos mas flácidos y caídos y distorsionan la fisionomía del rostro.

17
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

Esquema de George y Singer (1993)

1
1 Lineas frontales transversas
2 Lineas glabelares verticales 4
2
3 Lineas nasales transversas (Bunny lines)
4 Pliegue palpebral superior
3
5 Arrugas palpebrales inferiores
7
6 Lineas orbiculares laterales (Patas de gallo) 5 6
7 Surco orbitario inferior - nasoyugal
8 Surco nasolabial
8
a Fovea bucal c
b Surco oromental (líneas de marioneta o a

“ pliegue de la amargura”)
b
c Surco nasooral
d
d Surco mentolabial

Diferencias sexuales entre el rostro femenino y masculino zado tiende a mostrar algunas características que se repiten en culturas
diferentes y a todas las edades. Los rostros masculinos atractivos tien-
En línea a las proporciones, cabe destacar que, existen diferencias se- den a presentar un conjunto de características muy diferentes, aunque
xuales entre el rostro femenino y masculino. El rostro femenino ideali- no se han estudiado tanto como los de las mujeres.

RASGOS FACIALES FEMENINOS RASGOS FACIALES MASCULINOS

IDEALIZADOS
Rostro más redondeado, líneas curvas y suaves
Frente amplia y lisa
Cejas con forma de arco o de ala de gaviota
Ojos más separados que crean una mirada
amplia
Naríz más pequeña
Pómulos prominentes
Parte inferior de la cara estrechada en forma
de corazón, con una proporción menor entre
las mitades inferior y superior de la cara
Bermellón de los labios prominente
IDEALIZADOS
Rostro con líneas rectas y anglusosas
Frente con alguna arruga
Cejas horizontales que sobresalen formando
un arco mínimo
Arco supraorbitario más grande, ojos hundidos
que parecen estar más juntos
Naríz algo mayor
Pómulos no tan prominentes
Parte inferior de la cara cuadrada, con una
proporción más equilibrada entre las mitades
superior e inferior. Barba o textura más basta
en la piel de la parte inferior de la cara
Boca más ancha

Características Piel blanca - caucásicos Orientales Piel morena - raza negra (fototipos IV-VI)
Labios Labios voluminosos o poco voluminosos Labios más voluminosos
Nariz Nariz estrecha y afilada Nariz ancha Nariz más ancha y aplastada
Ángulos Ángulo mentocervical menor Ángulo mentocervical mayor (mayor proyección mentoniana)
Menos frecuente el melasma Más frecuente el melasma Más frecuente el melasma
Trastornos de la
Menos inflamación e hiperpigmentación Propensa a la inflamación e Más inflamación e hiperpigmentación
pigmentación
postinflamatoria hiperpigmentación postinflamatoria
Irritación y acné Piel menos irritable, menos sebacea Piel más irritable y más sebacea
Envejecimiento visible en pliegues
Envejecimiento en forma de manchas y Envejecimiento en forma
Envejecimiento profundos (acentuación de surcos) y
arrugas hiperqueratosis, lentigos
dermatosis papulosa nigra
Cáncer Más incidencia del cáncer cutáneo Menor incidencia del cáncer cutáneo
Pechos, labios voluminosos, delgadez y Cuello fino y alargado, piel inmaculada, Labios voluminosos, cuerpo voluminoso
Ideal de belleza
nariz fina, tez bronceada delgadez, labios finos (sobrepeso)

18
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

Diferencias étnicas del rostro El aumento de volumen en el tercio inferior da lugar a la inversión del
triangulo de la belleza.
En la literatura dermatológica han empezado a aparecer descripciones
de la variabilidad etnocéntrica en estos ideales (10). También varían los
deseos estéticos de los pacientes no caucásicos debido a diferencias en
la estructura y la fisiología cutáneas, los mecanismos de envejecimiento
y la anatomía facial (11).

Comportamientos grasos superficiales

Los compartimentos grasos faciales son múltiples e independientes los

unos de los otros, separándose por músculos, ligamentos, o septos. Es-
tos compartimentos se dividen en superficiales y profundos.

Los compartimentos grasos superficiales se dividen en el frontal medio

y central, orbitario superior, inferior y lateral, nasolabial, compartimento
temporal lateral, malar medial y medio (intermedio) y jowl . Los mas
interesantes desde el punto de vista estético son el nasolabial, malar
medial, intermedio, lateral temporal y jowl. Los compartimentos adi-
posos superficiales de la cara están separados por tejido aponeurótico y
tabiques muy delicados.

Compartimentos grasos profundos

Se dividen en:

- Compartimento suborbicular ocular (Sub Orbicular Oculi Fat-

SOOF) medial y lateral.

- Compartimento medial profundo de la mejilla.

- Extensión bucal del compartimento graso bucal (bola de Bichat) y

espacio de Ristow: lateral a la apertura piriforme.
Los compartimentos grasos profundos son responsables del volumen y
forma de la cara. De forma genérica en el envejecimiento se produce
una pérdida de volumen de los compartimentos profundos y desplaza-
miento de los superficiales sobre la superficie del SMAS (Sistema Mus-
culo Aponeurótico Superficial). Ocurre una redistribución del volumen
aumentando en el tercio inferior y disminuyendo en la región superior.
Al envejecer, los cambios de volumen siguen un ritmo diferente en
los distintos compartimentos, lo que da lugar a irregularidades en el
contorno facial; esto es diferente a las transiciones suaves que se ob-
servan entre las concavidades y convexidades faciales asociadas con la
belleza y un aspecto juvenil. La redistribución y la pérdida de estas al-
mohadillas adiposas contribuyen a la formación del pliegue nasoyugal
(surco de la ojera), la arruga malar, el pliegue nasolabial, el surco pre-
mandibular y las líneas de marioneta, y también a la emaciación de las

19
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

sienes, la zona superciliar y la grasa bucal. La perdida de volumen en cas de la musculatura frontal pues el componente muscular predomi-
las sienes ocurre en envejecimientos mas avanzados, produciéndose nante puede ser total, central o lateral.
en ocasiones atrofia del tejido graso periorbitario que da a las orbitas
un aspecto hundido.

En estética, el relleno de es-

tos compartimentos grasos
profundos se realiza median-
te infiltración con aguja prin-
cipalmente en el tercio medio
facial. Como veremos en el
capitulo de rellenos, existen
unos puntos orientativos a
través de los cuales podemos
infiltrar denominados Puntos MD codes®
de Di Maio. Los puntos de Di
Maio de forma genérica nos guían para saber en que localizaciones po-
demos infiltrar para aumentar el volumen facial, con el objetivo principal
de que el rostro recupere su equilibrio de forma natural. Los puntos de
Di Maio actualmente son muchos mas de los representados (MD codes)
(12( (13)
. MD codes ®

Diagnóstico dinámico facial

La expresión facial se modifica por la acción conjunta de toda la mus-

culatura que se adhiere a la piel a través de ligamentos (principalmente
en área frontal, glabelar, nasolabial, peribucal y periorbitaria). Todos los
músculos faciales se inervan por el nervio facial y rodean los orificios de
la boca, nariz, ojos y oídos, actuando de esfínteres y dilatadores. Gene-
ralmente las arrugas son perpendiculares a la dirección de contracción
muscular. Inicialmente las arrugas que forman solo aparecen durante el
movimiento (arrugas dinámicas), con el paso de los años se convierten
en arrugas de reposo (arrugas estáticas).
Figura 4. Músculos faciales. La mayor parte de los músculos han sido
representados unilateralmente. Tomada de García Porrero (17)
Orbiculardel ojo
Es un musculo grande que rodea por completo cada órbita, esta com-
puesto de dos partes: la porción palpebral o interna (fibras musculares
de los parpados, originadas en el epicanto interno del ojo y se arquean
hasta la región externa de este) cuya oclusión produce el cierre suave de
los parpados, y la porción orbitaria o externa, cuyas fibras musculares
rodean en circulo a cada orbita y se extienden por fuera del reborde
orbitario, produciendo al contraerse el cierre forzado de los párpados.

Corrugador de la ceja

Se encuentra en profundidad al músculo orbicular de los parpados (al-

gunos autores lo consideran parte del mismo). Se origina en la parte
medial del arco supraciliar y se dirige hacia arriba y hacia fuera para
insertarse en la piel de la mitad medial de la ceja. Tracciona de la ceja
hacia la línea media, originando pliegues verticales en la parte superior
de la nariz. Se contrae al fruncir el entrecejo.

Procer (procerus o piramidal)

Se extiende desde la parte superior de los huesos propios de la nariz

Musculatura facial (17)
Musculo occipitofrontal
Es un musculo del pericráneo asociado al cuero cabelludo compuesto
por un vientre frontal anterior y otro occipital posterior conectados
por una lámina aponeurótica. Es un musculo muy adherido al hueso y
es el único musculo que asciende la ceja. Debe tenerse en cuenta a la
hora de la inyección de la toxina botulínica las variabilidades anatómi-
hasta la piel situada por encima de la glabela donde se continúa con el
músculo occipitofrontal. Su contracción tracciona hacia abajo la porción
inferior de la ceja, causando arrugas transversas sobre el puente de la
nariz, evita el deslumbramiento ante la luz intensa y se contrae para
“fruncir el ceño”.
Nasal y depresor del septo
Es el principal músculo de la nariz y se compone de la porción “transver-
sa”, que comprime el orificio nasal, y la porción “alar” que lo dilata. La

20
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
porción transversa se origina en la parte superior de la cresta canina del
maxilar y se dirige superomedialmente hacia el dorso de la nariz. La por-
ción alar o dilatador del orificio nasal se fija el hueso maxilar, por encima
del anterior, y su extremo medial en los cartílagos alares de la nariz. Su
contracción tracciona del orificio nasal hacia abajo, como ocurre en los
estados de temor y angustia.
Elevador del labio superior y del ala de la nariz
Localizado en la parte lateral de la nariz y se inserta cranealmente en la
apófisis ascendente del maxilar, por fuera del reborde orbitario. Se di-
vide en dos tiras musculares que se fijan en el cartílago alar de la nariz,
en la piel de la parte posterior del ala de la nariz y en el labio superior.
Orbicular de la boca
Se trata de un musculo complejo que rodea la boca y frunce los labios
al silbar o besar. Algunas de las fibras se origina en el maxilar superior
y en la mandíbula inferiormente, mientras que otras se extienden di-
rectamente entre las comisuras de los labios. La contracción muscular
estrecha la hendidura bucal y aproxima los labios.
Buccinador
Forma el componente muscular de la mejilla, originándose en la par-
te posterior del maxilar y de la mandíbula, en la zona de los dientes
molares y en el rafe pterigomandibular (banda fibrosa que se extiende
entre el gancho pterigoideo y la mandíbula). La fibras se extienden hacia
delante donde se fijan a la comisura de los labios y se entremezclan con
las fibras del orbicular. El músculo buccionador se contrae para expulsar
aire de las mejillas, presionando la mejilla contra los dientes y ayuda a
la masticación.
Elevador del labio superior
Se origina en el hueso maxilar, por encima del agujero infraorbitario y
sus fibras se dirigen hacia abajo y medial, mezclándose con el orbicular
de la boca hasta insertarse en la piel del labio.
Elevador del ángulo de la boca
Es un músculo mas profundo que los dos anteriores y se encuentra cu-
bierto por ellos y los músculos cigomáticos. Se origina en el hueso maxi-
lar por debajo del orificio infraorbitario y se inserta en el ángulo de la
boca. Actúa elevando la comisura labial.
Risorio
Participa en la producción de la sonrisa, se extiende lateralmente desde
la comisura bucal hasta la región del musculo masetero.
Cigomático mayor
Se origina a lo largo de la porción posterior de la superficie lateral del
hueso cigomático. Se dirige hacia el ángulo de la boca. Su contracción
interviene en la risa.
Cigomático menor
Originado en el hueso cigomático, anterior al musculo cigomático ma-
yor. Discurre en paralelo al cigomático mayor y se inserta en el labio
superior, medial al anfulo de la boca. Desplaza la comisura de la boca
hacia arriba y atrás intervienindo en la risa.
Depresor del ángulo de la boca
Se origina en la cara externa de la mandíbula, por debajo de los dientes
caninos y se inserta en l a piel y porción orbicular de la boca, cerca de la
comisura. Su contracción deprime la comisura bucal.
Depresor del labio inferior
Profundo al musculo depresor del angulo de la boca. Sus fibras se diri-
gen hacia arriba para inserarse en el labio inferior. Su contracción depri-
me el labio inferior y lo mueve lateralmente.
Mentoniano
Es mas profundo de los músculos del grupo inferior, se origina en la
mandíbula por debajo de los incisivos, sus fibras se dirigen hacia abajo y
se insertan en la piel del mentón.
Músculo cutáneo del cuello (platisma)
Es una lámina muscular delgada y amplia, que se extiende desde el bor-
de inferior de la mandíbula hasta la fascia de los músculos pectoral y
21
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

deltoides. Pone tensa la piel del cuello y puede desplazar hacia abajo el
labio inferior y las comisuras bucales.
Sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS)
El SMAS representa una capa de tejido fibromuscular con extensiones
hacia la dermis, que comprende las inserciones de los músculos faciales
a la dermis sin fijarse al hueso y se encuentra en continuidad en la parte
superior y posterior con la aponeurosis del músculo frontal y por deba-
jo con el platisma. Se trata por tanto de una red fibrosa continua, que
conecta los músculos faciales con la dermis, una red tridimensional de
fibras de colágeno, elásticas y células grasas que distribuye las contrac-
ciones de la musculatura facial a la piel.
de la misma contracción muscular tienda a producir un gran desplaza-
miento de los tejidos blandos de cada compartimento, transmitiendo
dicho movimiento al compartimento vecino por efecto dominó.
Los ligamentos verdaderos faciales mas importantes y afectados por el
envejecimiento son:
- Ligamento cigomático (parche de Mc Gregor): una perdida del
soporte del ligamento cigomático permitirá un descenso de la
amohadilla grasa malar, incrementando la prominencia de los
surcos incrementando la prominencia de los surcos nasolabiales,
mientras que una perdida de soporte del ligamento mesentérico
permite el descenso

Envejecimiento e importancia estética de la
musculatura
Con el paso de los años, los músculos faciales sufren procesos diferentes
dependiendo de su función y localización. Los involucrados en los gestos
más frecuentes sufren un cambio de “hipertrofia” o crecimiento y se
hacen muy fuertes. Estos sitios de hipertrofia muscular coinciden con los
sitios de arrugas más profundas.
- Ligamentos masetéricos: una perdida de soporte de los ligamen-
tos masetéricos produce un descenso de la grasa hacia los bordes
mandibulares, con lo que se incrementan los llamados jowl (caída
de las mejillas).
- Ligamento mandibular (inserción del platisma en la piel mandi-
bular y ángulo de la boca): una perdida de soporte de los ligamen-
tos mandibulares aumenta aun mas los jowl y favorece la papada.

Otros “músculos dérmicos” que no se usan con tanta frecuencia, al igual

que la mayoría de los “músculos profundos”, sufren “atrofia”, lo que se
traduce en disminución del volumen de los tejidos blandos de la cara
dando la apariencia visual de una cara cansada, delgada y envejecida.

La importancia del conocimiento anatómico de la musculatura reside en

el impacto que ha tenido sobre el envejecimiento facial la aparición de
la toxina botulínica tipo A para inducir denervación química selectiva de
los músculos de la cara.

El ser humano es único transmitiendo sentimientos con la expresión

facial, pero la parálisis o el debilitamiento parcial del complejo corru-
gador superciliar/prócer, el músculo frontal y los músculos orbiculares
laterales de los párpados han revolucionado el tratamiento del enveje-
cimiento del tercio superior de la cara. Además, un uso juicioso y una
aplicación cuidadosa de neuromoduladores en el músculo orbicular de
los labios, el depresor del ángulo de la boca y las bandas cervicales del
platisma pueden ayudar a eliminar surcos, arrugas y bandas en la parte
inferior de la cara y el cuello (14) (15) (16)).

Diagnóstico estructural: Retención, óseo y cartílago

Existen varios ligamentos de retención en la cara que se pueden clasifi-
car en dos grandes grupos: los conocidos como ligamentos oseocutáne-
nos (o verdaderos) y los ligamentos de retención fasciocutáneos-retina-
culo cutis (o falsos).
Los ligamentos osteocutáneo, suponen un dispositivo de sujeción para
las partes blandas móviles y compartimentalizan la cara. Son los mas
fuertes y se encuentran desde el periostio a la piel. Los ligamentos fas-
ciocutáneos se disponen desde el SMAS a la dermis. Son múltiples y mas
débiles, y existen en planos faciales secuenciales. Contribuyen a la for-
mación y función del SMAS. La fuerza del retinaculo cutis es mayor en el
área frontal, periorbitaria, nasal y en mentón.
En la juventud, existe un balance entre la fijación y los movimientos. La
reducción de la firmeza de los ligamentos por la edad hace que el efecto
Figura 5. Imagen tomada de Aesthetic Surgery Journal
Estructuras óseas y cartilaginosas
La cara es un macizo óseo situado debajo de la base del cráneo com-
puesto por el hueso frontal, el cigomático, malar y mandibular.
Con el paso de los años, se produce una perdida por reabsorción de
estructuras esqueléticas, así como de dientes, que se resume en apla-
namiento del hueso frontal (ptosis de la ceja); extensión de la órbita, sin
cambiar el tamaño del globo ocular; reabsorción y retroceso del hueso
nasal; atrofia en el orificio piriforme, apertura de este (descolgamiento
orbitario, elongación y caída de la punta nasal); aplanamiento e incli-
nación del hueso malar (ptosis de la grasa malar y surco nasogeniano);
atrofia de la mandíbula (disminuye la altura de rama y cuerpo, la an-
chura entre ambos condilos y ramas mandibulares permanece estable).

22
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

inferior apenas lo cubre, llega justo a la periferia de la circunferencia del

iris. El canto lateral del ojo suele estar mas elevado que el canto interno.
El eje de la cara debe ser perpendicular a la línea de las cejas, ojos y
boca, que a su vez son paralelos entre si.

Figura 6. Imagen tomada de Garcia Porrero (17)

Con los años, los ojos adquieren un aspecto mas fusiforme, cambiando
su forma almendrada, sin modificar el tamaño del globo ocular.

Cejas

La cejas han de formar un

arco que cubre el canto ex-
terno del ojo para enmarcar
Figura 7. la mirada. El nacimiento de
la ceja debe ser una línea
Las estructuras cartilaginosas faciales están principalmente constituidas que desde el ala nasal pase
por el pabellón auricular, los cartílagos nasal y el cartílago tarsal. Con por el canto interno del ojo
el paso del tiempo las orejas se alargan al ceder sus lóbulos. La nariz se y su extremo lateral debe
alarga y su punta se encorva. La placa tarsal se vuelve más blanda y deja coincidir con una línea que
de sustentar el borde del párpado inferior en su posición o curva correc- pase por el canto externo
ta. Estos problemas pueden corregirse con diferentes intervenciones, del ojo y el ala nasal ipsilateral. Las cejas han de ser finas, de principio y
como la rinoplastia del extremo de la nariz, el refuerzo tarsal palpebral, comienzo en el mismo plano horizontal, y deben situarse por encima del
la cantoplastia y los implantes de mentón. Al envejecer, la boca se ve reborde orbitario y en el hombre coincidiendo con el reborde orbitario.
afectada por la reabsorción ósea y la remodelación del maxilar superior, El vértice o punto mas alto de las cejas ha de coincidir con una línea di-
mientras que el mentón se va afilando y haciendo más prominente. bujada tangencialmente al limbo lateral (borde externo del iris).

Diagnóstico estético (áreas de alto impacto) Con el envejecimiento en la mayoría de los casos se produce una pto-
sis de la ceja por la perdida de grasa supraorbitaria y aplanamiento del
Las áreas de alto impacto son las regiones anatómicas en las que mas hueso frontal, pero en otros casos, se produce un ascenso por exceso
prestamos atención cuando nos fijamos en una persona. Principalmente de acción del frontal. En general, con el envejecimiento, no se producen
son los ojos, la nariz, la boca y las manos. Otras áreas relevantes son las grandes cambios periorbitarios.
mejillas, las orejas, el mentón y el cuello.
Párpados
Ojos
Con la edad el parpado superior e inferior experimentan una caída por
Como regla general, la anchura el aumento de elasticidad, fuerza de gravedad (dermatocalasia) y perdi-
de los ojos debe ser la misma da de firmeza de los tarsos y los tendones cantales, pudiendo dar lugar
que la del entrecejo, equiva- incluso a un ectropión o entropión senil.
liendo a un quinto de la anchu-
ra total de la cara. El parpado En torno a la cuarta década de la vida, los limites anatómicos en esta
superior debe cubrir parte del zona infraorbitaria se hacen mas evidentes y puede empezar a mostrar
iris en posición neutral, sin lle- exceso de grasa orbitaria subseptal, mostrando deformidad progresiva
gar a pupila, mientras que el del contorno dado que con los años el septum orbitario se debilita y

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protruye la grasa, dando un contorno de doble convexidad. Otros facto- de 95 a 100o en mujeres y en varones de 90 a 95o. Con la edad va
res que influyen en los “cambios en el norte” son la flacidez del musculo disminuyendo por la caída de la punta nasal.
orbicular, adelagazamiento y estiramiento de la piel, y laxitud del liga-
mento orbitomalar. Como consecuencia, pliegues de tejido redundante - Nasofacial: se forma entre la línea dorsal nasal y la línea facial
pueden desarrollarse en la región infraorbitaria, formando las bolsas (glabela-pogonion). Lo ideal es que mida de 30 a 40o, siendo en
palpebrales. En algunos casos debemos de pensar en un componente de mujeres idealmente mas cercano a 30 y en hombres mas cerca-
herencia (desarrollo en edades tempranas) y en algunas enfermedades no a 40.
como alergia, dermatitis atópica o enfermedad tiroidea.
- Naso-mental: angulo entre la tangente desde nasion a punta na-
En la zona de “las ojeras” el ligamento orbitomalar solo lo encontra- sal con intersección de línea desde punta a pogonion. Es uno de
mos en la mitad externa, adhiere musculo al hueso y puede desplazarse los angulos mas importantes y mide de 120o a 130o.
hacia abajo si el SOOF disminuye. Sin embargo en el valle de lagrimas
(parte interna) la densidad de fibras del ligamento orbitomalar es me-
nor, hay dermis y músculo; esto hace que se vea la zona azulada (se
perciben mas las venas). Como veremos mas adelante, en esta área los
tratamientos deben ser profundos (por debajo de la musculatura). El
relleno del SOOF también será importante para intentar ascender el li-
gamento orbitomalar.

Mejillas

El compartimento de la mejilla del tercio medio facial es afectado prin-

cipalemente por el descenso de la grasa malar y la perdida de volumen
de la grasa bucal (Bola o bolsa de Bichat). La grasa de Bichat es una es-
tructura anatómica muy definida y tiene una gran relevancia en el con-
torno de las mejillas y por ende en la región media e inferior de la cara.
Es un órgano encapsulado de grasa situado entre el musculo masetero
(por delante) y el musculo buccinador (por detrás). La capa de grasa se
extiende hacia arriba de la región temporal ubicándose por debajo del
arco cigomático y superior al musculo temporal. La extensión bucal de
la almohadilla grasa es especialmente responsable de darle plenitud a la
mejilla, particularmente como se observa en los niños. Esta almohadilla
se va perdiendo progresivamente con la edad, formándose un hueco o
depresión bucal acentuando la prominencia de los pómulos (eminencia Lo ideal es que el dorso nasal este localizado 2mm atrás de una línea que
malar). La perdida de almohadilla grasa en las mejillas acentúa también va desde el angulo nasofrontal hasta la punta nasal en mujeres y algo
los pliegues nasolabiales. menos en hombres.

Nariz La nariz sufre cambios estructurales y de superficie con el envejecimien-

La nariz esta formada por subunidades de base ósea (huesos propios de
la nariz) y base cartilaginosa (cartílagos nasales superiores, accesorios
e inferiores o alares). Así tenemos el dorso nasal, las paredes laterales,
alas nasales, punta nasal y columnela. La columnela, es el área situada
entre dos fosas nasales. Se trata de un área importante pues si es de-
masiado pequeña da aspecto de nariz “aplastada”. El relleno de esta
columnela puede proyectar la nariz mejorando mucho su aspecto.
to. La piel se adelgaza y debilita. La parte móvil de la nariz (el tercio
inferior o punta) se cae con la edad, lo que lleva a la ptosis de la punta.
La inserciones fibrosas se elongan, se debilita el área de apoyo y el tejido
subcutáneo de la punta se pierde. La giba nasal se hace también mas
prominente así como los cartílagos nasales. En conjunto, la nariz puede
aparentar se relativamente mas grande.
Labios

Anatómicamente debe tenerse en cuenta la vascularización nasal, pues
depende de la arteria facial que asciende dando ramas nasales, hasta
formar la arteria angular. La aplicación de rellenos en esta área deben
de realizarse de una forma muy cuidadosa, siendo el lado central el mas
seguro.
En la nariz destacan 4 ángulos:
- Nasofrontal: se forma por la confluencia de las tangentes entre la
glabela-nasion-dorso nasal. Varia de 115o - 130o.
- Nasolabial: define la inclinación angular de la columnela, surge
por la tangente labio sueprior-punto subnasal-columnela. Varia
Deben diferenciarse las siguientes áreas: filtrum, arco de cupido,
vermellon y comisuras. En unos labios estéticos, la línea que une la
punta de la nariz con el pgonion debe pasar a unos 4mm por delante
de labio superior y a 2mm del labio inferior. Además, el labio inferior,
debe protruir 2mm respecto al superior. La longitud del labio supe-
rior ha de representar 1/3 y la del labio inferior 2/3 del total. Será
muy importante tener una buena definición del arco de cupido, así
como del filtrum. Además, es importante que ambos labios estén
evertidos.
Un labio ideal es aquel que tiene un evidente arco de cupido, ex-
posición de la arcada dental y una distancia nasal desde el arco de
10-13 mm

24
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

Imagen tomada de 3D facial procedures

Orejas

El eje mayor de la oreja ha de estar paralelo al eje del dorso nasal; aun-
que esta premisa, a menudo no se cumple, y no tiene un gran impacto
estético. El borde superior del pabellón auricular está a nivel de las cejas
y el infeior a nivel del ala nasal. La anchura de la oreja debe ser aproxi-
madamente el 55% de su longitud.

Con la edad, la ptosis de la punta de la nariz hace que el labio supe-

rior aparente ser relativamente mas corto. El uso continuo del musculo
orbicular de los labios adicionado a que en la edad adulta la piel se
vuelve mas inelástica, hace que se formen pliegues verticales en el la-
bio superior e inferior así como líneas radiales angulares (arrugas peri-
bucales, código de barras,comisuras). La atrofia del musculo orbicular
hace que los labios pierdan su aspecto de plenitud con aplanamiento
y disminución de bermellón visible. La rojez y el volumen típicos de la
juventud desaparecen y esto tiene gran impacto en el conjunto de la
estética facial

Las comisuras pueden inclinarse hacia fuera y abajo, dando lugar a que
la persona tenga un aspecto de cansado y triste. La forma en “M” del
arco del labio superior se aplana, y disminuye el grosor de los labios. Los
labios pueden invertir, al igual que sucede en los parpados.
Barbilla (mentón)
Trazando una línea desde el nasion perpendicular al plano horizontal de
Frankfort. En la mujer la barbilla debe ser posterior a esta línea y en los
hombres anterior. Con el envejecimiento la perdida de grasa superficial
en esta zona hace que aparecen arrugas en el mentón y a los lados del
mismo (líneas de marioneta).
Cuello
En los jóvenes, el cuello tiene una mandíbula bien definida con ángulo
mandibular marcado y un surco cervicofacial armónico. El ángulo mento-
cervical (resultado de intersección de línea que pasa por glabela y pogo-
nion y la línea tangencial del mentón al punto cervical), varia de 80 a 95o.
El cuello es otras de las zonas muy expuestas y que sufre cambios con la
edad, principalmente caracterizados por la aparición de exceso de piel,
grasa y fotodaño. El ángulo que el cuello forma con el mentón, llama-
do angulo mentocervical, aumenta con la edad. Durante el envejeci-

25
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miento se pierde y difumina la definición visual del cuello y el mentón,
produciendo una apariencia poco estética. Esta característica es ocasio-
nalmente amplificada por un desplazamiento del hueso hioides hacia
abajo. El desplazamiento de la grasa facial y la esquelitizacion de los
tercios suepriores junto a la aparición gradual de acúmulos grasos en
línea mandibular y submenton generan en conjunto una “inversión del
triangulo facial de la belleza”.
Estructuras anatómicas INFRA SMAS: nervios,
arterias y venas (17)
Nervio facial
El nervio facial (VII par craneal) es un nervio motor, sensitivo y vegeta-
tivo que inerva los músculos de la mímica. Las fibras sensitivas recogen
la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua. El nervio
facial emerge del cráneo por el orificio estilomastoideo o retroestíleo,
a nivel del triángulo estilodigástrico y se introduce en la parótida reco-
rriendo la misma y cruzando lateralmente la arteria carótida externa.
En el interior de la parótida se divide en ramas de recorrido profundo:
temporales, cigomáticos, bucales, ramo marginal de la mandíbula y su
rama cervical.
Figura 8. Ramas terminales del nervio facial. El óvalo ocre representa
la parótida. Tomada de Garcia Porrero (17)
Nervio trigémino
El V par es el nervio mas voluminoso de los nervios craneales. Recoge la
inervación sensitiva de la cara, córnea, dientes y duramadre, además de
la sensibilidad de las mucosas de las fosas nasales, boca, lengua farin-
ge y conjuntiva. Es un nervio mixto, sensitivo y motor. Su componente
sensitivo está asociado con el ganglio del trigémino (ganglio de Gasser)
y recoge gran parte de la sensibilidad de la cabeza y su porción motora
inerva los músculos masticadores. El nervio está formado por un tronco
26
común que emite tres gruesas ramas terminales que dan nombre al ner-
vio, la rama oftálmica, la rama maxilar y la rama mandibular, las cuales
se distribuyen en un extenso territorio por las cavidades de la cara: órbi-
ta, fosas nasales, cavidad bucal, fosa pterigopalatina, fosa infratemporal
y fosa temporal.
Figura 9. Tomada de Garcia Porrero (17)
Vascularizacion facial
La vascualrizacion facial depende de la arteria carótida externa que se
introduce en la glándula parótida y se divide en las ramas temporal su-
perficial y arteria facial.
Figura 10. Visión lateral del cráneo y de la cara mostrando las arterias
temporal superficie y facial. Tomada de Garcia Porrero (17)
- Arteria facial: Vaso de trayecto flexuoso que emerge bajo el
borde inferior de la mandíbula, inmediatamente ventral a la in-
serción del masetero. Se dispone oblicuamente, siguiendo una
trayectoria desde ese punto hasta el ángulo interno del ojo. En
la primera parte del recorrido se dirige hacia la comisura bucal
y asciende a lo largo del surco nasogeniano, con el nombre de
arteria angular. A lo largo de su recorrido emite algunas ramas,
y así en el territorio facial podemos señalar las arterias labia-
les superior e inferior, destinadas a los labios y que se originan
aproximadamente a la altura de la comisura labial. Estas ramas
se anastomosan con las del otro lado, formando un círculo alre-
dedor del orificio bucal.
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
- Arteria temporal superficial: Irriga las regiones parieto- tempo-
ro-frontales, así como parte de la cara. La arteria temporal super-
ficial emite la arteria transversa de la cara, a nivel de su recorrido
intraparotídeo. Esta se dirige hacia la mejilla acompañando a ra-
mos del nervio facial y paralela al conducto de drenaje de la glán-
dula parótida (Stenon). La arteria cigomático-orbitaria, se dirige
hacia la órbita por encima del arco cigomático.
Figura 11. Representación esquemática de la arteria facial. El círculo
amarillo representa la anastomosis con la arteria oftálmica. Tomada
de Garcia Porrero (17)
Drenaje venoso
La vena yugular externa recoge la sangre venosa del cuero cabelludo, de
las porciones profundas y superficiales de la cara, así como de la porción
superficial del cuello
La vena facial recoge la sangre venosa de la cara; comienza su recorrido
como vena angular, a nivel del ángulo interno del ojo, donde establece
importantes conexiones de las venas oftálmicas.
Áreas de riesgo
Durante los procedimientos estéticos deben tenerse en cuenta las áreas
donde pueden dañarse las estructuras nerviosas. Seckel describió una
serie de zonas de peligro que se representan a continuación.
• Zona 1 Reborde orbitario superior, parte media de la pupila. Nervio
Supraorbitario y supratroclear- Anestesia o hipoestesia Frontal, pár-
pado superior, dorso nasal y cuero cabelludo.
• Zona 2 Facial: Punto medio de línea trazada desde canto externo al
nacimiento del hélix. Rama temporal. Parálisis o paresia Frente.
• Zona 3 Situado a 1cm por debajo del reborde orbitario inferior, línea
media pupilar. Infraorbitario. Anestesia o hipoestesia Parte superior y
lateral de nariz, boca, labio superior y párpado inferior.
• Zona 4 Triangulo conformado por la unión de eminencia malar, ángu-
lo de la mandibula y comisura oral. Facial: rama cigomática y bucal.
Parálisis o paresia Labio superior y boca.
• Zona 5 A 2cm de la comisura labial, en la parte media de la man-
díbula. Facial: rama mandibular marginal. Parálisis o paresia Labio
inferior.
• Zona 6 Parte media de la mandíbula, debajo del segundo premolar.
Nervio Mentoniano Anestesia o hipoestesia Mitad del labio inferior.
• Zona 7 A 6,5cm por debajo del canal auditivo. Auricular mayor. Anes-
tesia o hipoestesia 2/3 inferiores de la oreja
Figura 12. Imagen tomada de Marchac D.
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Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

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 Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 3. Medicina antienvejecimiento
Autor: Carlos Durán Vian
3.1. Introducción
El envejecimiento puede definirse como una acumulación progresiva de
cambios que se producen con el tiempo y que provocan un aumento de
la probabilidad de enfermedad y muerte del individuo; dichos cambios
forman parte de un proceso universal y progresivo. Durante el enve-
jecimiento, prácticamente todas las funciones fisiológicas pierden efi-
ciencia, perdiendo capacidad para mantener estable el medio interno
(homeostasis). Esta pérdida de homeostasis se debe a la degeneración
celular e intercelular y se acompaña de una disminución de la capacidad
inmunológica y de reparación del ADN. Por ello, el envejecimiento se
asocia a un mayor riesgo de infecciones y neoplasias.
La “medicina antiaging” o medicina del envejecimiento es un campo de
la medicina multidisciplinar orientada a mejorar la calidad de vida to-
mando la prevención como principio básico y esencial. El “antiaging” o
“envejecimiento éxitoso” tiene como objetivo ralentizar los signos aso-
ciados al paso de la edad y evitar la aparición de enfermedades asocia-
das a la misma. En última instancia, aumentar la longevidad pero con
más calidad de vida.
La longevidad (edad máxima que un individuo de una especie puede
alcanzar) no ha cambiado a lo largo de la historia, pues en la antigüedad
también había individuos que alcanzaban mas de 90 años. Sin embargo,
la esperanza de vida o longevidad media (calculo demográfico sobre la
edad media que pueden alcanzar los individuos de una población con-
creta) va aumentando cada año. Es bien sabido que la mujer siempre ha
sido mas longeva que el varón, pero la diferencia entre hombres y muje-
res en años de esperanza de vida al nacer y a los 65 años ha disminuido
en los últimos años.
El aspecto clave en la evolución de las últimas décadas ha sido la me-
jora de las expectativas de vida en las personas de edad madura y
avanzada. La reducción sostenida de la tasa de mortalidad en estas
edades ha permitido que aumente el número de estas personas en
el conjunto de la población, siendo superior el número de mujeres
que alcanzan una edad avanzada en comparación con el numero de
hombres.
En España, entre 1999 y 2019 la esperanza de vida al nacimiento de los
hombres ha pasado de 75,4 a 80,9 años y la de las mujeres de 82,3 a
86,2 años, según los indicadores demográficos básicos que publica el
Instituto nacional de estadística (1).
Por otro lado, como resumen de la proyección de la mortalidad en Es-
paña, se obtienen las esperanzas de vida al nacimiento y a los 65 años
para hombres y mujeres con un horizonte temporal de 50 años. Según
estas proyecciones, la esperanza de vida al nacimiento alcanzaría los
82,9 años en los hombres y los 87,7 en las mujeres en el año 2033, lo
que supone una ganancia respecto a los valores actuales de 2,4 y de 1,9
años respectivamente. Estos valores serían de 86,4 años de esperanza
de vida al nacimiento para los hombres y de 90,8 años para las mujeres
en el año 2067.
3.2. Teorías del envejecimiento
El envejecimiento es un desorden de los mecanismos regulatorios intra
y extracelulares que originan una disminución de la resistencia del orga-
nismo al estrés y la enfermedad. Existen mas de 300 teorías del envejeci-
miento. Sin embargo, a día de hoy no se conocen las causas exactas que
lo provocan, pues es un fenómeno multifactorial.
Teorías orgánicas
- Inmunológica: se explica por la disminución de la producción de
anticuerpos, el numero de linfocitos T, y la atrofia del timo.
- Neuroendocrina: se explica por los cambios degenerativos que
experimenta el cerebro y el sistema nervioso con la edad. Esta
teoría sugiere que hay un reloj llamado hipotálamo que pone en
marcha cambios hormonales que inician el proceso de envejeci-
miento.
Teorías moleculares
- Teoría de los radicales libres: es la teoría mas conocida y de las
mas aceptadas. Enunciada por Harman, de la Universidad de
Nebraska, en 1956 (2), propone que los radicales libres derivados
del oxigeno son los responsables del daño oxidativo asociado a
la edad. Los radicales libres son uno de los subproductos tóxi-
cos derivados del metabolismo celular. Las sustancias naturales
intracelulares (como por ejemplo, los antioxidantes) absorben y
neutralizan los radicales libres. Según esta teoría los sistemas an-
tioxidantes endógenos no serian capaces de hacer frente a esas
especies reactivas de oxigeno (ROS), lo que acaba provocando
daño celular y tisular. Las especies de oxígeno reactivo incluyen
iones de oxígeno, radicales libres y peróxidos tanto inorgánicos
como orgánicos. Las dianas de los radicales libres son los ácidos
grasos esenciales (al oxidarse ya no se forman eicosanoides y se
convierten en radicales libres muy activos), proteínas (el radical
libre resultante puede reaccionar con moléculas de glucosa para
formar productos de glicación avanzada que provocan daño bio-
lógico) y el ADN (produce una mutación genética que si no se
corrige transmitirá los defectos generados en el próximo ciclo de
replicación).
29
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Figura 1. Imagen tomada de Cabiscol et al. (3)
- Teoría mitocondrial: sobre la base de la teoría anterior, Miquel
y colaboradores (4) propusieron en 1980 la teoría de que la sens-
cencia es consecuencia del ataque de radicales libres al genoma
mitocondrial en células posmitoticas, radicales libres que a su
vez pueden producir las mismas mitocondrias por el consumo de
oxígeno. La mitocondria tiene poca capacidad de autoreparación
cuando está dañada; es una organela que tiene su propio ADN. La
generación continua de especies reactivas de oxigeno por parte
de las mitocondrias a lo largo de la vida celular, produce un estrés
oxidativo mitocondrial crónico relacionado con la edad, que juega
un papel clave en el envejecimiento.
- Acumulación de productos de desecho y desgaste: se acumu-
lan productos del metabolismo (gránulos de lipofucsina). Con el
envejecimiento se produce un desgaste por el uso del organismo
acompañado de daño del ADN (toxinas, radiación UV, radiaciones
ionizantes), mitocondrias y células en conjunto.
- Entrecruzamientos: con la edad, las proteínas humanas, el ADN
y otras moléculas estructurales desarrollan conexiones o enlaces
inapropiados. El metabolismo produce sustancias que favorecen
la unión de macromoléculas (glicosidación de proteínas, entrecru-
zamiento de colágeno en la piel, entrecruzamiento de proteínas
en el cristalino, y otras moléculas), lo que puede producir muta-
ciones y alterar la homeostasis.
- Mutaciones somáticas: la mayoría de las mutaciones de las celu-
lares corporales o somáticas se corrigen o eliminan. En el cuerpo
humano existen más de 3 000 000 de mutaciones que son repa-
radas. Si no se reparan, pueden acumularse provocando el mal
funcionamiento celular o mitocondrial o incluso el cáncer.
Teorías celulares:
- Telómeros y telomerasa: la enzima telomerasa evita que se pier-
dan fragmentos de ADN cromosómico (telómeros) en cada repli-
cación. Esta enzima tiene su máxima actividad en el periodo fetal
y va perdiendo propiedades conforme transcurren los años. Los
telomeros se acortan cada vez que una célula se divide. La enzima
telomerasa impide el acortamiento pudiendo convertir a la célula
en inmortal, lo que sucede en las células tumorales. Se ha postu-
30
lado que los telómeros son un “reloj molecular alojado en el ADN”
que indica cuando debe dejar de dividirse. Si la enzima no se ex-
presa o no es funcional, la célula muere al perder ADN codificante.
Estudios in vitro han demostrado algunas moléculas capaces de
aumentar la actividad de la telomerasa, como el extracto de cen-
tella asíatica. Sin embargo, en la misma línea que lo anterior, se
desconoce su implicación y utilidad “in vivo” (5). El gen de la telo-
merasa probablemente tendrá muchas aplicaciones importantes
en el futuro de la medicina y la ingeniería celular. Actualmente hay
pocos estudios sobre la asociación entre la ingesta de nutrientes y
la longitud de los telómeros.
- Limitación de la duplicación celular: el número de duplicaciones
es limitado, siendo menor cuanto más corta sea la longevidad de
la especie.
Teorías de envejecimiento programado:
- Programa genético de envejecimiento: desde el momento del
nacimiento existe un “reloj molecular” que programa los cambios
que acontecerán en el desarrollo del organismo a lo largo de su
vida. Aquí se incluye la teoría del marcapasos, basada en la noción
de relojes biológicos, sistemas o procesos que están establecidos
en el nacimiento, funcionan durante un periodo específico y luego
cambian, empezando a funcionar peor hasta el envejecimiento o
muerte. También en la misma línea se incluye la teoría neuroen-
docrina, pues al envejecer el sistema hipotálamo-hipófisis- glán-
dula se hace menos funcional (Ej cambios hormonales con la me-
nopausia). Hay estudios con ratones que se les extirpa la glándula
pituitaria y se les administra hormonas exógenas, viviendo mas
que los ratones con glandula pituitaria. Otros muchos científicos
defienden que el sistema inmunológico y su envejecimiento es la
clave (atrofia del timo en la juventud, inmunoterapias contra el
cáncer, menor respuesta inmune con edad avanzada y probabili-
dad de infección, etc).
Teorías evolutivas
- Selección natural: si una especie sufre pocos ataques mortales de
predadores, la selección natural actuaria haciendo que la especie
aumente su longevidad.
Numerosas hipótesis actuales proponen una relación directa entre el
envejecimiento, los programas genéticos, la perdida de telómeros y la
muerte celular apoptótica, relación que aun no ha sido aclarada. En la
actualidad, está ampliamente aceptado que el envejecimiento se asocia
a la desorganización celular por el estrés oxidativo causado por los ra-
dicales libres y especies reactivas de oxígeno, siendo esta la teoría mas
consistente.
3.3. Medicina antiaging:
un enfoque holístico (6)
La medicina antiaging o “medicina del envejecimiento y longevidad” es
una parte de la medicina cuyo objetivo es el estudio de los procesos
biológicos implicados en el envejecimiento, tomando como objetivo la
mejora en la calidad de vida dentro de los límites genéticos que la de-
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
terminan, mediante el control y tratamiento precoz de estos procesos
asociados. En el ser humano gracias a los avances biomédicos se dis-
tinguen 4 etapas de la vida: nacer, crecer, reproducirse, deteriorarse y
morir. El objetivo de la medicina antienvejecimiento es alargar la etapa
de reproducción y disminuir la de deterioro favoreciendo un buen es-
tado de salud hasta la muerte. A diferencia de la geriatría, la medicina
antiaging o del envejecimiento se mueve en una franja de edad de entre
30 y 60 años.
El envejecimiento tiene dos factores determinantes: la disposición in-
trínseca (genética, capacidad celular o composición del organismo) y la
extrínseca (exposición solar, nutrición, estrés, ejercicio, hormonas, po-
lución o salud bucodental). Desde el punto de vista del envejecimiento
cutáneo, un gran factor extrínseco determinante es la exposición solar;
por ello, le dedicaremos un apartado más adelante.
Envejecimiento intrínseco
Cambios óseos
El estrés oxidativo inducido por las especies reactivas de oxígeno (ROS)
que se acumulan a lo largo de la vida pueden afectar negativamente a
la homeostasis ósea (7). Como resultado, la formación ósea por los os-
teoblastos se reduce y aumenta la diferenciación y actividad de los os-
teoclastos. Consecuentemente, se produce directa o indirectamente la
reabsorción ósea a través del ligando del receptor activador del factor
nuclear kappa B (RANKL) (cuando el RANKL se une a su receptor natural
(RANK) se inicia la diferenciación y activación de los osteoclastos).
A nivel óseo facial esto se traduce en una reabsorción y retroceso del
hueso nasal, aplanamiento del hueso frontal, aplanamiento e inclina-
ción del hueso malar, atrofia de la mandíbula y extensión de la órbita (8).
No existen muchas publicaciones que hablen del antiaging óseo, pero
algunos estudios defienden que el mantenimiento de unos niveles ade-
cuados de calcio y vitamina D es esencial para mantener la homeostasis
ósea (9) (10).
Cambios musculares
Durante los años, hay una acumulación de daño oxidativo en el muscu-
lo y dificultad para activar proteínas de choque térmico y enzimas an-
tioxidantes como la supeoxido dismutasa (11). El proceso fisiológico de
perder masa y función muscular se denomina sarcopenia. Con el enveje-
cimiento, los músculos faciales aumentan el tono muscular en reposo y
pierden capacidad de acortamiento. Clínicamente, esto se traduce en un
“endurecimiento” general de los músculos de la cara, con una amplitud
limitada de expresión facial y contracturas permanentes que resultan en
un posible cambio de grasa profunda y, por lo tanto, acentuación de los
pliegues de la piel y arrugas permanentes con una transformación de
líneas faciales dinámicas en líneas faciales estáticas.
Por el momento, no se ha demostrado que los ejercicios faciales pue-
dan reestablecer esta función muscular. Algunos estudios de estimula-
ción eléctrica neuromuscular reportan resultados prometedores pero
no concluyentes (12). El ejercicio facial en mujeres de mediana edad (30
minutos diarios durante 20 semanas) si puede ser beneficioso para me-
jorar el aspecto de relleno en el tercio medio e inferior al inducir hi-
pertrofia de la musculatura facial (13), aunque la evidencia de que estos
ejercicios rejuvenezcan es insuficiente (14).
Cambios en la grasa
Con el envejecimiento los adipocitos muestran un nivel superior de ROS
y daño en el ADN así como acortamiento de los telómeros en los adipo-
citos sometidos a mas estrés oxidativo (15).
En el envejecimiento, de forma genérica se pierde volumen de compar-
timentos grasos profundos, desplazándose así los superficiales sobre la
superficie del SMAS. La realidad es que el envejecimiento es muy perso-
nal e individual y puede ser que haya aumento de algún compartimento
y perdida de otros.
Los rellenos reabsorbibles o no reabsorbibles pueden suplir en parte la
perdida de estos compartimentos grasos, pero no existen estudios con-
solidados que hablen directamente de cómo prevenir los cambios de la
grasa facial que ocurren con la edad. Actualmente existe una marea de
técnicas basadas en el uso de la grasa y sus células madres para comba-
tir el envejecimiento. Se están desarrollando muchos estudios que pre-
tenden exaltar el papel antiaging de la lipotransferencia y otras técnicas.
Cambios en la piel y pelo
Los componentes dérmicos, que incluyen fibroblastos, colágeno, fibras
elásticas, glucosaminoglicanos (GAG) y proteoglicanos (PG), experimen-
tan cambios significativos durante los procesos de envejecimiento in-
trínseco y extrínseco. El envejecimiento condiciona una perdida de co-
lágeno. El 60% de la dermis es colágeno al nacimiento, mientras en la
segunda década puede llegar al 70%, y a partir de entonces, disminuye
pudiendo llegar a ser un 40% en la ancianidad. Los fibroblastos dérmi-
cos disminuyen de tamaño, pierden alargamiento y consecuentemente
provocan el deterioro de las funciones normales como la inducción de
producción de colágeno y prevención de la degradación del mismo. Las
fibras elásticas, los GAG y los PG también cambian con el envejecimien-
to, lo que conduce a una menor cantidad de componentes funcionales
y características clínicas de envejecimiento como arrugas y una menor
elasticidad. En la piel envejecida la cantidad de fibras elásticas también
se reducen, aunque pueden agruparse de forma no funcional (elastosis
solar). Sin embargo, la cantidad de glucosaminoglicanos y proteoglica-
nos varía. Varios enfoques antienvejecimiento, incluidos los tópicos, los
procedimientos basados en luz o láser y los rellenos dérmicos pueden
restaurar las características moleculares del envejecimiento dérmico (16).
El cabello con el envejecimiento se miniaturiza como consecuencia del acu-
mulo de daño en el ADN de las células madre del folículo piloso. El aspec-
to es de mas fino y menor densidad. La aparición de canas se debe a una
disminución progresiva del número de melanocitos del bulbo, que son los
activos y los responsables de dar color a la fibra del pelo, y de los que se
encuentran en el reservorio, inactivos, a partir de los cuales la unidad de
pigmentación se regenera en cada ciclo piloso (17). El estrés es otro de los fac-
tores que pueden inducir la aparición de canas, por mecanismos similares.
Envejecimiento extrínseco
Los mecanismos por los que los distintos factores medioambientales
contribuyen al envejecimiento prematuro/extrínseco de la piel desenca-
denan esencialmente dos procesos: menor síntesis de colágeno y mayor
degradación del colágeno. Todos estos mecanismos también tienen lu-
gar en el proceso de envejecimiento intrínseco, pero se amplifican de-
bido a la exposición ambiental con lo que conducen a la característica
apariencia de la piel envejecida por causas extrínsecas.
31
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Epigenética
Es la disciplina que estudia los cambios en la función de los genes sin
alterar la secuencia de ADN y teniendo en cuenta que los cambios son
dinámicos, reversibles y heredables. El entorno puede modular la expre-
sión génica, da tal manera que un mismo genoma puede dar diferentes
epigenomas. De hecho, todas las celulas que contien un ser vivo tienen
el mismo genoma y las diferencias entre unas y otras se deben principal-
mente a cambios epigenéticos.
Los cambios epigenéticos son principalmente tres:
• Metilación del ADN: adición de metilo al nucleótido citosina. Son se-
ñales de reconocimiento de enzimas que normalmente silencian el
gen metilado.
• Modificaciones en la cromatina: las modificaciones de las histonas
y la localización del nucleosoma determinan la actividad y transcrip-
ción del ADN.
• ARN de interferencia: ciertas moléculas pequeñas de ARN pueden
silenciar genes uniéndose al ADN. Interfieren en la transcripción gé-
nica o uniéndose a procesos proteicos de silenciamiento génico.
La epigenetica es clave para la adaptación al entorno, es mas dinámica
que la adaptación genética y es heredable, como han demostrado estu-
dios con ratones, cuyos hijos de criados por madres amorosas presenta-
ban menos indicadores de estrés y expresaban menos genes asociados a
estrés y agresividad (19). Pacientes obesos sometidos a cirugía reductora
cambian la metilación del ADN cuando el progenitor abusa de sustancias
ilegales el hijo tiene mas riesgo de adicción a drogas(20).
¿Por qué es importante en medicina?
• La nutrición, los tóxicos y el entorno social modifican el epigenoma.
• Epigenoma y el cáncer: las células tumorales tienen alterado el epi-
genoma, se silencian genes supresores y de reparación y se activan
genes de proliferación celular.
• Epigenoma y envejecimiento: a medida que envejecemos perdemos
grupos metilo; los síndromes de envejecimiento prematuro presen-
tan epigenoma de edad avanzada; pueden valorarse el grado de me-
Figura 2. https://www.genome.gov/genetics-glossary/Chromatin. Figura 3. Tomada de Matthew Shu-Ching et al (18))
32
tilación como marcador de envejecimiento; el envejecimiento se aso-
cia a reducción de la función mitocondrial (determinada por cambios
epigeneticos) (21).
• Desarrollo de tratamientos epigeneticos y nutrigenómica. Se usan,
sobre todo, como tratamientos antitumorales. Para uso rutinario an-
tienvejecimiento estos “tratamientos epigeneticos” aun tienen mu-
chos efectos secundarios.
- Inhibidores de la metilación del ADN (5-azacitidina, 5-aza-2-desoxi-
tidina, zebularina)
- Inhibidores de la desacetilacion de histonas (derivados del butira-
to, ácido hidroxámico, depsipéptidos).
¿En que nos afecta como médicos estéticos?
• Posible explicación para el aumento en la incidencia de algunas pato-
logías como por ejemplo:
- Dermatitis atópica y primer mundo
- Alopecia frontal fibrosante y cosméticos
- Melanoma, latitud y exposición solar
• ¿Posibilidad terapéutica futura?
Exposición solar
Radiacion Ultravioleta
La radiación Ultravioleta (UV) afecta tanto a los queratinocitos de la epi-
dermis como a los fibroblastos de la dermis. La marca histológica del fo-
toenvejecimiento UV es la elastosis dérmica o solar (estructuras de elas-
tina engrosadas, enredaddas y amorfas). La magnitud de la acumulación
progresiva de fibras elásticas depende del grado de exposición al sol.
También aumenta la cantidad de glucosaminoglicanos y proteoglicanos,
pero siendo estos menos funcionales. Aumenta los niveles de peróxidos
de hidrógeno y otras ROS. Reduce las enzimas antioxidantes y acelera
múltiples aspectos clave del proceso de envejecimiento cronológico en
la piel humana.
El efecto primario visible del daño UV es el engrosamiento cutáneo pero
los daños graves provocan una disminución de grosor. La exposición UV
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
crea un estado de “inflamación crónica”, con liberación permanente de
enzimas proteolíticas por parte de las células inflamatorias, alterando
la matriz dérmica. Se ha observado que la piel expuesta a la radiación
presenta una capacidad reducida de respuesta inflamatoria. La luz UV
también disminuye la cantidad de células de Langerhans epidérmicas e
induce la proliferación de linfocitos T supresores, facilitando la aparición
de tumores.
Luz visible y radiación infrarroja
Aunque se creía que su influencia en la piel era mínima más allá de la
sensación de calor inducida por la radiación infrarroja (RI), ahora se sabe
que la luz visible (LI) (400-740 nm) y la RI contribuyen a la degradación
de la matriz dérmica, modifican la composición lipídica del estrato cór-
neo y modulan la pigmentación de la piel (22).
Los signos clínicos de fotoenvejecimiento cutáneo son: arrugas, lentigos,
queratosis, telangiectasias, pérdida de translucidez, pérdida de elas-
ticidad, un color cetrino (amarillo-verdoso), poiquiloderma en cuello y
pecho. El daño, por tanto, ocurre principalmente por la radiación ultra-
violeta pero también, en menor medida influenciado por la luz visible,
infrarroja y el calor (23) siendo el daño mediado de forma común por es-
pecies reactivas y el estrés oxidativo. Por los mismos mecanismos las fi-
bras del pelo también incrementan su porosidad, pierden su fuerza y se
vuelven mas ásperas. Existe un complejo entramado de señalización y co-
municación entre la epidermis, dermis y los adipocitos subcutáneos (24).
Recomendación
Es primordial usar fotoprotector y es recomendable su aplicación tam-
bién en el pelo. Los fotoprotectores ideales son aquellos que no solo
protegen físicamente (titanio, oxido de zinc) contra los rayos ultravio-
leta A y B, sino que también protegen contra la radiación infrarroja y el
calor, con moléculas antioxidantes y agentes que minimizan la inflama-
ción y promueven la reparación cutánea (25) (26). Más adelante se hablará
detalladamente de la fotoprotección.
Polución
Es otro de los factores extrínsecos que ha demostrado acelerar el proce-
so de envejecimiento cutáneo y aumentar el riesgo de cáncer cutáneo
por inducción de estrés oxidativo y daño mitocondrial (27) (28). Aunque aun
no se ha demostrado, es razonable pensar que en pelo pueda ocurrir lo
mismo.
Los contaminantes, el humo de los tubos de escape (hidrocarburos
aromáticos) y la exposición al ozono (componente principal del smog
fotoquímico), se han asociado al envejecimiento prematuro de la piel
(principalmente manchas y arrugas) y a un aumento del riesgo de cán-
cer (29). A nivel alimentario, cada vez es mas difícil conseguir alimentos
no contaminados por mercurio, aluminio o, en menor medida, arsénico.
Estos factores (radiación ultravioleta y contaminación ambiental) com-
parten un mecanismo común relacionado con el receptor de hidrocar-
buros de arilo (AhR), un factor de transcripción activado por ligandos
que se encuentra en los queratinocitos, los fibroblastos, los melanocitos
y las células de Langerhans.
La activación del receptor de hidrocarburos de arilo (AhR) por acción de
la luz y los xenobióticos (sustancia exógena, contaminante como hidro-
carburos o nitratos) produce la traslocación del núcleo de la célula, don-
de regula la expresión de una serie de genes implicados en la melano-
génesis, la inflamación de la piel, la inmunosupresión, el envejecimiento
de la piel y la carcinogénesis (29).
Se ha establecido un vínculo directo entre la exposición a las partícu-
las en suspensión y la aparición de signos visibles de envejecimiento de
la piel, especialmente de manchas de pigmentación, pero también de
arrugas (30).
Recomendaciones
Aunque existen fotoprotectores con nuevas formulaciones de base
mineral anti polución (Ej extracto de Deschampsia antárctica) y mas
ecológicos (31), se recomienda como primera medida la limpieza facial
para eliminar partículas de polución, combinándolo con antioxidan-
tes tópicos (vitamina C, E o acido ferulico) y antioxidantes sistémicos
(dieta rica en verduras, arándanos, nueces, aceita de oliva, pescado,
y legumbres). El uso de gorras para proteger el pelo también es acon-
sejable.
Tabaco
Fumar es otro factor ambiental que contribuye al envejecimiento cu-
táneo de forma independiente (32) (33) (34). La aparición de arrugas es tres
veces superior en fumadores. Se han realizado incluso estudios en ge-
melos (fumadores vs no fumadores) en los cuales se observan diferen-
cias significativas en la calidad y grado de envejecimiento cutáneo (35).
La relación entre fumar y la calvicie en hombres y las canas prematuras
también se ha descrito en la literatura (36). Los mecanismos por los cuales
fumar causa perdida de cabello son multifactoriales, incluido el estrés
oxidativo.
Figura 4. Ejemplos encontrados en la literatura de gemelos fumadores
vs no fumadores (37)
Recomendación
Se recomienda preguntar a los pacientes sobre los hábitos de fumar y
aconsejarles sobre los beneficios. Valorar la necesidad de consultar a su
médico de atención primaria.
Dieta
El conocimiento actual es insuficiente para poder hacer recomenda-
ciones específicas, siendo difícil definir lo que es una dieta saludable y
cuantificar la relación entre dieta y antiaging. Se han realizado estudios
(sobre todo en animales) de cómo puede influir la restricción de calo-
rías en la longevidad. Parece ser que la restricción dietética aumenta
la longevidad, siempre y cuando haya niveles adecuados de proteínas,
minerales y vitaminas (38).
33
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La vitamina D tiene efectos beneficiosos dado que modula la inmu-
nidad, y regula la diferenciación y el crecimiento de los tejidos y en
especial la piel. Su suplementación parece que ayuda a mantiene el
estrato córneo mas hidratado. La vitamina A aumenta la producción
de queratina, transglutaminasa, colágeno y laminina. Los carotenoides
incluyen derivados de vitamina A como beta carotenos (efecto fotopro-
tector), luteína (aumente elasticidad e hidratación cutánea) y licopenos
(disminuyen el eritema solar). Se encuentra en las zanahorias, tomates,
papaya, mango. La vitamina E es antioxidante, y actúa de forma sinérgi-
ca con la vitamina C . Se encuentra en vegetales, soja, aceite de girasol
y nueces. La coenzima Q10 también es antioxidante y esta involucrada
en la producción de colágeno y elastina. Se encuentra en las nueces,
el brócoli, espinacas y aceites de pescados. Los aminoácidos (ocho de
ellos esenciales) son importantes en la estructura de la piel y procesos
de reparación. Los estudios sobre la ingesta de colágeno no son en ab-
soluto concluyentes. Los oligoelementos como el selenio, zinc y hierro,
pueden contribuir a mejorar una estructura cutánea y pilosa desfavo-
recida (39) (40) (41) (42).
Una dieta saludable puede definirse como una dieta con baja carga
glucémica y alta en verduras y proteínas de peso magro. La glucosa
promueve la reticulación del colágeno, proceso conocido como glica-
cion, generando productos y proteinas glicadas que se asocian a un
aumento de los radicales libres en la piel (43). Una fuente importante de
productos glicados, son aquellos alimentos precocinados o calentados
(grill, frito, asado, parrilla). Aunque no existen estudios contundentes
al respecto, se ha postulado que la dieta sin gluten tenga más benefi-
cios al ser una dieta que no suele calentarse ni incluye tantos alimentos
procesados.
Actualmente carecemos de una evidencia suficiente para definir con
precisión cual es la ingesta deseada de nutrientes para conseguir un
efecto antiedad. A pesar de ello, si se ha relacionado una dieta saludable
con una mejor calidad cutánea (44).
Para mejorar la protección de la piel contra el estrés oxidativo también
se puede apoyar el sistema antioxidante endógeno con una dieta rica
en antioxidantes. Las personas que consumen una ingesta alta de ver-
duras, aceite de oliva aceites vegetales (ricos en acido linoleico), fruta
y legumbres y menor ingesta de leche, productos lácteos, mantequilla,
margarina y productos azucarados, tienen menos arrugas (45).
En conjunto, una de las dietas mas populares es la mediterránea, que
enfatiza el consumo de frutas, verduras, pescado, nueces, legumbres y
grasas monoinsaturadas, evitando las carnes rojas y procesadas. Esta
dieta se ha asociado a menor morbimortalidad por algunas enfermeda-
des crónicas (46). La dieta mediterránea, por tanto, también es útil para
una piel sana, ya que se ha relacionado con la reducción del estrés oxi-
dativo. En gemelos, la mayor adherencia a dieta mediterránea se asocio
a menor estrés oxidativo (47).
Recomendación
Combinación de una dieta mediterránea y una dieta de bajo índice glu-
cémico, junto con fuentes alimenticias que contengan vitamina C y acido
linoleico (rica en frutas, legumbres, verduras, nueces, aceites vegetales,
pescado, proteína magra, carnes blancas, legumbres, arroz y grasas
monoinsaturadas) con una menor ingesta de carbohidratos, alimentos
azucarados, procesados, mantequilla, grasas saturadas, alimentos fritos,
carne roja y procesada, pueden promover una piel mas sana.
34
La ingeniería química actual puede mejorar la biodisponibilidad cutá-
nea, no obstante la suplementación oral no es suficiente para mejorar
la piel. Los suplementos pueden combinarse con la dieta antiaging para
combatir el envejecimiento cutáneo, pero no usarse de forma exclusiva
(44)
.
Ejercicio
Al igual que ocurre en la dieta, la evidencia científica es muy limitada. El
ejercicio estimula la circulación sanguínea, ayuda a evacuar los residuos
metabólicos y oxigena los tejidos cutáneos (48).
Recomendación
Para promover una piel mas saludable, se recomienda al menos 4 horas
de ejercicio físico de intensidad moderada a alta cada semana. A lo largo
del día puede traducirse en unos 30 minutos de actividad física mode-
rada. Se puede incluir como ejercicio físico las relaciones sexuales que
además son una forma bien aceptada por los pacientes y ha demostrado
disminuir el riesgo cardiovascular (49).
Sueño
La mala calidad y menor duración del sueño cada vez es mas frecuente
en la sociedad moderna. Aquellas personas con “mal sueño” (medido
con el índice de calidad del sueño de Pittsburg > 5, con una duración
del sueño ≤ 5 horas) tienen scores de envejecimiento intrínseco mas
altos que aquellos pacientes con buena calidad del sueño (índice <5 y
duración de 7-9 horas). Además, aquellos que duermen peor tienen
peor capacidad de barrera cutánea y peor satisfacción personal con su
apariencia/atractivo (50) (51). En la misma línea con lo anterior, los efectos
negativos del mal descanso están mediados por especies reactivas de
oxigeno (52).
Recomendación
Animar a los pacientes a adquirir una buena calidad de sueño (no tomar
café, cena ligera, evitar ejercicio a ultima hora y siestas prolongadas,
etc.), de al menos 8 horas, para mejorar la función de barrera cutánea y
satisfacción con la apariencia.
Higiene y cuidado dental
Los dientes sostienen el tercio inferior de la cara y con el tiempo ese
soporte comienza a colapsar ya que hay una perdida de dientes que se
asocia con frecuencia a enfermedad periodontal en adultos mayores (53).
La perdida dental conlleva a una reabsorción de huesos en las áreas que
rodean a los mismos.
Recomendación
Una buena higiene bucal y un examen dental regular son clave para
prevenir la enfermedad periodontal que puede provocar la pérdida de
dientes y la posterior reabsorción ósea.
Estrés
El estrés psicológico crónico estimula el sistema nervioso autóno-
mo, el sistema renina-angotensina y el hipotalámico hipófisis - eje
suprarrenal. La activación prolongada de estas vías pueden provocar

disfunción inmune crónica por el aumento continuado de cortisol,
aumento de la producción de ROS y daño en el ADN, que contribu-
yen al envejecimiento de la piel y otros tejidos (54). El envejecimiento
prematuro del cabello (canas) y la pérdida de pelo (alopecia andro-
génica, efluvio telógeno y alopecia areata) también se relacionan con
el estrés (55) (56).
Recomendación
Los enfoques de cuerpo y mente como la meditación, yoga, tai chi y ejer-
cicios de respiración profunda, pueden ayudar en el manejo del estrés.
Debe considerarse la ayuda psicológica y el apoyo si fuera necesario en
fármacos ansiolíticos y antidepresivos.
Hormonas
En las mujeres, la disminución de los niveles de estrógeno durante la
menopausia, aumenta la sequedad de la piel y disminuye la elasticidad,
el grosor dérmico y el contenido de colágeno (57) (58) (59). Algunos estudios
sugieren mejorar la calidad cutánea con terapia hormonal sustitutiva y
cremas a base de estradiol, aunque este asunto es controvertido (60).
Recomendación
Dado el riesgo de cáncer de mama, endometrio, accidente cerebrovas-
cular y enfermedad tromboembólica en usuarias de terapia hormonal
sustitutiva, el uso de la misma para fines estéticos o antienvejecimiento
no esta justificado y debe ser cuidadosamente evaluado por el médico
y el paciente.
3.4. Fotoprotección
El bronceado
El bronceado como una respuesta tipo “mecanismo de defensa” que ge-
nera la piel debido a la exposición solar o de luz ultravioleta, consistente
en el aumento de melanina en los melanocitos que es transferida a los
queratinocitos que actúa como “fotoprotector natural”. Por lo tanto, la
melanina no es solo un pigmento que se encarga de dar color a la piel,
sino que también protege de los efectos nocivos de la radiación ultra-
violeta.
En el siglo XIX la piel blanca, indicaba “realeza”, pues esa persona “no
había trabajado en el campo de sol a sol”. A partir de 1920 el bronceado
se impuso como una moda hasta los días actuales.
El primer protector solar nació por la necesidad de proteger a los
soldados en la Segunda Guerra mundial, aprovechando las pro-
piedades físicas de fotoprotección de la parafina. A medidados
del siglo XX se empezaron a formular fotoprotectores con capa-
cidad bronceadora, entre ellos destacaban Coppertone o Ambre
Solaire (origen actual de la marca Delial Garnier).
Durante las siguientes décadas, los avances notables en biología
de la piel, fotobiología y epidemiología de los cánceres de piel
han llevado a una mayor comprensión del papel de las diferentes
longitudes de onda en la fotocarcinogénesis, el fotoenvejecimien-
to y las fotodermatosis.
Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Figura 5. Imágenes obtenidas en google. A considerar por el editor su
inclusión
La radiación solar
Aproximadamente el 40% de la radiación solar que llega la tierra es luz
visible. El porcentaje restante se distribuye en luz ultravioleta (UV) y,
sobre todo, luz infrarroja. Las ondas A (UVA), B (UVB) y C (UVC) forman
parte de la radiación ultravioleta. Estas últimas no llegan a la superficie
terrestre gracias a la acción de la capa de ozono.
Efectos de la radiación solar
A nivel cutáneo, la radiación UVB participa en la síntesis de vitamina
D. Genera un engrosamiento inicial, siendo responsable de quemadu-
ras solares y de pigmentación duradera. La radiación ultravioleta A es
responsable de las hiperpigmentaciones y de alergias solares. Ambas
radicaciones generan fotoenvejecimiento, fotonimunodupresion y fo-
tocarcinogénesis. La exposición ocular genera cataratas y degeneración
macular. No obstante, no todos los efectos son negativos, ambos tipos
de radiación solar han demostrado tener un papel antidepresivo y regu-
lador del sueño.
Factores que intervienen en la radiación solar:
• Latitud: en las regiones tropicales en las que el sol se encuentra cerca
de la vertical en los meses de verano los niveles de radiación UV son
muy altos. Por el contrario, en las regiones polares la elevación del
sol incluso en verano es poca y los niveles de radiación debidos a este
efecto son bajos o moderados
• Altitud: mientras mayor sea la altitud del lugar, menor es la atenua-
ción de los rayos del sol por la atmósfera, por lo que la radiación UV
será mayor que a nivel del mar. Por cada 1000 metros de altura incre-
menta un 15% la radiación ultravioleta.
• Aerosoles y ozono: contribuye en fenómenos de dispersión y absor-
ción de la radiación en la estratosfera. El aerosol atmosférico está
constituido por el conjunto de partículas en suspensión en la atmós-
fera; el aerosol troposférico reduce los niveles de UV significativa-
mente en regiones contaminadas.
Figura 6. Agradecimiento por la cesión de imágenes a la Roche Posay©
35
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• Hora del día: Cuando el sol está cerca del horizonte, su radiación
viaja un largo camino a través de la atmósfera, por lo que menos
rayos UV llegan a la superficie de la tierra y cuando el sol está en la
parte más alta (entre las 10 am y 16 pm), sus rayos tienen menos
camino que atravesar y llegan con mayor intensidad en la superficie
de la tierra.
• Estación: en meses estivales la intensidad de la radiación ultravioleta
es mayor. No hay predominio estacional de una radiacion UV sobre
la otra.
• Nubosidad: el 90% de la radiación UV penetra a traves de las nubes.
Sin embargo, el infrarrojo es filtrado por las mismas, siendo menor la
sensación de calor. Por lo tanto es posible quemarse un día nublado.
• Reflexión: no es lo mismo la radiación que recibe en la cara un marie-
nero o practicante de surf, que la que recibe un hombre debajo de la
sombrilla. El agua refleja hasta un 30% la radiación solar, la arena un
15% y la nieve hasta un 80%.
• Transmisión a través de cristales: la luz visible y la UVA si son capaces
de atravesarla, pero la UVB no. Por lo tanto, a través de un cristal reci-
bimos estrés oxidativo, fotoenvejecimiento y melanogénesis.
Otros emisores de ultravioleta: cabinas ultravioleta
Actualmente el uso de cabinas ultravioleta esta muy generalizado en-
tre los centros estéticos y de belleza. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) clasificó en el 2012 los aparatos de rayos UV como cance-
rígenos (61), especialmente para los menores de 30 años. Actualmente
en España, están regulados por las comunidades autónomas (compe-
tencias de sanidad respectivas) pues hasta el 2002 que se hizo el real
decreto 1002/2002 se consideraban equipos como aparatos electro-
domesticos con emisor UV. Han demostrado un riesgo dermatológico
y cancerígeno y la OMS ha alertado de su uso. Dentro de los requisitos
de inspección, existen unas dosis máximas y al menos una revisión
técnica anual. Además establece la necesidad de impartir un curso de
formación.
Otras Fuentes de Luz: matamosquitos, luz negra, LED violeta, lampara
fluorescente de bajo consumo, monitores LCD (pantallas de ordenador
antiguas), LED azul (pantallas de teléfono, ordenador, tablets), son algu-
nas de otras fuentes conocidas de luz. Últimamente se ha investigado
mucho a cerca de la radiación de luz visible emitida por los dispositivos
electrónicos y sus efectos sobre la piel. Según estudios recientes, la con-
tribución al envejecimiento cutáneo por la luz visible, principalmente
luz azul (conocido como digital photoaging), requiere dosis mucho mas
altas a las que estamos normalmente expuestos. En individuos de piel
con color también puede contribuir a la patogénesis del melasma e hi-
perpigmentación postinflamatoria (62).
En el caso de los rayos IR, los efectos biológicos en la piel están media-
dos por el estrés oxidativo y / o el calor, acompañados de una regulación
positiva de la expresión de la metaloproteinasa de matriz 1 (MMP-1) en
la dermis, que degrada eficazmente el colágeno y promueve la forma-
ción de arrugas.
¿Cuales son las consecuencias de la radiación solar?
• Eritema solar: la mayoría del daño solar se produce antes de los 25
años. Cinco quemaduras solares o una quemadura con ampollas en
la infancia es suficiente para duplicar el riesgo de cáncer de piel (so-
bre todo melanoma, pero también carcinoma basocelular y epider-
moide (63) (64).
36
• Dermatosis fotoinducidas: enfermedades como el lupus, rosácea,
fitofotodermatosis, herpes, porfirias, enfermedad de Darier, foto-
toxicidad.
• Fotoenvejecimiento: aparición de arrugas, léntigos solares, piel
“cuarteada” o heliodermatosis, alteración del grosor cutáneo, etc.
• Inmunosupresión: es la base del tratamiento de algunas enferme-
dades como la psoriasis; no obstante, esta inmunosupresión puede
favorecer la aparición de infecciones oportunistas como el herpes y a
la larga, el cáncer cutáneo.
• ¿Desarrollo de nevus melanocíticos? hasta el momento ha sido un
tema controvertido. La literatura mas reciente apunta a que la foto-
protección, sobre todo en las dos primeras décadas de la vida, podría
disminuir el desarrollo y aparición de nuevos nevus melanocíticos
pero aun se requieren muchos estudios (65) (66).
• Lesiones precancerosas: la radiación ultravioleta a través de dimeros
de pirimidina y perdida de capacidad de reparación de la proteína
p53, daña el ADN de las células de la epidermis favoreciendo la apa-
rición de lesiones actínicas precancerosas (queratosis actínicas, las
mas frecuentes) y cáncer cutáneo.
• Cáncer de piel: la incidencia del basocelular y del espinocelular es de
113 y 38 por cada 100000 habitantes (61) (67). El melanoma tiene una
llamativa incidencia en aumento (10-20/100.000/año), pero la mor-
talidad se mantiene estable. Es mas frecuente en mujeres de edad
media (50 años) y algunos de los factores de riesgo son: anteceden-
tes, fototipos I y II (Piel clara, pelo rubio o pelirrojo), quemaduras con
ampollas en la infancia, nevus displásicos e inmunosupresión.
¿Como puedo prevenirlos?
La exposición solar intensa en las dos primeras décadas de la vida se
ha relacionado con mayor riesgo de cáncer cutáneo, de modo que la
fotoprotección es necesaria a lo largo de la vida, pero imprescindible
las primeras décadas. La importancia del uso de protector solar en la
prevención de los cánceres de piel es inequívoca, como lo demuestran
varios estudios (68). Del mismo modo, los protectores solares también
han demostrado proporcionar protección contra la despigmetación, fo-
toenvejecimiento y fotodermatosis inducidas por los rayos UV (69) (70).
Por otro lado, en los últimos años también han surgido controversias
con respecto a la seguridad y la eficacia de los protectores solares, ca-
reciendo en muchos casos de base científica. En particular, con el inicio
de la era de Internet y las redes sociales, los consumidores son bombar-
deados regularmente con información que no siempre es científicamen-
te sólida, aunque en otras ocasiones internet, las redes sociales y las
aplicaciones pueden jugar a nuestro favor y ejercer valores educativos
(71)
. En este contexto, somos los médicos los situados en posición fun-
damental para resolver dudas y proporcionar respuestas basadas en la
evidencia científica.
Fotoprotección
La protección contra la radiación solar puede ser múltiple y diversa. La
forma mas recomendada es la combinación de varias estrategias.
Fotoprotección endógena:
El bronceado natural puede equivaler a un SPF 3-7 (72). Actualmente exis-
te algún trabajo con relativo poco peso científico que presume que la
melanina puede ser “oncogénica”, al generar por exposición solar dime-
ros de pirimidina ciclobutano por reacciones fotoquímicas (mas habitual
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
en pacientes con feomelanina que con eumelanina), y defiende por este
motivo, que el fotoprotector solar deba ser utilizado por todos los foto-
tipos (73).
Fotoprotección física
Se consigue con camisetas, gorras, sombreros, pamelas o gafas. La foto-
protección dependerá del tipo y densidad de tejido así como su color.
La protección con ropa se mide en unidades UPF (Ultraviolet Pentration
Factor), a mayor UPF mas protege del sol. Debe tenerse en cuenta que
los tejidos negros protegen mas que los blancos. Las lana y fibras
sintéticas como licra o elastano, nylon o poliester protegen mas
que el algodón o lino (74). Existen comercializados numerosas mar-
cas que utilizan unidades UPF en sus tejidos.
Fotoprotección oral
Una forma relativamente novedosa de fotoprotección es a través
de suplementos nutricionales que pueden contener uno o más
activos que promueven la fotoprotección de la piel a través de di-
ferentes mecanismos y, por lo tanto, complementan a los protec-
tores solares tópicos. Esta modalidad nace como consecuencia
de la poca estabilidad del fotoprotector tópico, sujeto a variación
por el baño, sudoración, rozamiento, forma de aplicación, etc. Figura 7. Dispositivos de luz: láser y luz pulsada
Algunos de los compuestos que utilizan son la nicotinamida, Vitamina C
(UVA), Vitamina E (UVB), Zinc, selenio, cobre y manganeso, Polipodium
leucotomus, Flavonoides, Té verde o Betacarotenos. La fotoprotección
oral, en líneas generales carece de efectos secundarios y su acción, mas
que prevenir el eritema solar, es antioxidante, antiinflamatoria e inmu-
nomoduladora (75).
Fotoprotectores tópicos
Los fotoprotectores solares tópicos presentan ingredientes capaces de
absorber la radiación ultravioleta. En Estados Unidos dichos ingredien-
tes activos se clasifican por la FDA en tres categorías (76). Su capacidad
para dicha absorción se mide por su factor de protección solar (Sun
Protection Factor o SPF), que establece el eritema como punto final pri-
mario para la determinación del mismo. Cabe señalar que los métodos
de prueba de SPF actuales, aunque están muy armonizados, todavía
están acosados por la variabilidad en los resultados y el método, y por
lo tanto, los valores de SPF obtenidos, pues la mayor parte de estudios
se han realizado in vitro y no in vivo, teniendo en cuenta la variabilidad
del ambiente, condiciones climáticas, época del año, etc. (77). Además,
el eritema se puede interpretar de manera diferente según los criterios
internos de los diferentes laboratorios de pruebas. A pesar de estas
limitaciones, el método de prueba SPF sigue siendo el único método
disponible para probar y comunicar el nivel de protección contra el
eritema que ofrecen los protectores solares. Las recomendaciones ac-
tuales de la FDA y la Comisión Europea limitan el SPF al factor 50, no
habiendo encontrado diferencias significativas en fotoprotectores con
mas de SPF 50. No obstante, este afirmación se encuentra en revisión,
pues estudios recientes apoyan que la fotoproteccion SPF 100 protege
mas que la el 50 (78).
Los fotoprotectores pueden clasificarse en químicos (orgánicos) o físicos
(minerales, inorgánicos) en base a sus ingredientes activos. Los físicos
o minerales están hechos con micropartículas (como el oxido de zinc y
dióxido de titanio) que no son capaces de penetrar el estrato córneo;
protegen contra la radiación UVA y la UVB, causando muy poca irrita-
ción, siendo mas indicados en pieles sensibles. Los filtros químicos son
los mas frecuentes en el mercado, la mayoría absorbe la radiación UVB
y algunos también la UVA. Cada vez mas se están atribuyendo reac-
ciones cutáneas alérgicas (benozofenonas) e impacto medioambiental
(prohibición en Hawai). Los fotoprotectores químicos tienen mas riesgo
de dermatitis de contacto (benzofenonas) o irritación, pero son los mas
cosméticos. En niños y alérgicos, solemos recomendar filtros físicos. En
menores de 6 meses no esta recomendada la exposición solar (fotopro-
teccion física).
La fotoproteccion debe cubrir tanto el espectro de la radiación UVB como
la radiación UVA. Esto es especialmente relevante para las personas con
piel de color, ya que son más susceptibles a los cambios pigmentarios por
la UVA. Aunque la mayoría de los protectores solares de amplio espectro
brindan protección contra los rayos UVA, la protección contra los rayos
UVA de onda larga sigue siendo un problema importante que debe abor-
darse. Actualmente, no se proporciona una indicación numérica de pro-
tección UVA en la etiqueta. La aproximación más cercana a una indicación
numérica es quizás la etiqueta europea y sudamericana donde el término
UVA dentro de un círculo indica que el nivel de protección contra UVA es
al menos un tercio del nivel de protección contra UVB (68).
En el pasado, se consideraba que el espectro de radiación solar no UV
no tenía efectos biológicos adversos relevantes sobre la piel. Hoy, sabe-
mos que esta suposición era incorrecta porque tales longitudes de onda
impactan claramente en la piel y, por lo tanto, los protectores solares
modernos deberían ofrecer protección contra los rayos UVA de onda
larga (UVA1, 340 -400 nm) y radiación no UV como la luz visible (LV) y el
infrarrojo cercano (IR) (79) (80).
El protector solar ideal y del futuro
Un protector solar ideal, debe proteger contra todas las longitudes de
onda de la luz solar natural (ultravioleta, luz visible e infrarroja) con ga-
rantías de seguridad e impacto ambiental mínimo, así como propieda-
des cosméticas que garanticen el máximo cumplimiento. Las metodolo-
gías de determinación de SPF deberían mejorar para predecir eficacia
del protector solar en condiciones de la vida real de una manera más
confiable. El protector solar ideal debe tener una textura y color desea-
bles, además de no dejar residuos y no generar picor ocular. Por otro
lado el protector solar ideal, puede contener propiedades de hidrata-
ción y rejuvenecimiento o antienvejecimiento para alentar aún más el
uso regular mediante la simplificación de la rutina del cuidado de la piel.
La fotoprotección con protectores solares tópicos debe complementar-
se con la búsqueda de sombra al aire libre y el uso de ropa protectora,
37
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

incluidos sombreros y gafas de sol. A medida que los datos evolucionan,
la fotoprotección oral también podría ser una adición a la estrategia ge-
neral de fotoprotección.
Estimuladores de la melanogénesis
El uso de estimuladores de la melanogénesis para potenciar el bronceado
es frecuente, por lo que debemos tener algunos conceptos básicos. Algu-
nos estimuladores de la melanogénesis son naturales como por ejemplo
el forskolin, mientras que otros son análogos de la MSH sintéticos.
El Forskolin es un extracto de raíz de coleus foskohlii (Plectranthus bar-
batus Andrews), una planta que se encuentra en la India. Se le han atri-
buido propiedades estimuladoras de melanogénesis y “adelgazantes”.
No existen estudios con mucho peso científico.
La MSH es un péptido que actúa estimulando a los melanocitos. En
las últimas décadas se han desarrollado productos sintéticos que se
administran subcutáneamente que imitan la función de la MSH, siendo
los más conocidos son melanotan II y afamelanotide, aunque están
apareciendo muchos otros nuevos como bremelanotide, KPV, KdPT.
El origen de estas moléculas surgió por la necesidad de tratar algu-
nas enfermedades como el vitíligo o proporcionar al consumidor un
bronceado sin necesidad de exponerse al sol; no obstante, la mayoría
de los ensayos se paralizaron por la aparición de importantes efectos
secundarios como el desarrollo de nevus melanocíticos e incluso me-
lanoma. La problemática surgió por la elaboración de subproductos
de venta ilegal (popularmente conocido como “droga Barbie”, vendido
también por su efecto de disminuir el apetito y aumentar la líbido). La
necesidad de mas investigación es evidente, pero también el futuro es
prometedor (81).

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 Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 4.1. Procedimientos de primera dimensión.
Salud cutánea y arrugas
Autor: Carlos Durán Vian

El primer maquillaje moderno se denomino French White y surgió de

4.1.1. Procedimientos utilizados
en medicina estética
La medicina estética es un arte que estudia los procedimientos para
mejorar, prevenir o tratar imperfecciones. Estos procedimientos pueden
ser quirúrgicos o no quirúrgicos. En EEUU los procedimientos estéticos
quirúrgicos mas demandados son el aumento de pecho, y la liposucción
mientras que los procedimientos estéticos no quirúrgicos mas deman-
dados son la toxina botulínica y el acido hialurónico.
la combinación de polvos blancos con liquido por lo que era muy poco
duradero. Posteriormente el vehículo utilizado fueron aceites, con me-
jores resultados a los que con el tiempo les fueron añadiendo colores.
En el siglo XX surgieron las técnicas de lifting facial que inicialmente da-
ban una apariencia esquelética al ovalo facial y por ello no siempre se
alcanzaban los resultados esperados ni solucionaban las arrugas finas.
Posteriormente aparecieron los rellenos e implantes faciales. Los pri-
meros de colágeno bovino ya retirado del mercado, después el boom
de los permanentes y actualmente el mercado esta dominado por los
reabsorbibles.

Los países con mayor número de procedimientos estéticos son los EEUU 4.1.2. Procedimientos de primera
y Brasil. Alemania, es el país de Europa en el que mas procedimientos
estéticos se realizan y la previsión para los años venideros es de creci- dimensión (salud cutánea y arrugas)
miento (mayor en procedimientos no invasivos).

En España el mercado de la Medicina Estética ha crecido en los últimos Dermocosmética

años un 10-15%, siendo la principal preocupación de los jóvenes com-
batir la celulitis y reducir la grasa corporal mientras que los mayores
optan por tratamientos de manchas y fotorejuvenecimiento. Según los
datos que aporta este estudio cinco de cada diez mujeres y dos de
cada diez hombres son usuarios actuales de tratamientos estéticos.
Además, hay una tendencia al uso de la medicina estética a edades
cada vez mas tempranas. Si hablamos de tratamientos faciales, corpo-
rales y de pelo el perfil del consumidor se sitúa en torno a los 28-32
años y en 35-39 años para tratamientos antiaging. La aparición de los
selfis, la difusión que la estética tiene en las redes sociales y la influen-
cia que estas tienen sobre la juventud, ha hecho que los menores de
26 años se introduzcan en el mundo de la Medicina Estética a través de
rellenos de ácido hialurónico en los labios y otros tratamientos preven-
tivos con toxina botulínica (1).
Introducción
Un cosmético, es un producto de aplicación externa que se usa para la
higiene o la belleza. La ciencia cosmética es la que se ocupa de su prepa-
ración y su forma de aplicación, siendo así un cosmecéutico el resultado
de un cosmético farmacológicamente diseñado (cosmético + farmacéu-
tico) para cumplir unos requisitos químicos, físicos y médicos estrictos.
La dermocosmética es un concepto mas amplio que combina la ciencia
cosmética y la dermatología. El término nutricosméticos engloba tanto
a los suplementos nutricionales como a los alimentos funcionales que
tienen beneficios cosméticos (ayudan a la función y estructura de la piel,
cabello, uñas o belleza en general).

Los procedimientos mas empleados en medicina estética se

pueden dividir teóricamente según en que dimensión actúen.
En la práctica, debemos decidir si empezar por la primera, se-
gunda o tercera dimensión buscando la naturalidad y el equi-
librio. (Figura 1).

En medicina estética es importante diferenciar un abordaje

preventivo de uno “paliativo” o terapéutico: el preventivo in-
cluye la lucha contra los factores agravantes, un adecuado esti-
lo de vida, uso de cosméticos con fotoptotección, antioxidantes
y vitaminas, evitar arrugas estáticas con botox, etc. El paliativo
puede realizarse con cosméticos, reposicionamiento de teji-
dos, estimulación cutánea, lifting, o botox. El mejor abordaje
es multifactorial. Es muy importante individualizar cada caso y
ver el paciente concreto y el defecto predominante. Figura 1.

41
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Los productos cosméticos tienen una importancia creciente a medida
que se desarrollan sustancias y materias que previenen y tratan el enve-
jecimiento cutáneo con un respaldo científico cada vez mayor. Pueden
aplicarse tanto a en una piel sana, como en una piel enferma, siendo
cada vez mas utilizados en pacientes oncológicos o con enfermedades
inflamatorias.
Hay muchas sustancias que pueden funcionar como cosmecéuticos si
se facilita su entrada al estrato córneo mediante productos que favore-
cen la penetración como el propinelglicol (altera las características de
barrera del estrato córneo), el miristato de isopropilo (puede atravesar
el biestrato lipídico de las membranas celulares), y los derivados de la
pirrolidona (interactúan con la queratina y los lípidos del estrato corneo,
favoreciendo el acceso de las sustancias a la piel).
Productos para el cuidado de la piel
Limpiadores
En términos químicos elementales, el jabón es una sal de ácido graso
que se obtiene por la reacción de una grasa y un álcali. El jabón disuelve
el sebo y la suciedad ambiental, de manera que después pueda enjua-
garse con agua (se desprenden escamas, grasa, bacterias, y hongos de la
superficie cutánea). Su uso excesivo, puede generar sequedad cutánea
y consecuente irritación e inflamación). Podemos hablar, de tres tipos
de limpiadores:
• Los “jabones verdaderos”, mas aptos para pieles grasas, pues están
constituidos por sales alcalinas, que aumentan el ph de la piel y al-
teran la barrera cutánea pudiendo producir “sensación de tirantez”
tras el baño.
• Los “syndet”, mas aptos para pieles secas, o también conocidos
como los “limpiadores de belleza” o “jabón sin jabón”, denominados
así pues realmente contienen muy poco jabón, de modo que no alca-
linizan tanto la piel y son mucho mejor tolerados.
• Los “combars”, mas aptos para pieles normales o mixtas, son limpia-
dores mas suaves que los jabones verdaderos, pero que consiguen
una limpieza mas profunda que los syndet.
Los limpiadores pueden alterar la barrera cutánea, al retirar no solo la su-
ciedad liposoluble o el sebo en exceso sino también los lípidos intercelula-
res de la misma, generándose una mayor pérdida acuosa transepidermica.
Por ello, se han ideado “jabones líquidos”, que a la vez que limpian tam-
bién hidratan (incorporan ingredientes hidrófilos y lipófilos emulsificados
en una misma fase), normalmente estos jabones líquidos se aplican con
una borla (introduce agua y aire en la emulsión limpiadora e hidratante).
A veces surge la necesidad dermatológica, de utilizar limpiadores espe-
ciales que ofrezcan otras ventajas a parte de la mera supresión del sebo
y suciedad ambiental. Por ejemplo, puede que convenga inducir el des-
prendimiento de los corneocitos en pacientes mayores que requieren
un limpiador exfoliante, lo cual se consigue añadiendo:
• Exfoliantes químicos (como el ácido salicílico o el glicólico o el pe-
róxido de benzoilo) a los limpiadores descritos anteriormente, o
• Exfoliantes mecánicos, mediante la incorporación de pequeñas par-
tículas abrasivas (gránulos de polietileno, óxido de aluminio, huesos
de frutas molidos o gránulos de decahidratotetraborato sódico), o el
uso de toallitas faciales especialmente tejidas y diseñadas para elimi-
nar la descamación cutánea sin dañar la epidermis.
42
Productos hidratantes
Diseñados inicialmente para reponer el sebo y los factores hidratantes
naturales de la piel en aquellos casos en los que la barrera del estrato
corneo ha resultado dañada a causa de una limpieza excesiva.
El término hidratante resulta engañoso, pues hace pensar que son pro-
ductos que devuelven la humedad o el agua a la piel, lo cual es falso
pues estos productos intentan retrasar la pérdida transepidermica de
agua y crean unas condiciones óptimas para que se restablezca la barre-
ra del estrato córneo. En general, la rehidratación de la piel se produce
de dentro hacia fuera mas que de fuera hacia dentro. Los productos
hidratantes pueden ser:
• Hidratantes oclusivos: impiden la pérdida de agua por evaporación
mediante la aplicación de una sustancia oleosa sobre la superficie de
la piel a través de la cual no puede pasar el agua, con lo que restable-
cen la humedad del estrato córneo merced al movimiento del agua
de los estratos dérmicos y epidérmicos inferiores viables. Entre ellos,
encontramos aceites y ceras de hidrocaburos (vaselina, el mas eficaz
pues reduce un 99% la perdida de agua transepidermica), siliconas,
aceites vegetales (aceite de ricino, aceite de maíz, de soja), aceites
animales, ácidos grasos (acido de lanolina), alcoholes grasos, alcoho-
les polihidricos, ésteres de cera, ceras veferales y esteroles (coleste-
rol, ceramidas).
• Humectantes: sustancias que atraen la humedad desde la dermis o el
exterior (si humedad supera el 70%), como la glicerina, miel, lactato
sódico, urea, propinelglicol, sorbitol, acido carboxílico, pirrolidona,
gelatina, acido hialurónico (de alto, de medio o de bajo peso mole-
cular, a menor peso mas penetra en la piel) y otros glucosaminoglu-
canos como humectantes biológicos para impedir que se seque la
piel. Los hidratantes que solo contienen humectantes, incrementan
la perdida de agua cutánea en una barrera deteriorada.
La mayoría de los productos hidratantes combinan hidratantes oclusivos
y humectantes, ya que el agua atraída por un humectante hacia una
barrera cornea dañada volverá a la atmósfera y se perderá a menos que
quede atrapada por una sustancia oclusiva.
Productos astringentes o tónicos
Los astringentes o tónicos, corrigen deficiencias de los limpiadores o
complementan los efectos de las sustancias hidratantes. Se usan para
eliminar los restos oleosos que quedan después de limpiar la cara con
limpiadores que no contienen lípidos. Se aplican después del limpiador
y antes de la hidratante, sin aclararse. Los astringentes pueden ser in-
orgánicos (como el aluminio o el sulfato de cobre) u orgánicos (como el
tanino, o aguas destiladas vegetales tipo agua de rosas, agua de ham-
mamelis o agua de manzanilla). En una definición más comercial, el
astringente es una sustancia que contrae los tejidos, disminuyendo la
secreción, favoreciendo la vasoconstricción local y formando una capa
protectora que estimula la cicatrización, sin afectar la vitalidad celular,
pudiendo utilizarse sobre la piel irritada o inflamada.
Cosméticos faciales con color
Una vez que se ha realizado una limpieza facial con aclarado, aplicado un
tónico o astringente y una hidratante, se pueden usar cosméticos para
colorear (los ojos, los labios, las mejillas) con el objeto de producir un as-
pecto mas atractivo, ayudando a mantener la salud de la piel y disimular
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
defectos e imperfecciones. Por otro lado, debe tenerse precaución pues
pueden inducir la aparición de erupción folicular, dermatitis de contacto
o dermatitis alérgica.
• Bases faciales: son productos hidratantes pigmentados que se man-
tienen durante 8 horas o mas antes de eliminarlos.
- Bases oleosas
- Bases acuosas
- Bases faciales sin aceite
- Bases anhidras o sin agua
• Polvos: para impedir la migración de una base facial, mejorar su ca-
pacidad fotoprotectora e incrementar la absorción de las grasas, se
puede aplicar un polvo sobre la base.
- Coloretes faciales
- Sombras de ojos
- Máscaras
- Barras de labios
Cosméticos antiedad/estética
Los cosméticos antienvejecimiento, están dirigidos a aumentar la sínte-
sis de colágeno. Entre ellos destacan:
a) Retinoides tópicos: los retinoides son derivados de vitamina A, que
se transforman cuando llegan a la piel. Han demostrado en ensayos
clínicos que son efectivos como tratamiento antiedad, pues aumen-
tan la cantidad de colágeno tipo I y disminuyen la cantidad de me-
taloproteasas (2). Por su estructura los retinoides actúan dentro de
la célula. Se consideran a día de hoy, el tratamiento tópico “gold
standard” para combatir el envejecimiento. De su forma transforma-
da menos activa a su forma mas activa (de menos a mas potencia)
encontramos: esteres del retinol > retinol > retinaldehido> ac. reti-
noico (tretinoina). Aunque el retinoide en su forma tópica no tiene
actividad fototóxica, se suele recomendar su aplicación nocturna,
dado que su aplicación induce a un adelgazamiento del estrato cor-
neo pudiendo favorecer la fotosensibilidad. En líneas generales, los
retinoides tópicos deben evitarse durante el embarazo, aunque no se
ha demostrado que tengan un poder teratogénico secundario, debi-
do a su escasa absorción percutánea (3).
b) Retinoides orales: fuera de ficha técnica puede usarse la isiotretioina
oral a dosis bajas como tratamiento antienvejecimiento siempre va-
lorando los riesgos y beneficios, especialmente en aquellos pacientes
con piel grasa o acné (4) (5).
c) Otros cosmecéuticos antiedad/estética
• Antioxidantes: el estrés oxidativo inducido por las ROS, juega un pa-
pel protagonista en el proceso de envejecimiento. En este sentido,
los antioxidantes tópicos potencian la resistencia al estrés oxidativo y
previenen el daño y envejecimiento (6). Los antioxidantes disponibles
en el mercado son numerosos, entre ellos encontramos el ácido as-
córbico (vitamina C), el ácido ferúlico, niacinamida (vitamina B3 de
elección en piel sensible), la vitamina E y otras enzimas como la supe-
roxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa y coenzima Q10. El
acido ascórbico (vitamina C) ha demostrado aumentar la síntesis de
colágeno en los fibroblastos y engrosar la piel contribuyendo a una
piel tersa. Sus formulaciones tópicas han demostrado significativa-
mente que combate el envejecimiento, no obstante, su penetración
en la piel y su inestabilidad química, hacen que sean necesarias mas
investigaciones (7).
• Hidroxiácidos: se trata de un grupo de ácidos carboxílicos orgánicos
que sirven para combatir la descamación y la rugosidad de la piel
envejecida (8). Existen dos grandes grupos: alfa hidroxiácidos y beta
hidroxiácidos.
- Los alfa hidroxiácidos (AHA), son moléculas hidrosolubles e hi-
drófilas que han demostrado eficacia clínica en el tratamiento de
la piel fotoenvejecida mediante un efecto exfoliante (9). Son áci-
dos orgánicos en su mayor parte derivados de alimentos (frutas,
lácteos, almendras, etc). Por su estructura y peso molecular, los
AHA actúan en la matriz extracelular ya que no pueden penetrar
en el interior celular. Los mas conocidos son el ácido glicólico y el
ácido láctico. Otros alfa hidroxiacidos son el acido mandélico, má-
lico, tartarico, y cítrico. Los alfa hidroxiácidos a una concentración
entre el 5% y el 25% debilitan las uniones entre los corneocitos
del estrato corneo y granuloso, penetrando en la dermis (10). En
la epidermis, los AHA reducen el espesor del estrato corneo, pro-
ducen acantosis y limitan la melanogenia. En la dermis, producen
efectos tardíos, como aumento de la síntesis de glucosaminoglica-
nos, activación de la regeneración celular, prevención de la atrofia
causada por los corticoesteroides tópicos y aumento de espesor
de la dermis, debido posiblemente a la mayor síntesis de colágeno
por la proliferación de los fibroblastos (11).
- Los beta hidroxiáxidos (BHA):
› Acido salicílico: es un caso único entre los hidroxiácidos, ya
que puede penetrar en el entorno de la unidad sebácea, indu-
ciendo exfoliación en las zonas grasas de la piel y elimina los
tapones de cornecitos de los folículos (12).Tienen acción bacte-
riostática y fungicida. Se puede conseguir un efecto sinérgico si
lo combinamos con los alfa hidroxiácidos (AHA).
• Péptidos pueden penetrar en la capa superior de la piel. Actúan re-
gulando fibroblastos controlando la producción de componentes de
la matriz extracelular. Han demostrado eficacia en ensayos clínicos
y están siendo de interés reciente por la industria cosmecéutica (13).
• Acido azelaico: bacteriostático, bactericida y antiinflamatorio. Redu-
ce la concentración de acidos grasos libres en los lípidos de superficie
cutánea y normaliza la queratinización inhibiendo la 5 alfa reductasa
(convierte testosterona en dihidrotestosterona). El acido azelaico ha
demostrado in vitro ser inhibidor competitivo de la tirosinasa (enzi-
ma fundamental en la melanogenesis), por lo que se ha utilizado en
piel con manchas y rojeces. Al igual que los retinoides y los hidroxiá-
cidos puede producir irritación.
• Acido tranexámico: es una sustancia semejante a la lisina con efecto
antifibrinolítico, con indicación en melasma “vascular”. Puede usarse
en vía tópica u oral (14).
• Hidroquinona: es un inhibidor de la tirosinasa, bloqueando la forma-
ción de melanina, por lo que atenúa pigmentaciones y puede evitar
hiperpigmentaciones postinflamatorias.
Productos para el cuidado de cabello
Es importante diferenciar un champú (para cabello graso-surfactantes
fuertes vs cabello seco-surfactantes suaves) de un acondicionador. Los
champús a menudo eliminan demasiado sebo y dejan el cabello seco,
43
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

INGREDIENTES POPULARES EN LOS PREPARADOS COSMECÉUTICOS

Categoría Categoría
Ingredientes Comentarios Ingredientes Comentarios
cosmecéutica cosmecéutica
Se oxida a retinaldehído y
Retinol después a ácido retinoico para Vitamina E Antioxidante cutáneo primario
producir su efecto
Antioxidantes
Antioxidantes Se encuentra en carotenoides Vitamina C Antioxidante cutáneo secundario
carotenoides Astaxantina concentraciones elevadas en
el salmón Ubiquinoa Antioxidante cutáneo terciario
(coenzima Q10)
Luteína Numerosos dobles enlaces
El murciélago contien colina,
Aloe Vera salicilato de colina
Contiene genesteína y Antiinflamatorios
daidceína, que funcionan Contiene bilobálidos, ginkgólidos y
Soja como fitoestrógenos y Ginkgo ácido ginkgólido
protegen de la peroxidación
lipídica Puede interrumpir la melanogenia al
Vitamina C interactuar con los iones de cobre
Su ingrediente activo es la
tetrahidrocurcumina: aplaca Contiene liquiritina e isoliquertina,
Curcumina Extracto de
Antioxidantes los radicales de oxígeno e que dispersan la melanina, y
inhibe NF-kB regaliz glabridina, que inhibe la tirosinasa
flavonoides
Extracto de leche de cardo; Derivado fúngico hidrófilo; inhibe la
Silimarina contiene los antioxidantes Ácido kójico
Aclaradores de actividad de la tirosinasa in vitro
sibilina, silidianina y silicristina
pigmentos Hidroximetilcromona natural;
Extracto de corteza de pino; Aleosina inhibe la tirosinasa por inhibición
contiene los antioxidantes competitiva
Pycnogenol® taxifolina, catequina y
procianidinas
Gluconopiranósido natural; reduce
Contiene antioxidantes la actividad de la tirosinasa y
Arbutina
polifenoles: epicatequina, puede inhibir la maduración de los
Té verde epicatequina-3-galato, melanosomas
Antioxidantes epigalocatequina,
polifenoles epigalocatequina-3-galato Péptidos (p. ej., lisina, treonina),
unidos a ácido palmítico (que
El extracto contiene ácido Péptidos
Granada favorece la penetración), simulan
pantotécnico y polifenoles proteínas como los colágenos 1 y 3

Tabla 1.

apagado y rebelde. Además, los acondicionadores mejoran el brillo, y
reducen la fragilidad y la porosidad, aumentando la resistencia y repa-
rando la degradación de las proteínas del pelo.
Productos para el cuidado de las uñas
Existe una gran variedad de productos. Encontramos el esmalte de las
uñas y las uñas esculpidas (uñas artificiales). La dermatitis de contacto
alérgica representa un problema dermatológico importante, ya que los
metacrilatos de isobutilo, de etilo y tetrahidrofurfilo son sustancias muy
sensibilizantes. El acrilico polimerizado sin embargo no es como tal un
sensibilizante sino su monómero liquido, por consiguiente, un operario
cuidadoso que impida que el acrílico sin polimerizar entre en contacto
con la piel puede evitar que el paciente se sensibilice.
¿Qué es un peeling quimico?
Se basa en la aplicación de un exfoliante químico que destruye las capas
superficiales de la piel para regenerar y remodelar las mismas, mejoran-
do las características de su superficie. Produce una queratolisis o que-
ratocoagulación y destrucción de proteínas de la unión intercelular de la
epidermis y/o parte de la dermis que se reemplazarán por tejido nuevo
a partir de unidades pilosebáceas. Los resultados y las complicaciones
están relacionados con la profundidad. A mayor profundidad, mayor
inflamación y mayor reparación, pero también mayor probabilidad de
complicaciones. La mejoría es generalmente directamente proporcional
al riesgo, morbilidad, dificultad y coste.
Indicaciones

Peelings Químicos - Suavizar la textura de la piel.

- Mejorar marcas de acné.
Los peeling pueden ser físicos o químicos. Los peeling químicos se des- - Cerrar el poro abierto.
cubrieron por primera vez hace mas de 100 años. Hebra y Jessner son - -Mejorar el fotoenvejecimiento (manchas y arrugas).
algunos pioneros que descubrieron la utilidad de determinados com- - Mejorar el melasma.
puestos ácidos y alcalinos para la exfoliación cutánea. Sus usos derma- - Tratamiento de las lesiones cutáneas precancerosas (queratosis
tológicos comenzaron en la primera guerra mundial (1903) orientados a actínicas) y cancerosas (carcinomas superficiales).
tratar cicatrices producidas en los campos de guerra.

44
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

COMPUESTO PROPIEDADES EFECTOS

ACTIVIDAD NEUTRALIZACION ESCARCHA
EXFOLIANTE ÚNICAS COLATERALES
Puede conseguirse
SUPERFICIAL Con bicarbonato exfoliación mas
AHA Reducción de adhesión de sódico o dilución con – profunda con contacto
queratinocitos/descamación agua prolongado

MEDIO Con bicarbonato al Produce quemazón

ACIDO PIRÚVICO Queratolítica, sebostática, – Riesgo de cicatrices
10% intensa
antimicrobiana

SOLUCIÓN DE - (si polvo

JESSNER (resorcinol SUPERFICIAL blanco por Quemazón intensa, Complicaciones son
14% láctico 14% Separación del estrato córneo, – precipitación de aplicar 2-3 capas raras
salicílico 14% en edema epidermis superior compuestos)
alcohol

10-25% SUPERFICIAL Intensidad de

25-35% PROFUNDO Quemazón, eritema
TCA – + escarcha relacionada
>35% no recomendado durante varios días
con profundidad
Coagulación de proteinas

SUPERFICIAL Puede producirse

Queratolítica, comedolítica - (si polvo Quemazón inicial, salicilismo transitorio
ACIDO SALICILICO (bueno para acné), – blanco por después actúa como si se tratan grandes
descamación, no inflama, precipitación) anestésico extensiones
potencia otros compuestos

SUPERFICIAL Indoloro, debe Eritema intenso,

TRETINOINA No destruye, aumenta – – permanecer 6 horas escamas blancas y finas
renovación celular sobre la piel

MEDIO 30% Con glicerina, aceite Quemazón inicial a los Absorción percutánea y
FENOL PROFUNDO 88% vegetal o alcohol + 20 min aparece dolor riesgo de toxicidad
Coagulación de proteinas 50% que persiste horas

Tabla 2. Compuestos exfoliantes

TIPOS DE PEELING SUPERFICIAL (EPIDERMIS) MEDIO (DERMIS PAPILAR) PROFUNDO (DERMIS RETICULAR)
Dermis reticular. Coagulación de
PROFUNDIDAD Exfoliación, no sobrepasan la membrana basal Epidermis y dermis papilar
proteínas: frosting

REGENERACIÓN
Capas basales de la epidermis Células del epitelio folicular Células del epitelio folicular
QUERATINOCÍTICA

Inflamación que estimula la

EFECTOS EN LA Inflamación que estimula la neocolagénesis y Mayor síntesis de colágeno y elastina.
neocolagénesis y sintesis de fibras
DERMIS síntesis de fibras elásticas Efectos más duraderos
elásticas

Tretinoina (muy superficial)

ATA 10-20% (muy superficial)
ATA 35% ATA 35-50%
Alfa hidroxiácidos (Glicólico 20-50% ) Acido pirúvico 40-70% Fenol 88% (profundo)
(muy superficial) Jessner + ATA 35%
EJEMPLOS Alfa hidroxiácidos (glicolico 50-70%) Baker y Gordon. Fenol modificado
Glicólico + ATA 35%
Acido salicílico (muy superficial) 45-50% (muy profundo) ATA >50%
Jessner + glicólico 40-70%
Acido mandélico 30-50% x2 20 min (superficial) Acido mandélico 50% x 5 30 min
Solución de Jessner (salicilico + láctico+
resorcinol+etanol) (muy superficial)
Resorcinol 20-50%

ATA 35-50%
Acido pirúvico 40-70% Ventajas: mejoría evidente, beneficio
Ventajas: seguro, todo tipo de piel (también Jessner + ATA 35% máximo en un único tratamiento.
piel oscura), incomodidad mínima (no requiere Glicólico + ATA 35%
anestesia), rápida recuperación, mínimo Jessner + glicólico 40-70%
downtime, no requiere gran experiencia Desventajas: mayor incomodidad
Acido mandélico 50% x 5 30 min
COMENTARIOS (requiere anestesia o sedación),
Desventajas: adecuar expectativas, mejoría recuperación mas larga, mas
ATA 35-50%
leve, para beneficio máximo se requieren varios downtime, requiere profilaxis mas
Acido pirúvico 40-70%
tratamientos, se realizan mucho en centros estricta, cuidado pieles complejas,
Jessner + ATA 35%
estéticos, alta competencia, productos tópicos requiere mayor experiencia.
Glicólico + ATA 35%
en farmacias similares Jessner + glicólico 40-70%
Acido mandélico 50% x 5 30 min

Tabla 3. Tipos de Peelings

45
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

Consideraciones previas y durante el peeling - Cicatrices.

Para elegir la profundidad del peeling, debe tenerse en cuenta una serie - Infecciones por bacterias, virus y hongos.
de variables:
- Prurito prolongado.
1. Paciente
2. Tipo de piel - Dermatitis de contacto.
3. Acondicionamiento
4. Compuesto exfoliante y su concentración - Hiperpigmentación
5. Técnica de aplicación
6. Duración del contacto con la piel - Hipopigmentación (peelings profundos).

Contraindicaciones del peeling (relativas, absolutas para - Alteraciones texturales y atrofia cutánea (peelings profundos).
peelings profundos)
- Aparición de quistes de millium.
- Herpes simple activo
- Verrugas (pueden extenderse) - Aparición de acné.
- Tratamiento inmunosupresor o corticoides sistémicos
- Alteraciones en la cicatrización (historia de queloides) - Hipersensibilidad.
- Enfermedades cutáneas activas no controladas: acné, rosácea, fo-
liculitis, esclerodermia - Fenol: atrofia, arritmias cardiacas, edema laríngeo, infección, sd
- Área previamente radiada shock tóxico.
- Patologías fenómeno de Koebner: vitíligo, psoriasis
- Inestabilidad emocional
- Fototipos oscuros (Fitzpatrick IV-VI) Dermabrasión
- Patología cardiaca
- Telangiectasias La dermabrasión realiza un “alisado quirúrgico” de la piel con la ayuda
de una superficie abrasiva. Existen varios tipos de dispositivos
Tipos de Peeling
• Dispositivos mas “clásicos”, como el dermopulido manual con lijas de
Cuidados postpeeling: es un paso crítico y esencial. carburo de silicio, dispositivos punzantes, agujas (micropunción), fre-
(Véase Tabla 2 y Tabla 3) sas de diamante o cepillo de alambre (dermabrasión monitorizada).

- Puede aplicarse una mascarilla con principios activos ya sean cal-

mantes, regenerantes o antioxidantes.

- Correcta higiene e hidratación.

- Si mucha inflamación, puede recomendarse un esteroide tópico

dos veces al día.

- Puede aplicarse maquillaje inmediatamente después del proce-

dimiento. Figura 2. Imágenes tomadas de 4th edition, by Jean L. Bolognia, Julie
V. Schaffer, and Lorenzo Cerroni
- Fotoprotección
• Dispositivos “más mo-
- No exponerse al calor, sauna ni realizar ejercicios vigorosos. dernos”, generalmente
mas conservadores que
- Completar profilaxis si precisa. los procedimientos ante-
riores pues solo eliminan
Complicaciones el estrato corneo y la
capa espinosa superficial
- Eritema. llegando raramente a la
capa basal, haciendo lo
- Mayor lesión por desbridamiento, pellizco, rascado compulsivo, que se conoce como una
infección, uso prematuro de irritantes o depilación. microdermabrasión. Al- Figura 3. Dermalinfusion
gunos de los dispositivos
- Paciente insatisfecho. de microdermabrasión mas conocidos son el DermaSweep o el Der-
malInfusion que incluyen sistemas de fricción, limpieza y aspiración
- Alteraciones de la pigmentación: hidroquinona y retinoides. cutánea. La microdermabrasion puede estar indicada en trastornos

46
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
acneiformes, discromías pigmentarias, y rejuvenecimiento facial de
todo tipo de pieles, pero en general se considera que no es una téc-
nica eficaz para mejorar las cicatrices ni el aspecto de las arrugas (15).
Otros dispositivos de micropunción mas modernos son el dermafrac
(rodillo con múltiples agujas), el dermapen o el nanopore (dispositi-
vos en forma de lápiz compuestos por agujas). Estos últimos disposi-
tivos además de hacer “dermabrasion”, permiten introducir cosme-
céuticos, plasma rico en plaquetas o vitaminas en la dermis, lo que se
conoce como microneedling.
Actualmente, los dispositivos de rejuvenecimiento mecánico clásicos
han quedado eclipsados por el rejuvenecimiento con dispositivos mas
modernos, con menos “downtime”, y el rejuvenecimiento ablativo y no
ablativo del láser.
Mesoterapia o Intradermoterapia
Concepto
• Consiste en la inyección generalmente en la dermis superficial de
sustancias biocompatibles.
• Objetivos:
- Aumentar la actividad celular y la producción de colágeno, elasti-
na y acido hialurónico.
- Mejorar la firmeza, aportar luminosidad e hidratación y preven-
ción del envejecimiento.
• Indicaciones: arrugas finas, cicatrices anómalas, celulitis, piel laxa,
alopecia, estrías, anomalías en la pigmentación.
• Contraindicaciones: cáncer de piel, infección activa, psoriasis, acné
activo, pacientes anticoagulados, diabetes mellitus descompensada.
• Ventajas: técnica sencilla con mínimos efectos secundarios, mínimo
tiempo de recuperación, apta para cualquier fototipo, envejecimien-
to leve-moderado, acción física y química.
• Inconvenientes: falta de ensayos clínicos, falta de protocolos de ac-
tuación, insuficiente en fotoenvejecimiento severo.
Productos utilizados en mesoterapia:
• Acido hialurónico
- Lineal (libre, no reticulado): mas fluido, menor duración, gene-
ralmente bajo peso molecular. Hidrata, pero prácticamente no
aporta volumen.
- Reticulado: mas denso, mayor duración, generalmente alto peso
molecular. Infiltración mas profunda. Efecto tensor y también esti-
mula el fibroblasto. Se usa en rellenos por su efecto voluminizador.
- Profhilo: es un nuevo tipo de acido hialuronico, entre el lineal y
el reticulado, que combina cadenas de bajo y de alto peso mole-
cular. Estas primeras aportan hidratación, y las segundas aportan
efecto tensor. La duración es mayor que el lineal y menor que el
reticulado.
• Retinoides: aumentan la proliferación de queratinocitos, transforma-
dores celulares y estimuladores del fibroblasto.
• Vitaminas (mezclas o “cocktail”): A-E, K, C. El ácido ascórbico o vita-
mina C promueve la proliferación del fibroblasto aumentando conse-
cuentemente la síntesis de colágeno, protege al ADN del daño oxida-
tivo y tiene efecto antiinflamatorio. El resultado final es luminosidad,
firmeza y unificador del tono.
• Aminoácidos: alanina, cisteina, metionina, arginina, etc..
• Oligoelementos: silicio, cobre, zinc, magnesio, selenio, calcio, potasio.
- Nutrición celular.
- Prevención del envejecimiento.
- Regeneran la matriz extracelular.
- Favorecen el fenómeno cicatricial.
• Coenzimas: coenzima A, TPP cocarboxilasa, NAD, FAD.
• Ac nucleicos: dexosicitidina, desocistina, timidina desoxiguanosina.
- Favorecen la actividad y la renovación de los fibroblastos. Mantie-
nen el metabolismo energético (ATP)
- Actúan como mediadores fisiológicos (AMPc).
- Forman parte de coenzimas (NAD, FAD, CoA).
• Factor de crecimiento plaquetario autologo: Vease a continuación
plasma rico en plaquetas (PRP).
• Dimetilaminoetanol (DMAE): acción tensora y reafirmante.
• Mesobotox: introducción de botox mas diluido de lo habitual, en
dermis, con el objetivo de producir una pequeña relajación de fibras
musculares, suavizando, sin paralizar. También conocido como “mi-
crobotox” o “baby botox", puede (combinando o no con otros ele-
mentos) disminuir el tamaño del poro, el flushing de la rosácea o el
control de la grasa.
• BB glow: es una novedosa técnica efecto maquillaje que puede durar
hasta un año (3-5 sesiones). Se introduce pigmento (bb cream) com-
binado con niacinamida, ácido hialurónico y péptidos.
Técnicas de inyección:
• Al iniciar: limpieza facial, crema anestésica (opcional), retirada de
crema anestésica, asepsia, micropinchazos, y end point- petequias
o microsangrados.
• Procedimiento de inyección:
- Picotage o Napage: aguja a 45o. Múltiples inyecciones directas
de pequeña cantidad de producto en dermis de 0,05-0,1ml cada
1cm. Con jeringa o con pistola.
- Microneedling: generar microcanales para transportar el produc-
to a la dermis. Se aplica el producto pre, durante o post la apertu-
ra de canales dérmicos. Se utilizan.
› Dispositivos rodantes (mas clásicos) como el dermaroller ®.
Mas daño epidérmico y mas doloroso.
› Dispositivos de estampación (mas modernos): menos doloroso
g Turbo roller - Nanopore
g Micropen- Dermapen
47
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Figura 4. Dispositivos de dermaroller, dermapen y nanopore (imáge-
nes obtenidas de venta en página web)
- Al finalizar: limpieza, frio y masaje muy suave, fotoprotección (inclu-
so en invierno). La piel perforada se cierra inmediatamente después;
por tanto, no hay riesgos, efectos secundarios ni tiempo de recupe-
ración para el paciente (a penas un suave eritema uno o dos días).
Plasma rico en plaquetas (PRP)
Concepto
La regeneración celular autóloga o bio-estimulacion del PRP es en térmi-
nos generales, estética, segura y tolerable.
¿Cuál es su base científica? Tras una herida, las plaquetas participan tan-
to en el proceso de coagulación (gránulos densos-agregación plaqueta-
ria) como en el proceso de regeneración celular (gránulos alfa- factores
de crecimiento y citoquinas). Los factores de gránulos alfa son de repa-
ración tisular, producción de colágeno, estimulación de células madre,
mejoran la vascularización, las heridas, el pelo, etc.
Usos en medicina estética (16)
1. Cicatrización de heridas.
2. Rejuvenecimiento facial.
3. Alopecia androgénica.
4. Rejuvenecimiento/regeneración musculoesquelética.
5. Adición en lipofilling o lipotrasplante.
6. Oftalmología: regeneración corneal tras laser.
7. Cirugía oral.
Figura 6. Usos de PRP en medicina estética
48
Técnica de PRP
Para su obtención existen dos sistemas: automáticos o semi automáticos
y sistemas abiertos manuales. No hay protocolos de preparación de PRP,
pero en líneas generales describimos este protocolo para ilustrar la ob-
tención del PRP según el Sistema Abierto o Manual (véase la Figura 6):
1. Extracción de 20-60 ml de sangre venosa del paciente en tubos con
anticoagulante (citrato sódico 3,8%). El citrato de sodio es un que-
lante de los iones calcio, que impide la coagulación pero no altera
los receptores de membrana de plaquetas, por lo que el proceso es
reversible.
2. Centrifugación 8 minutos a 1500 rpm. El centrifugador de PRP es es-
pecífico, permitido y aprobado en España para ello
3. Aspiración de la fracción de Plasma Pobre en Plaquetas (PPP)
4. Valorar una segunda centrifugación de otros 8 minutos (según el pro-
tocolo o aparataje que se utilice).
5. Extracción del Plasma Rico en Plaquetas (PRP)
6. Activación con cloruro cálcico 0,1 ml por cada 1ml (al 10%) de PRP
obtenido, lo que genera degranulación de plaquetas (liberación de
gránulos alfa).
7. Infiltración inmediata con las diferentes técnicas de mesoterapia.
8. Finalizar con mascarilla PPP 10-20 minutos.
Técnicas para su inyección
• De la misma manera a su preparación, no hay protocolos estrictos
diseñados para la inyección de PRP. Normalmente se inyectan cada 3
meses unas 3-4 veces al año.
• En dermatología estética el plasma rico en plaquetas se pone de for-
ma autologa mediante técnicas de mesoterapia:
- Con aguja o pistola mediante la técnica en pápula o nappage.
- Mediante dermaroller, nanopore o dermapen (microneedling-mi-
crocanales).
• Para tratamiento cutáneo se puede inyectar intradérmico, subdermi-
co o como relleno. La aplicación de PRP como relleno dérmico auto-
logo es una variación que en algunos países de Sudamérica y
España es conocido como el Plasma gel.
• Para tratamiento folicular (alopecia) se debe inyectar en la
dermis profunda.
• Se puede combinar con láser Co2 resurfacing (mejor recupera-
ción y efecto sinérgico).
• Tras el tratamiento: puede aplicarse hielo pero evitar masajear
la zona en las primeras 48 horas, evitar peelings y tratamien-
tos con láser las primeras 4 semanas, y evitar el uso de antin-
flamatorios las siguientes 4 semanas.
Contraindicaciones
• Personas con enfermedad cutánea activa.
• Personas con cáncer en tratamiento con quimioterapia.
• Enfermedad metabólica avanzada (diabetes, asma).
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

Hay 7 serotipos de neurotoxina: A, B, C1,D,E,F y G; siendo el A, B y E los

que afectan al hombre y el A el que se usa en medicina estética. Esta
toxina inhibe la transmisión neuromuscular vía colinérgica durante un
periodo de tiempo relativamente corto (4-6 meses) mediante el blo-
queo de liberación de acetilcolina a la unión sináptica neuromuscular.
A los 3 meses el músculo comienza a recuperar la función, a los 6 me-
ses se recupera la función del botón sináptico al 70%. La toxina botu-
línica es dosis dependiente, a dosis elevadas paraliza y a dosis bajas
relaja la musculatura tratada. Actúa sobre las terminaciones nerviosas
simpático colinérgicas de las que no solo depende el movimiento, sino
tambien las glándulas sudoríparas y sebáceas.

El objetivo de su uso en medicina estética es principalmente suavi-

zar la expresión de gestos inestéticos, pero también consigue otros
efectos como la prevención de las arrugas del envejecimiento (pre-
viene la formación de arrugas estáticas) y mejoría de la calidad de la
piel, pues numerosos estudios avalan la actividad de la toxina botu-
línica sobre el fibroblasto y la síntesis de colágeno (17) (18) (19).

Figura 6. Imágenes por cortesía de la Dra. Elena Conde Montero Presentaciones en el mercado. Almacenamiento.

• Terapia anticoagulante. La toxina botulínica debe adquirirse en una farmacia, que aporta la docu-
• Alteración plaquetaria. mentación necesaria para el seguimiento y control de su correcto uso. Las
• Antiinflamatorios no esteroideos en la semana previa. fichas de seguimiento deben estar correctamente actualizadas y disponi-
• Infección activa. bles ante cualquier inspección que realicen los órganos competentes de
• Consumo abusivo de tóxicos. la Administracion Sanitaria de la Comunidad Autónoma correspondiente.

Tóxina Botulínica Normas para la reconstitución

Introducción • Introducir suero fisiológico al 0,9% en el vial con una angulación

de 45o.
La toxina botulinica es una neurotoxina de la bacteria clostridium botu- • No agitar la dilución. Una vez reconstruído, es preferible usar en las
linum, gram +, anaerobia, formadora de esporas y muy sensible al calor. primeras 4 horas.
• Usar agujas de 18-21G para extraer el contenido del vial de la jeringa.

Nombre comercial ® BOTOX / VISTABEL DYSPORT / AZZALURE XEOMIN / BOCOUTURE MYOBLOC / NEUROBLOC
Compañia Allergan Ipsen (Galderma) Merz Solstice / Elsai

Tipo de toxina A (+ complejo) A (+ complejo) A B (+ complejo)

Nombre FDA Onabotulinum Abobotulinum Incobotulinum Rimabotulinum

100 / 50 500 / 125 100 / 50

Unidades / vial 2500 / 5000 / 10000
(Unidades Botox*) (Unidades Speywood) (unidades DL50)

HSA (Human Seric HSA 1000 microg Sucrosa HSA 500 microgiml NaCI 0,1 M,
HSA 125 microg Lactosa 4,7 mg
Excipiente Albumin) 500 microg NaCI HCI,
2,5 mg
0,9 mg Disodium succinate 0.01 M y agua

Acción SNAP-25 SNAP-25 SNAP-25 VAMP

Reconstitución Solución NaCI 0,9% Solución NaCI 0.9% Solución NaCI 0,9% Solución diluida

Almacenamiento 2o - 8o ó < -5° 2o - 8o < 25o 2o - 8o (no congelar)

Duración vial 24 meses 12 meses 48 meses 24 meses

Blefaroespasmo Blefaroespasmo Blefaroespasmo

Tortícolis espástica Tortícolis espástica Tortícolis espástica
Indicaciones Esp. Hemifacial Esp. Hemifacial Esp. Hemifacial Distonía cervical
Espasticidad Espasticidad Espasticidad
Medicina estética Medicina estética Medicina estética

*1 Unidad Botox/DL50 equivale a 2,5 Unidades Speywood

Tabla 4. Presentaciones en el mercado. Almacenamiento

49
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

• Usar agujas de 30G para inyectarla. La toxina solo puede ser administrada por personal médico con la cua-
• Si deseamos un efecto optimo, lo ideal sería no romper la cadena del lificación adecuado, con experiencia en el tratamiento y con el equipo
frio. Una vez reconstituido, tras 4 horas, tras 2-6 semanas en frigorífi- apropiado y únicamente en centros sanitarios debidamente autorizados
co o tras 6 meses congelado, la toxina pierde efecto (20) (21). para este fin.

Dilución Diferencias entre hombres y mujeres

• Utilizar siempre la misma dilución. Habitualmente por cada 50U se • Musculo frontal: x 3 mas potente.
usan 1,25ml de suero salino. • Musculo orbicular: x 1,5 mas potente excepto la porción lateral del
• Diferentes unidades: 1U Vistabel o bocoture (unidades botox o DL50) orbicular (x2).
equivale a 2,5 U Azzalure (unidades Speywood). Lo mas recomenda- • Musculo procerus: 2,5 veces mas grande y 2 veces mas potente.
ble es pensar siempre en unidades botox (22). • Musculo corrugador: mas largo.
• En hombres la dosis de la mujer en cada punto x 1,5 (la dosis debe
Contraindicaciones de la toxina botulínica aumentarse un 20-25% con respecto a la mujer).
• Siempre trataremos la porción lateral del frontal (3-4U).
• Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, ELA, Escreosis
Múltiple). Microbotox
• Infecciones en la zona de inyección.
• Hipersensibilidad a albúmina. El microbotox, baby-botox o mesobotox es la inyección de múltiples mi-
• Embarazo: migración trasplacentaria. crogotas de toxina botulínica A muy diluida en la dermis. La intención
• Lactancia. es disminuir la sudoración y la actividad de la glándula sebácea para
• Tratamientos con fármacos que pueden potenciar la toxina: amino- mejorar la textura y el brillo de la piel. Además debilita la parte mas
glucósidos, penicilamina, sulfato de magnesio, quinina o bloqueado- superficial de la musculatura adyacente a la dermis que causa arrugas
res de los canales de calcio. dinámicas visibles. Se trata de una técnica de demanda creciente en los
• Pacientes psicológicamente inestables o poco realistas. últimos años (24).
• Piel redundante, exceso de grasa periocular, ptosis supraciliar.
Complicaciones del botox
Técnica de inyección
Locales (las mas frecuentes)
• Variable para cada profesional médico.
• Limpiar la zona a tratar. • Punción:
• Aplicar EMLA o frio.
• Inyectar a 45o-30o a la piel. - Dolor.
• Inyección dérmica: disminuye la sudoración y el sebo.
• Inyectar en el músculo: paraliza. - Eritema.
• Inyección subcutánea: relajamos. Usar dosis inferiores a las reco-
mendadas en ficha técnica si se quiere realizar una relajación facial. - Equimosis/hematoma.
• Difusión de 1-2 cm.
• Los mejores resultados se consiguen con tratamientos repetidos - Edema.
(idealmente antes de que acabe el efecto de la previa). Los resulta-
dos son visibles a las 48 horas. Es conveniente revisar a los 15 días - Cefalea.
del tratamiento por si hay que retocar. La duración es de 4-6 meses,
pero hay que tener en cuenta que los pacientes con mas musculatura • Difusión:
y potencia requerirán mas dosis y el efecto será de menor duración.
• Una vez puesta la toxina el paciente debe evitar movimientos de ca- - Glabela: ptosis párpado superior.
beza durante las primeras 24-48 horas.
• Debe tenerse en cuenta que la duración del botox es menor en hom- - Frente: ptosis de cejas.
bres que en mujeres, las pieles negras, asiáticas y gruesas tienen una
menor duración del efecto. Las personas hipercinéticas precisaran - Periorbicular: ptosis de párpado superior, edema palpebromalar.
repetir el tratamiento antes que las personas con menor actividad
muscular facial. - Labios: incompetencia de labios.

Tratamientos posibles con botox (24) (25) - Comisuras: asimetría, imposibilidad de descender el labio inferior.

• Tercio superior: glabela, región periocular y frente (únicas indicacio- - Platisma: debilidad de flexores, disfagia, disminución de la saliva-
nes aprobadas). ción.
• Tercio medio: nariz, sonrisa gingival.
• Tercio inferior y cuello: región peribucal, comisuras, mentón, ovalo Por difusión sistémica
facial, hipertrofia de masetero, bandas platismales (indicaciones
pendientes de aprobación). • Antigenicidad: Casos esporádicos en uso estético.

50
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

Figura 7. Dispositivos de luz: láser y luz pulsada

• Síndromes botulismo- like: dosis superiores a 25U/kg. una fuente de energía (electricidad) sobre un medio (con gas-Co2; so-
• Disgeusia, cefalea, síndrome gripal, disfunciones musculares. lido-NdYag, alejandrita, rubi; liquido-colorante pulsado; o semiconduc-
tor-diodo) en el cual se excitan átomos en una caja con espejos (resona-
dor) y consecuentemente se liberan fotones de una misma longitud de
Dispositivos de luz: láser y luz pulsada onda (que dependerá del medio activado) responsables de la energía. El
laser es por tanto, una luz monocromática, coherente y colimada.
Longitud de
Láser Cromóforo La luz pulsada o IPL (Intense Pulsed Light) es una lámpara que emite
onda (mm)
una radiación electromagnética con fotones a múltiples longitudes de
Argón 488 Melanina, Hemoglobina onda, de modo que a diferencia del laser, es una luz policromática, no
coherente y difusa.
KTP 532 Melanina, Hemoglobina
La longitud de onda va a determinar la diana terapéutica y a mayor lon-
Vapor de cobre 578 Hemoglobina
gitud de onda mayor será la profundidad que alcanza la luz (con la ex-
Colorante pulsado 585-595 Hemoglobina cepción del láser CO2 y el Erbio que son absorbidos por agua y quedan
en la superficie). Los láseres pueden ser de distintos tipos en funcion del
Rubí 694 Melanina medio que se estimula (CO2, liquido de colorante pulsado, etc). Cada
laser tiene una determinada longitud de onda que alcanzará mas espe-
Alejandrita 755 Melanina cíficamente su diana (cromoforo: melanina, hemoglobina o agua) sin
dañar los tejidos circundantes.
Diodo 800-980 Melanina, Hemoglobina

Nd:YAG 1064 Melanina, Hemoglobina La luz pulsada requiere unos filtros para seleccionar el corte de la longi-
tud de onda deseada y por lo tanto el cromoforo que queramos tratar.
Erbio 2940 Agua Este dispositivo es por tanto mas versátil que el anterior aunque menos
específico.
CO2 10600 Agua

Tabla 5. Tipos de láser
La luz láser (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”)
es una radiación electromagéntica compuesta por fotones de la misma
longitud de onda que se forma como consecuencia de un estimulo por
Los cromóforos fundamentales a los que van dirigidas estas fuentes de
luz son: la hemoglobina (oxihemoglobina o desoxihemoglobina, para
tratar lesiones vasculares), la melanina (para tratar lesiones pigmenta-
das o efectuar depilación) y el agua (para, por ejemplo, realizar un foto-
rrejuvenecimiento o llevar a cabo el tratamiento de cicatrices).

51
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Otros dispositivos

Radiofrecuencia

La Radiofrecuencia (RF) genera un campo eléctrico que cambia de po-

sitivo a negativo causando un movimiento rotacional de las moléculas,
generando calor. Produce un ca-
lentamiento profundo que llega
a tejido subcutáneo. Presumi-
blemente la generacion de calor
da lugar a una reacción inflama-
toria que, aumenta la cirulación,
Figura 8. Curva de absorción de cromóforos estimula el drenaje linfatico y
favorece la formacion de nuevo
Los parámetros que debemos conocer en estos dispositivos son: colágeno al atraer fibroblastos,
engrosando y rejuveneciendo la Figura 9. Imagen comercial de
1. La longitud de onda: característica propia de la fuente de luz selec- piel. Según los estudios realiza- radiofrecuencia indiba
cionada (única en el caso de los láseres, y un rango –más o menos dos, la remodelación del coláge-
limitable mediante filtros– en el caso de la IPL). no es un proceso muy lento, y ocurre a partir de las seis semanas de tra-
tamiento. En algunos estudios, se ha demostrado que la radiofrecuencia
2. Duración del pulso y tipos de emisión: los láseres pueden actuar en también realiza un papel de liposilis (28) (29).
modos.
Por estas caracteristicas de cambios en la circulación, remodelacion de
- Continuo (emisión continua de energía) colágeno y presumible efecto lipolítico, la radiofrecuencia, se usa prin-
cipalmente para la flacidez, textura cutánea, arrugas y la celulitis o las
- Pulsado (pulsos de milisegundos de duración): la mayoría de los adiposidades.
laser que usamos. Entre medias el tejido se enfría (tiempo de re-
lajación térmica). Existen diferentes modalidades:

- Ultrapulsado (microsegundos). Un pulso muy pequeño transmite
mas rápido la energía.
- “Q-switched” (nanosegundos): mucho efecto mecánico y fotoa-
cústico, incluso pulsos aún más cortos (de picosegundos o fem-
tosegundos).
3. “Fluencia” o irradiancia (intensidad de energía transmitida).
4. Tiempo de relajación térmica
• Monopolar (Indiba ®): Actúa mas en profundidad, siendo mas usado
para el tratamiento de rejuvenecimiento (flacidez) y celulitis
• Bipolar o tripolar o multipolar: utilizando varios electrodos, se gene-
ra un campo electrico que calienta el tejido mas superficial.
• Fraccionado y microaguja: la radiofrecuencia fraccionada genera
mas dolor, y aunque es mínimamente invasivo pero requiere downti-
me (días para recuperarse). Consiste en unas agujas que se clavan en
la piel de manera que se disemina mejor la energía.
• Modalidades que asocian infrarrojos, radiofrecuencia, vacuum (va-
cío) y masaje de rodillos (Velashape ®).

5. “Spot” o diámetro del cabezal a través del cual se transmite la luz. High Intensity focused Ultrasoud (HIFU)

La absorción de la luz genera:
• Efecto térmico (fototermolisis selectiva): aumento de temperatura
que produce un daño en la diana que mas absorbe la luz, permitien-
do unos tiempo de enfriamiento suficientes. El efecto térmico es el
principal pudiendo generar inflamación selectiva (todos los láseres)
o ablación (Co2 o Erbio) (26).
Tecnología de ultrasonidos enfocados de alta intensidad que penetran
mas que la radiofrecuencia y generan una destrucción térmica (“sono-
coagulación”) selectiva de los adipocitos con el minimo daño a tejidos
circundantes. Se utilizan para el tratamiento de la flaccidez del ovalo
facial, cuello y párpado superior así como “celulitis” y tratamiento de la
circunferencia abdominal. Deben
evitarse los nervios.

• Otros efectos: efecto mecánico (fotoacústico), efecto biomodulador Existe una modalidad de ultraso-
o efecto fotoquímico (27). nidos enfocados no térmicos (Ul-
traShape TM), producen cavita-
Una modalidad de láser de creciente uso para el rejuvenecimiento y ción dirigida d las células de grasa
tratamiento de cicatrices es el laser fraccionado. Se trata de dispositi- sin producir un calentamiento
vos laser que generan columnas de coagulación separadas por zonas no significativo generando una lipo-
tratadas, facilitando una regeneración mas rápida y permitiendo regular lisis sin dañar los vasos sanguí-
la densidad de columnas. Estas columnas con efecto “pseudomicroneed- neos ni los nervios. Esta modali-
ling” pueden facilitar la penetración de forma pasiva de otros productos dad se utiliza para el tratamiento
como geles de hialurónico, vitaminas o plasma rico en plaquetas. de adiposidades localizadas. Figura 10. Imagen de Ultrashape TM

52
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

Hight Intensity Focused Electromagnetic (HIFE) Otros dispositivos

Tecnología de ondas electromagneticas que estimulan los mioblastos
generando contracción muscular y tiene efecto lipolítico. La tecnología
HIFE (Ej. EMsculpt) aún está por desarrollarse mas, pero los estudios clí-
nicos apuntan a que puede ser efectiva para reducir la grasa y estimular
el músculo.
• Criolipolisis (CoolSculpting): terminales con succión que congelan la
grasa subcutánea generando lipolisis. Se utiliza sobre todo para adi-
posidades localizadas.
• Scenar: onda electrofisica que transmite a nervios principales. Uso
para aclarar hematomas. También para quemaduras o úlceras neu-
ropaticas y arteriales.
• Microondas (Mira Dry): se basa en microondas que reducen la secre-
ción de las glándulas sudoríparas por ablación de las mismas.
• Cellfina: dispositivo con una cuchilla que libera los septos fibrosos.
Aprobado para el tratamiento de la celulitis.

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 Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Modulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 4.2. Procedimientos de segunda dimensión.
Volúmen
Autor: Carlos Durán Vian

4.2.1. Introducción
El aumento de volumen facial es uno de los procedimientos mas en auge
de todos y se utiliza principalmente en dos áreas: tratamiento del des-
colgamiento cutáneo debido al envejecimiento y aumento de volumen
o perfilado para mejorar la apariencia estética.

En el envejecimiento se produce una pérdida de grasa en compartimen-

tos profundos como el temporal, SOOF, malar, o grasa de Bichat, for-
mándose las bolsas de los ojos y los pligues nasolabiales. Por otro lado
se incrementa la grasa en la zona de la papada y cuello.
Figura 1.
Pessa y sus colaboradores, presentaron un trabajo realizado en 14 ca-
dáveres a los que diseccionaron y aplicaron una tinción para identificar
diferentes compartimentos de grasa en la cara. Después de localizar la 4.2.4. Requisitos de los implantes
grasa profunda de la mejilla, los cirujanos decidieron rellenarlo, y com-
probaron que al aumentar este compartimento, se recreaba “una meji-
lla joven" al disminuir los pliegues nasolabiales y las bolsas de los ojos. Los implantes deben ser biocompatibles, producir mínima reacción a
Ademas se conseguía restaurar la proyección hacia delante de la mejilla cuerpo extraño, reabsorbibles, no migratorios que aporten un volumen
mejorando el aspecto de la región malar (1). predecible, de consistencia similar al tejido y autorizados.

4.2.5. Indicaciones
4.2.2. Características de un rostro
joven • Surcos nasolabiales.
• Perfil y volumen de labios.
• Comisuras labiales.
Un rostro joven presenta un ovalo facial uniforme de contornos claros • Arrugas peribucales.
y en forma de V o de corazón con vértice caudal. La transición y unión • Perfil mandibular; pérdida de volumen en pómulos.
entre los diferentes compartimentos grasos de la cara debe ser suave y • Estados de lipodistrofia por VIH.
homogénea, resaltando la armonía entre las eminencias faciales, nariz, • Relleno de depresiones y aumento de volúmenes a nivel corporal.
mentón, pómulos altos y concavidad en el perfil. • Rinomodelacion.
• Área temporal y cigomática.
• Remodelacion corporal.
• Alteraciones postliposucción.
4.2.3. Volúmenes en el
envejecimiento facial 4.2.6. Contraindicaciones
A medida que envejecemos hay una perdida y redistribución de los • Absolutas: embarazo y lactancia, hipersensibilidad, enfermedades
volúmenes debido a la lipoatrofia, disminución del colágeno, aumen- autoinmunes con alto riesgo de infección, piel lesionada o inflamada,
to de laxitud de los ligamentos de suspensión y reabsorción ósea. La diabetes descompensada.
perdida de grasa en piel y compartimentos supraperiósticos provocan • Relativas: presencia de rellenos anteriores desconocidos o incom-
una esqueletizacion facial y descolgamiento en sentido descendente patibles, menores de 18 años, psicopatologías graves, radioterapia
(Figura 1). previa.

54
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

4.2.7. Tipos de implantes (2)

A) Reabsorbibles

• Sintéticos:
- Acido hialurónico.
- Acido poliláctico.
- Hidroxiapatita cálcica.
- Policaprolactona:
Figura 4.
• Biológicos
- Plasma rico en plaquetas Hay varias formas de clasificar el acido hialurónico. Según el peso mole-
- Infiltración de grasa autóloga cular (mas interés en dermocosmetica) se puede decir que cuanto ma-
yor peso mas hidrata en superficie, y cuanto menor peso, mas hidrata
B) Permanentes en profundidad. El entrecruzamento-reticulación (enlaces cruzados) es
lo que determina una mayor persistencia. Según el nivel de reticulación
• Hidrogel de poliacrilamida. (mas interés en mesoterapia y rellenos), el acido hialuronico puede ser:
• Microesferas de polimetilmetacrilato (PMMC).
• Dimetilsiloxanes (silicona). • Lineal (libre, poco o nada reticulado): mas fluido, menor duración,
generalmente bajo peso molecular. Hidrata, pero prácticamente no
aporta volumen. Se inyecta de forma superficial (dermis).
• Reticulado: mas denso, mayor duración, generalmente alto peso mo-
lecular, alta viscosidad y cohesividad y no migra. Efecto voluminiza-
dor, tensor y también estimula el fibroblasto. Se inyecta en el plano
profundo (subcutáneo o supraperiostico).
• Profhilo: es un nuevo tipo de acido hialuronico, entre el lineal y el
reticulado, que combina cadenas de bajo y de alto peso molecular.

Los laboratorios que elaboran el AH son capaces de modificar las caracte-

rísticas moleculares del mismo (grado de reticulación-entrecruzamiento,
mono o bifásico, aditivos como lidocaina, etc), para lograr los objetivos
Figura 2. deseados (hidratación, volumen, mayor o menor persistencia, etc).

Arrugas Arrugas
ACIDO HIALURÓNICO (Restylane, Juvederm, Arrugas finas Volumen
moderadas profundas
Perlane, Belotero, etc)
• Restylane • Restylane • Perlane • Juvederm
White • Juvederm 3 • Juvederm 4 Voluma
Propiedades
• Juvederm 2 • Volbella • Belotero • Belotero
• Volbella • Belotero Intense Volume
• El ácido hialurónico (AH) es el producto mas utilizado. Destacado • Belotero Soft Balance • Teosyal • Teosyal
principalmente por el efecto relleno, pero también porque ha de- • Teosyal RHA 1 • Teosyal RHA 3 RHA 4
mostrado estimular la formación de colágeno y propiedades antioxi- • Emervel RHA 2 • Volift • Emervel
dantes (3). Touch • Emervel • Emervel Volume
• Polisacárido, familia de los glucosaminoglicanos. Compuesto por • Emervel Lips Classic Deep
múltiples cadenas disacári- • Hylaform • Hylaform • Hylaform
das idénticas (gluconato só- Fine • Glytone 3 Plus
• Glytone 2 • Glytone 4
dico y N-acetilglucosamina).
• Achyal
• No es específico de especie.
Es síntetico, no de origen ani- Tabla 1.
mal, obtenido por genética Figura 3.
bacteriana recombinante.
• No necesita pruebas de alergia antes de su inyección. Ácido Poliláctico (Sculptra)
• Biodegradable, reabsorbible. Su catabolismo es muy rápido (semivi-
da de 12h-3 días) por lo que necesita su reticulación. La durabilidad • Microesferas liofilizadas (polvo).
varía en función de su nivel de reticulación. • Lipoatrofia facial asociada al VIH.
• Hidrosoluble, altamente hidrofílico y con gran capacidad higroscópica. • Inyección profunda.
• Textura viscosa y elástica. • Formación granulomatosa.
• Producto seguro y versátil. • Estimulo colágeno +++.

55
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

Acido Poli-L- Hidroxiapatita • El lipofilling (lipoinjerto) es un técnica de medicina estética

Policaprolaptona
Hialurónico Lactico cálcica que probablemente aumente mucho su demanda a medio
plazo (es un procedimiento relativamente sencillo y barato).
Estimula X XXXX XX XXX • En general la grasa autóloga consigue unos resultados muy
colágeno
naturales pero menos duraderos (aunque una técnica muy
Estimula depurada podría casi igualar la duración de los implantes con-
XXX 0 XXX 0
colágeno vencionales).

Estimula X XXX X XX Técnica de infiltración (aguja o cánula)

colágeno
Estimula 1. Lineal retrógrada.
X XXXX X XXX
colágeno 2. Punción de depósito o en serie (bolus).
Estimula 3. Abanico.
X XX XXX XX 4. Rayado transversal.
colágeno
5. Anterograda lineal.
Tabla 2. Resumen de las propiedades de los distintos tipos de relleno.
La aguja tiene una punta cortante (bisel) y es rigida mientras que la canu-
• Curva de aprendizaje la tiene una punta roma (requiere tunelizacion inicial previa con aguja)
• Durabillidad ++. y es mas larga y flexible. En líneas generales si queremos depositar vo-
• Nodulaciones. lumen en zonas profundas (supraperiostico) o en la dermis, usaremos
aguja. Si queremos depositar volumen en compartimentos grasos super-
Hidroxiapatita cálcica (Radiesse) ficiales (Ej. Surco nasogeniano, labiomentoniano, etc) usaremos cánula.

• Microesferas de hidroxiapatita cálcica.

• “Semipermanente”.
• Dilución com lidocaína.
• Inyeccion subdérmica.
• Estimula colágeno ++.
• Duracion +++.
• No si silicona.
• Pápulas blancas.

Policaprolaptona (Ellansé)

• Microesferas de policaprolactona (30%) en gel acuoso de carboxime-

tilcelulosa (70%).
• Menos popular.
• Curva de aprendizaje.
• Requiere técnica.
• Colágeno +++.
• Duracion ++.

Plasma rico en plaquetas

Figura 5.
• Fracción de plasma rica en plaquetas tras centrifugado de sangre pe-
riférica. MD CODES DI MAIO (vídeos recomendados)
• Activada con cloruro cálcico, forma gel semisólido.
• Infiltrado con cánula o aguja. • Técnica de inyección https://www.youtube.com/watch?v=IgFvV-
• Produce efecto dual: aumenta volumen y promueve la proliferación CRORlw
celular al servir de matriz extracelular. • Tratamiento por tercios: https://www.youtube.com/watch?v=ikq-
• Su mejor indicación parece ser la de actuar como “enhancer o poten- 4MOyIv8Y
ciador” de tratamientos con grasa y en regeneración cutánea. • Diferencias mujer vs varón https://www.youtube.com/watch?-
v=wOX5RLJKtm0
Grasa Autóloga

• Tejido autólogo de características biológicas especiales.

• Extracción sencilla mediante liposucción.
• Procesado sencillo (filtración, decantación, centrifugación).
• Infiltración sencilla (cánula).
• Procedimiento de bioplastia mas costo-efectivo. Figura 6.

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 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

4.2.8. Complicaciones de los • Infecciones puntuales locales (mas frecuente en la zona de labios,
boca séptica o zonas de roce).
materiales de relleno y resolución • Granulomas de cuerpo extraño (poco frecuentes con materiales re-
absorbibles).
de problemas • Necrosis en el área de aplicación.

Efectos secundarios de materiales permanentes:

Todos los materiales de relleno pueden provocar la aparición de efectos
adversos en alguna ocasión, no existen materiales totalmente inertes,
biocompatibles y seguros. El riesgo es mayor en implantes permanentes
y en personas en las que se use repetidamente material de relleno. La
colocación inadecuada del implante es otro de los factores de riesgo.
Normalmente los efectos adversos son reacciones leves: eritema, dolor,
inflamación, picor, etc. Pero tambien se han escrito algunas excepcio-
nalmente graves como las infecciones, abscesos, granulomas asépticos,
necrosis, angioedema, reacciones sarcoideas, vasculitis y reacciones es-
clerodermiformes entre otras.
Efectos secundarios de los materiales reabsorbibles:
• Hematoma.
• Eritema y/o edema.
• Asimetrias.
• Los previos, pero mas riesgo de infecciones graves, migración, infla-
maciones crónicas y granulomas de cuerpo extraño.
Reacciones granulomatosas: la incidencia es variable (0,02% al 1% ) y
el diagnostico clínico. Pueden aparecer de meses a años en el lugar del
implante, tienen un aspecto indurado y pueden alterar el color de la
superficie cutánea. Su causa es desconocida y es imposible hasta el mo-
mento predecir su aparición.
Dado que el acido hialurónico es uno de los rellenos mas utilizados, se
creo la necesidad de tener un antídoto: la hialuronidasa. A pesar de ser
un relleno temporal, la hialuronidasa nos permite corregir defectos/ac-
cidentes a causa del relleno con acido hialurónico. Otros tratamientos
usados en complicaciones de los fillers son los corticoides intralesiona-
les o sistémicos y la antibioterapia.

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 Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Modulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 4.3. Procedimientos de tercera dimensión.
Flacidez
Autor: Carlos Durán Vian
4.3.1. Introducción
La flacidez es el reflejo de la perdida de fibras elásticas y colágenas con-
junto a la pérdida de grasa profunda. Se manifiesta en la cara (formación
de surcos nasogenianos y jowls), brazos, muslos, abdomen y glúteos.
Los factores genéticos, enfermedades del tejido conectivo, la exposición
solar o el tabaquismo son algunos de los factores que pueden acerar la
flacidez fisiológica (1) (2).
El tensado cutáneo se puede hacer mediante múltiples procedimien-
tos:
• Tratamientos coadyuvantes: tópicos en crema, peeling, mesoterapia
o carboxiterapia.
• Con láseres ablativos.
• Con láseres no ablativos.
• Con materiales de relleno que además inducen la síntesis de colá-
geno.
• Con radiofrecuencia.
• Con hilos tensores.
• Lifting quirúrgico.
En los primeros grados de flacidez, el tratamiento con láser, radiofre-
cuencia, implantes o hilos tensores pueden suponer una solución sen-
cilla. No obstante, en estadios mas avanzados, debe plantearse técnicas
mas invasivas como el lifting quirúrgico.
4.3.2. Tratamientos
“coadyuvantes” (3) (4) (5)
En líneas generales, salvo elastosis cutánea muy incipiente, el tratamien-
to tópico en crema, los peeling o la mesoterapia deben considerarse
como coadyuvantes a otros tratamientos de flacidez.
• Cremas:
- El paradigma de los tratamientos tópicos para combatir el enve-
jecimiento cutáneo son los retinoides. Inducen la síntesis de colá-
geno e inhiben la degradación del mismo. Su aplicación continua
puede generar eritema, irritación o picor.
- Los alfahidroxiácidos tienen efecto hdiratante y exfoliante.
También han demostrado aumentar la síntesis de matriz ex-
tracelular.
58
- La vitamina C ha demostrado, en la misma línea, aumentar la sín-
tesis de colágeno añadiendo la prevención frente al estrés oxida-
tivo.
• Peelings: los medios y profundos tendrán más efecto tensor.
• Mesoterapia: induce síntesis de colágeno simplemente por la propia
punción. Por otro lado, el deposito intradérmico de fármacos como
el silicio, acido hialuronico no reticulado, vitaminas, aminoácidos y
oligoelementos o plasma rico en plaquetas, también puede ser bene-
ficioso para aumentar la síntesis de colágeno, hidratación y aportar
efecto tensor.
• Carboxiterapia: consiste en la inyección subcutánea de CO2 que bus-
ca el efecto Bohr (menos afinidad de la Hb por el oxígeno, por lo que
aumenta la biodisponibilidad al tejido) y liberación (por distensión
del tejido subcutáneo) de serotonina, histamina, bradiquinina y cate-
coleminas que estimulan receptores beta adrenérgicos y favorecen la
lipolisis. Es un tratamiento que se usa mas para celulitis o depósitos
de grasa localizada.
4.3.3. Láseres (6)
Los láseres ablativos son muy efectivos, pues destruyen la epidermis,
dejando la reepitelización a partir de los anejos cutáneos, siendo el
gran inconveniente el downtime. Por este complicado postoperatorio,
se idearon los láseres no ablativos (Neodimio cercano a infrarrojo-skin
tight) y fraccionales aunque realmente no son tan efectivos como los
ablativos. El IPL produce hipertermia de la dermis, aumentando la circu-
lación sanguínea y estimulando la síntesis de colágeno, por lo que realiza
cierto grado de tensión.
4.3.4. Implantes inductores de
colágeno (7)
Además de su capacidad de relleno, actualmente se dispone de im-
plantes con capacidad de inducir colágeno con efecto tensor, como por
ejemplo el ácido poliláctico.
4.3.5. Radiofrecuencia (8)
La radiofrecuencia, es otra técnica muy clásica que se utiliza para el
tensado de la piel, mediante el aumento de temperatura en la misma
(a mas temperatura, mas fabricación de colágeno). Se trata de un pro-
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

cedimiento sobre el que hay escepticismo pero su uso y demanda es

innegable.

4.3.6. Lifting quirúrgico

La cirugía (lifting quirúrgico o estiramiento quirúrgico) es el procedi-
miento mas efectivo aunque también el más traumático. Consigue im-
portantes cambios de tensado cutáneo e incluye lifting de la región me-
diofacial en dirección cefálica, plicaturas que tensan el SMAS y bandas
platismales o lifting de brazos.

4.3.7. Hilos tensores (suturas de

suspensión) Figura 1. Imagenes tomadas de Wu WTL (14). This 75-year-old white
man shows severe jowling, deep nasolabial and marionette folds, and
poor cervicomental angle. (A) Preoperative oblique view. (B) One day
El tensado con hilos es una buena alternativa antes de realizar el lifting postoperative with significant correction of aging deformities. Eight
lines (4 Woffles threads) were utilized on either side. (C) Three months
quirúrgico en aquellos pacientes que no tengan especialmente la piel
postoperative showing mild recurrence of the marionette lines, but
fina y presenten un grado moderado de laxitud. Buscan restaurar esta the patient is happy with the overall result (14).
perdida de firmeza y el reposicionamiento del tejido blando de la cara, y
al mismo tiempo son inductores de colágeno alrededor de su estructura
(9)
. El uso de hilos tensores se considera una técnica de cirugía estética
mínimamente invasiva. Son procedimientos que ayudan a mejorar la au- Clasificación de los hilos tensores
toestima e imprimirle mayor seguridad en su contexto social y a lograr la
armonía, obteniendo el mejor resultado posible con la mínima cicatriz y • Diseño de las suturas:
el mínimo daño tisular (10).
- Lisos

Indicaciones - Barbados o Espiculados

La utilización de hilos para elevar y reposicionar los tejidos blandos fa- - Con conos
ciales necesita de un buen entrenamiento previo y una adecuada selec-
ción del paciente y material para lograr resultados satisfactorios (11). Las • Material:
indicaciones mas habituales son:
- No reabsorbibles y permanentes: poly-propyleno.
1. Elevar las cejas o las mejillas (midface rejuvenecimiento).
- Reabsorbibles y temporales: polidoxanona , acido poly-láctico, po-
2. Remodelado de la zona malar. licaprolactona, y ácido poliglicólico.

3. Tratamiento de los pliegues nasolabiales, las líneas de marioneta • Orientación de las púas o conos:
(mentón- comisura bucal).
- Unidireccionales
4. Tratamiento del perfil mandibular y flacidez del cuello.
- Bidireccionales

Mecanismo de acción • Por la técnica de implante:

• Acción mecánica: este efecto depende a menudo de que la espícula - Hilos flotantes.
o el cono “se agarren” a la piel (12).
• Acción bioquímica: estimulo de la síntesis de colágeno por la acción - Hilos con anclaje.
traumatica y del propio hilo, que ocurre durante los meses poste-
riores. El hilo suele desaparecer a los 3-6 meses pero persiste este • Por su mecanismo de acción:
efecto bioestimulador. El material puede ser polidoxanona (el mas
usado), poliláctico o policaprolactona (13). - Acción tensora, mecánica de suspensión o elevadora

- Acción revitalizante o generadora de colágeno

59
Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

Hilos de tensado mas utilizados Hilos de ácido poliláctico (Silhouette Soft ®) (PLLA)

Hilos de polidioxanona (PDO)
• Material altamente seguro utilizado con frecuencia en las suturas de
cirugía dermatológica, cardiaca, oftálmica, ginecológica y fetal ya que
potencia la cohesión de las células, son reabsorbibles (metabolismo
por hidrólisis) y con gran tolerancia.
• Se implantan a nivel de la dermis creando un efecto lifting y de re-
densificación.
• Es mínimamente inflamatorio.
• Entre el primer y tercer mes genera una fibrosis alrededor: colágeno
y elastina
• Se reabsorben en 6 meses aproximadamente y el resultado tiene una
duración de unos 12 meses.
• Tipos:
• Gran inductor de colágeno, se utiliza desde hace años en forma de
relleno (Sculptra).
• Mayor duración que el PDO. Se mantiene estable unos 6 meses y se
degrada completamente unos 6-8 meses mas tarde.
• Las suturas silhouette son generalmente hibridas: la sutura base es
de polipropileno y los conos de acido poliláctico. La sutura puede ser
uni o bidireccional.
• Ventaja: no es sensible al calor, lo que lo hace compatible con otros
tratamientos como la radiofrecuencia, etc.
• Desventaja: es un hilo mucho mas rígido y dura, por lo que requiere
una técnica mas depurada.

- De efecto regenerador:

Figura 3. Disposición de los hilos Silhouette Soft ®

› Monofilamento Hilos de
policaprolaptona (PCL)
› Twin Thread (hilo ge-
melo) Figura 2. • Duración de unos
6 meses.
› Double Screw (doble tornillo-torneados)
Complicaciones Figura 4. Hilos Silhouette Soft ®
› Rose Cog
Un porcentaje no desdeñable de pacientes (5-10%) puede presentar
- De efecto tensor: complicaciones como el desplazamiento de los hilos, eritema autorre-
solutivo, hoyuelos cutáneos o infección que puede requerir retirada de
› Rose Cog sutura y rigidez facial. La gran ventaja es que la mayor parte de estas
complicaciones se resuelven espontáneamente (14).
› Pull Cog

60
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

Bibliografía
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61
 Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Modulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 4.4. Procedimientos de cuarta dimensión.
Cirugía
Autor: Carlos Durán Vian

c) Anestesia locoregional infiltrada

4.4.1. Técnicas de anestesia
Ideal cuando el área quirúrgica a tratar sea grande o se requiera
en cirugía dermoestética localmente mucho volumen de anestésico. A diferencia de la local
infiltrada tiene una curva de aprendizaje y no distorsiona el campo
quirúrgico. una técnica mas depurada.
Tipos de anestesia local
Indicaciones de bloqueo según el tratamiento a realizar
a) Anestesia local tópica
• Rinomodelación: V1 (infratroclear), V2 (infraorbitario) y nasopalatino
La lidocaína tópica (EMLA© o Lambdalina©) puede usarse media (V2) para punto subnasal.
hora- una hora antes de la mayor parte de los procedimientos estéti- • Ojeras/Pómulos: nervio infraorbitario (V2).
cos. Su efecto anestésico disminuye la percepción del pinchazo pero • Labio superior: infraorbitario (V2).
no esta indicado en heridas abiertas o exudativas ni en alérgicos a los • Labio inferior: mentoniano (V3).
anestésicos locales (1). • Mentón: mentoniano (V3).
Existen otros sistemas de liberación de anestesia tópica sin agujas
para su disposición mediante presión en la superficie cutánea, siendo Como aumentar la comodidad
mas considerados como una preanestesia (2). y disminuir el dolor

b) Anestesia local infiltrada a) Técnica de inyección

Se aplica sobre las áreas • Jeringa de metacrilato.

terminales del nervio, y • Tamaño de la aguja y relación con jeringa ( jeringa de 2-3cc con aguja
permite tratar un área qui- 27G o jeringa 1cc con aguja de 30G).
rúrgica pequeña con baja • Inyección de liquido suave y despacio (1ml/10seg).
toxicidad pudiendo aña- • Masajear la zona después de la inyección del anestésico (masaje de
dir vasoconstrictor (adre- Friedrich).
nalina) para disminuir el
sangrado. El aumento de b) Vibración vs frio local
volumen local puede dis- Figura 1.
torsionar el campo pero Como elementos distractores
también puede crear un plano de disección (hidrodisección). Las je- previos a la inyección, puede
ringas mas recomendables son las de 1cc preferiblemente de meta- funcionar el uso de vibración
crilato y las agujas de 27 o 30G. o de frio. Parece que la vibra-
ción es su-
perior al frio Figura 3.
local, pero no
hay mucho significativo. (3) (4).

c) Fobia a las agujas/ansiedad

• Premedicación ansiolísis

Una correcta premedicación ansiolítica permite el

control del estrés del paciente antes de ser sometido
a un procedimiento donde se prevea la posibilidad
de causar dolor. Puede usarse diazepam 5mg, clo-
Figura 2. A) Dermatomas de cabeza, cuello y cara. B) Distribución de las tres ramas del nervio nazepam en gotas o midazolam endovenoso.
trigémino. https://www.nysora.com/techniques/head-and-neck-blocks/nerve-blocks-face/

62
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

¿Qué tipo de anestésico utilizo y por qué? invasivos”. El aumento de la esperanza de vida, el conocimiento del cán-
cer cutáneo y la mejor comunicación, son algunos de los factores que
Mepivacaína Lidocaína Bupivacaína contribuyen a la mayor incidencia de tumores cutáneos detectada en los
últimos años. De igual manera, el conocimiento de la medicina estética y
Inicio de acción 3-4 su extensión, facilitan el crecimiento de la demanda de procedimientos
Inicio de acción 1-2
mins.
mins. estéticos tanto conservadores como invasivos.
Duración sin VC: Inicio de acción
Duración sin VC: 20-40
15-30 min. 610 mins.
min.
Duración con VC: Duración sin VC: Blefaroplastia
Duración con VC: 1-2 h.
2-4 h. 2-3 h.
Potencia=Lidocaina La blefaroplasia es un procedimiento quirúrgico que se basa en la exé-
RR anafilaxia 33% Duración con VC:
RR anafilaxia 16,7%.
hasta 12 h. resis de piel (+/-musculo y grasa) redundante bien a nivel del parpado
Se absorbe menos RR anafilaxia superior (dermatocalasia) o inferior (dermatocalasia o bolsas del pár-
Se absorbe mucho
en cuerpo, más 16,7% pado).
en cuerpo, más
recomendada para
recomendada para cara
cuerpo
A nivel del parpado superior debemos de tener en cuenta que desde
Tabla 1. VC: Vasoconstricción. RR: riesgo relativo el punto mas alto del borde libre del párpado debe haber aproxima-
damente unos 10mm de altura hasta las cejas. A nivel del parpado
inferior es importante tener en cuenta que las bolsas del parpado des-
Precauciones y reacciones adversas cansan sobre el ligamento orbitomalar y protruyen sobre el musculo
orbicular.
Dosis tóxica
Blefaroplastia superior
Teniendo en cuenta que la dosis máxima de lidocaína es de 4,5-7mg/kg
Se realiza para eliminar el
• Varón adulto de 70kg de peso: necesitaríamos 24 jeringas de 1ml de tejido palpebral en exceso.
anestésico. Dependiendo de las necesi-
• Mujer adulta de 55kg de peso: necesitaríamos 20 jeringas de 1ml de dades puede eliminarse solo
anestésico. piel, piel y musculo, o piel
musculo y grasa.
Intoxicación por AL (sobredosificación)
https://www.ncbi.nlm.nih.
• La mayoría de las reacciones adversas a los anestésicos locales están gov/books/NBK537078/fi-
relacionadas con inyección intravascular inadvertida, absorción sisté- gure/article-18383.image.
mica de adrenalina o reacción vagal, no con alergia. f2/?report=objectonly Video
• Lo mas habitual es una infiltración intravascular que genera una ab- (6)
sorción rápida.
• El signo as precoz son los vértigos y mareos (poco específico), el que https://www.youtube.com/ Figura 4. Imagen modificada de
empieza a indicar neurotoxicidad siendo mas específicos la sensación watch?v=wczSCv0I_1s Upper blepharoplasty JAMA ne-
de “sabor metálico en la lengua” y los acufenos “silbidos en los oí- twork (5)
dos”. Blefaroplastia inferior
• A nivel cardiovascular, puede aparecer bradicardia/asistolia, taqui-
cardia, hipotensión, QRS ancho, etc. Cuando la almohadilla grasa del parpado inferior se hernia, se forman
• Abordaje de la intoxicación: detener la cirugía. Si no revierte o pro- las bolsas. Este procedimiento es mas complejo que el anterior. No se
gresa a confusión valorar emulsion lipídica formulada a base de acei- recomienda quitar mas de 2-3mm del parpado. Al extirpar la grasa hay
te de soja (intralipid), bolo endovenoso al 20% de 1,5ml/kg en un mi- riesgo de enoftalmos cadavérico y lagoftalmos.
nuto (en un paciente de unos 70kg, pasar 100ml). La atropina puede
valorarse en caso de bradicardia. https://www.youtube.com/watch?v=wczSCv0I_1s

Anafilaxia por anestesia local Complicaciones de las blefaroplastias

• Menos del 1% de todas las reacciones adversas a anestésicos locales. • Cicatriz hipertrófica.
• Incidencia relativa 0,33% (50% bupivacaina>33% lidocaína> 16% • Quistes de la sutura.
mepivacaina). • Alteraciones de la pigmentación.
• Repliegue cutáneo del párpado superior o epicanto.
• Las complicaciones por malposición pueden afectar a ambos párpa-
4.1.2. Procedimientos quirúrgicos dos.
• Ectropion.
• Lagoftalmos.
Los procedimientos quirúrgicos con fines estéticos que haremos normal- • Aspecto cadavérico.
mente en las consultas de medicina estética serán por lo general “poco

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Lifting de cejas Lifting centrofacial

Es importante tener experiencia Lifting de plano profundo “Deep plane” (7)

y conocer muy bien la anatomía
de las cejas para realizar este
procedimiento. Con el envejeci-
miento la ptosis de las cejas y de
su cola es mas frecuente.
Tipos de lifting de cejas
• Al extirpar y suturar SMAS y piel restaura mejor la flacidez que el
minilifting (solo exéresis de piel) y disminuye el riesgo de recidiva.
• Excelente para corregir el surco nasogeniano
• Resultados mas duraderos
• El lifting completo puede extenderse a la zona posterior de la oreja
Figura 5. (puede llevar hasta 8 horas de cirugía).

a) Técnica directa visible

Es la más antigua y mas sencilla. Se basa en la resección de piel supra-
ciliar. Puede dejar una cicatriz inestética.
b) Técnica transcoronal
Bichectomía
Las bolas de bichat son almohadillas grasas en las mejillas. La bichecto-
mia es la extirpación de las bolas de Bichat (mejilla de Nefertiti).

Es la técnica mas segura para ocultar la cicatriz. Requiere una incisión

de gran tamaño y puede dar un aspecto indeseable de sorpresa.

c) Técnica endoscópica

Se requiere un instrumental y técnicas de video. Plano subgaleal. Es

una técnica muy laboriosa y requiere una curva de aprendizaje.

Lifting de labio (lip lift)

Indicaciones
• Labio superior largo o con exceso de relleno.
• Ratio labio rojo/blanco > 1:5.
• Falta de exposición de la arcada dental superior.
Figura 8.
Función de la almohadilla de bichat: deslizar entre el musculo temporal
y masetero (músculos de la masticación). En los bebes la almohadilla es
muy grande para que no haya colapso durante la época de amamanta-
miento. La bola de bichat tiene un cuerpo y unas extensiones. Importan-
te tener en cuenta el conducto de Stenon o parotídeo.

Figura 6. Imágenes cedidas por Dr. A. Candau

El lip lift consiste en la exéresis de piel y tejido subcutáneo del labio

superior para aumentar la exposición del labio rojo y en algunos casos
la arcada dental. A la hora de realizar la cirugía del labio es fundamental
hacer bien el dibujo. Existen mas de 20 técnicas en función del tipo de
labio y la zona que queramos tensar. Figura 9. Imágenes tomadas de Matarasso A. (8)

Objetivos del tratamiento

• Disminuir la apariencia plena, llena o redondeada de la mejilla.

• Destacar las prominencias cigomáticas y mandibulares.
• Colgajo pediculado para reconstrucción (cirugía maxilofacial).

Indicaciones
Figura 7. Imágenes cedidas por Dr. A. Candau
• Paciente con apariencia de cara llena a nivel de las mejillas, con ade-
https://www.youtube.com/watch?v=qUhpdCQUpFM cuada proyección del malar.

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 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

• Adecuada elasticidad de la piel (pacientes menores de 35 años pre- Complicaciones

feriblemente)
• Adecuadas expectativas del paciente, ya que los cambios deben ser • Sangrado, hematoma, equimosis.
sutiles. • Lesión del conducto de Stenon.
• No confundir con jawl ni con hipertrofia de maseteros. • Lesión de las ramas del nervio facial (bucal y cigomático).
• Infección.
• Asimetría.
• Tras 10 años puede observarse mas flacidez, por la caída en tercio
inferior.

Otra cirugía

Corrección de agujeros
rasgados

Figura 10.

Técnica quirúrgica Figura 13.

Se realiza la incisión generalmente por detrás del conducto de Stenon,

se extrae la grasa de Bichat y se cauteriza, con o sin sutura posterior.

Figura 11. Imágenes tomadas de Matarasso A. (8)

Figura 14.

Queloides en lóbulos de orejas

Figura 15. Dr. Carlos Durán

Corrección de orificos de piercing o cicatrices de acné en ice

Figura 12. Imágenes tomadas de Matarasso A. (8) pick

https://www.youtube.com/watch?v=FP8SABMrTV8 Se pone anestesia, se realiza punch y se sutura.

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Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas

Quiste epidérmico Tumores cutáneos

Puede tratarse mediante extirpación quirúrgica o con el uso de un punch

para drenar contenido y tratar de extraer la cápsula.

Figura 19. Dr. Carlos Durán

La exéresis quirúrgica ante la sospecha de tumores malignos es el trata-

Figura 16. miento de elección. Preferentemente debe realizarse por un profesional
en materia (dermatólogo, cirujano maxilofacial o plástico).
https://www.youtube.com/watch?v=Ci-7bQ6PG2Q

Siringomas
Xantelasmas
Son tumoraciones con componente profundo. De elección las técnicas
Se puede realizar extirpación directa, laser CO2, acido tricloroacético ablativas como el láser CO2.
(TCA) o bisturí eléctrico.

Nevus intradérmico Fordyce Oral

Las lesiones melanocíticas deben ser analizadas histológicamente con Es una entidad fisiológica que puede tratarse con CO2.
la excepción de los nevus intradérmicos que pueden tratarse mediante
rebanado y electrocoagulación o con láser ablativo.
Lago venoso:

Idealmente con laser vascular tipo Nd Yag de pulso largo. Pero se puede
hacer con bisturí eléctrico, o CO2.

Pápulas fibrosas
Pueden tratarse con punch, electrobisturí o con láser CO2.

Figura 17.
Fibromas, queratosis
seborreicas…
Hiperplasias sebáceas
Se pueden tratar con CO2 ablativo,
tijera, cureta, electroacoagulacion o
apliación de acido tricloroacético.

Figura 20. Dr. Carlos Durán

Léntigos
Figura 18. Dr. Carlos Durán
Idealmente con láseres de pigmento o también puede usarse luz pulsa-
Pueden tratarse con acido tricloroacéticos, electrobisturí o con laser da. Deben diferenciarse de las queratosis seborreicas planas aunque a
ablativo. Tienden a recidivar. menudo es complicado

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 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento

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 Máster de Medicina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Modulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
Tema 4.5. Otros procedimientos.
Autor: Carlos Durán Vian
4.5.1. Introducción
Con el paso de los años ocurren cambios fisiológicos en el contorno
corporal, como son la flacidez (perdida de colágeno en dermis, des-
hidratación y atrofia en epidermis), redistribución grasa (aumento de
grasa abdominal y disminución de grasa en caderas), atrofia muscular,
disminución de la densidad ósea con perdida de altura y cambio en la
silueta (mas evidente tras la menopausia), enfermedades degenerativas
articulares y deformidades óseas en manos y pies o la enfermedad ve-
nosa crónica.
La historia clínica en medicina estética debe evaluar el estado de salud
de nuestro paciente descartando morbilidad asociada y trastornos de
percepción de la imagen corporal, especialmente a la hora de evaluar
alteraciones corporales (1).
Los aspectos estéticos de algunos de estos cambios que mas afectan a
la piel son la flacidez cutánea, la celulitis o paniculopatía edemato-fi-
bro-esclerótica, las estrías y las alteraciones cutáneas vasculares en ex-
tremidades que pueden asociar o no dermatitis de estasis. Estas altera-
ciones a menudo se acompañan de sobrepeso y obesidad y en ocasiones
nos encontramos con síndromes como la enfermedad de Madelung, li-
pomatosis familiares o lipoatrofia semicircular.
4.5.2. Generalidades de la grasa
El tejido adiposo puede ser blanco o pardo. El primero (grasa subcutá-
nea y visceral) actúa como reservorio de energía y el segundo domina en
recién nacidos siendo su función la de termorregulación. Clásicamente
se ha considera que el ayuno reduce en mayor proporción la grasa vis-
ceral, mientras que la demanda energética consume mas grasa subcu-
tánea (2) (3).
El tejido adiposo no solo define nuestro contorno corporal sino que
también termorregula, aísla y es una fuente de energía con actividad de
órgano endocrino y productor de citoquinas.
Estructura Localización Tipo de grasa
GRASA SUPERFICIAL Vertical Todo el cuerpo Corriente
GRASA PROFUNDA Horizontal Esteatomas Reserva
Tabla 1. Clasificación de la grasa subcutánea
68
Corporal
La grasa subcutánea puede dividirse en superficial y profunda. En líneas
generales la grasa superficial es de fácil movilización y esta implicada en
la celulitis. La grasa profunda es de difícil movilización y esta implicada
en adiposidades localizadas.
Celulitis
(Paniculopatía Edemato-Fibro-Esclerótica)
También llamada paniculopatia o “dermatopaniculosis vasculopática”.
Se trata de una condición de universal, crónica considerada fisiológica,
que afecta a la piel de los glúteos, muslos y caderas dando un aspecto de
“piel de naranja”. Ocurre de forma predominante en mujeres y depende
de la edad, raza, factores ambientales, hormonales y genéticos.
Se trata de una de las alteraciones corporales que mueve millones de
dólares en la industria de la aparatología y cosmética, pero actualmente
sigue existiendo una falta de consenso sobre el diagnostico, etiopato-
genia y tratamiento. Se han formulado diversas teorías etiopatogenicas
como la del dismorfismo sexual (el espesor graso femenino mayor en
caderas, muslos y región glútea, disponiéndose los lobulillos entre tabi-
ques paralelos), la teoría estrogénica (los estrógenos estimulan la lipo-
genesis favoreciendo la hiperplasia adipocitaria) o la teoría microcircula-
toria (alteración de la microcirculación sanguínea y linfática) entre otras
(4) (5)
. No confundir con Jawl ni con hipertrofia de maseteros.
Figura 1. Cambios estructurales en la celulitis.
Existen múltiples clasificaciones de la celulitis, una de las mas usadas en
España es la de López Marin MC y cols. Que proponen una clasificación
en tres grados:
Movilización Alteraciones estéticas
Fácil CELULITIS
ADIPOSIDADES LOCALIZADAS-
Difícil
LIPODISTROFIA
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
• Grado 1 o celulitis edematosa: se observa la piel de naranja al pe-
llizcar las zonas. La paciente se queja cuando realiza determinados
movimientos como contraer los glúteos o estar sentada.
• Grado 2 o celulitis blanda: existe una piel de naranja visible de ma-
nera espontanea, pudiendo palparse irregularidades y micronódulos
no dolorosos delimitados por los trayectos de fibrosis que dibujan
esa piel de naranja.
• Grado 3 o celulitis fibrosa o dura: es evidente y determina la presen-
cia de macronodulos grasos entre los trayectos fibrosos dolorosos a
la palpación e hipotermia.
El diagnóstico es eminentemente clínico, siendo en la mayoría de los ca-
sos innecesario el uso de herramientas diagnósticas como la termografía
corporal (detección de calor) o la ecografía.
La mayoría de los tratamientos generan mejorías de grado variable pero
nunca definitivos. Es importante informar de esto y de que la mejoría
obtenida deberá mantenerse en el tiempo a través de un seguimiento y
pauta de tratamientos de mantenimiento.
1. Medidas higiénico-dietéticas.
2. Aplicación de geles, cremas y aceites esenciales.
3. Drenaje linfático.
4. Presoterapia.
5. Terapia subdérmica (vacunterapia).
6. Radiofrecuencia.
7. Sistemas combinados de Radiofrecuencia, vacunterapia e infra-
rrojos.
8. Mesoterapia.
9. Carboxiterapia.
10. Ondas de choque.
Las medidas higiénico dietéticas incluyen el realizar realizar actividad
física regular, evitar tóxicos como el alcohol o tabaco, ingerir de 1.5 a 2
litros de agua al día, prescribir dietas hipocalóricas si asocian obesidad,
recomendar andar, medias de compresión o prescribir venotónicos.
Existen múltiples productos cosméticos en forma de geles o cremas
como las sustancias “drenantes” (ruscus, flavonoides, cumarina), “re-
ductoras” (carnitina, cafeína) o el uso de peloides (fangoterapia, geote-
rapia) entre muchas otras, que pueden actuar favoreciendo la microcir-
culación y por tanto mejorar el aspecto de la piel cuando hay un inicio
de celulitis aplicándose de manera constante durante largos periodos.
En su mayoría, lo ideal es complementar el tratamiento tópico con otras
técnicas.
Las técnicas de masaje de drenaje linfático manual actúan a nivel de
la circulación linfática dérmica estimulando la contractilidad del linfan-
gión e incrementando el volumen de linfa, pero no han demostrado que
actúen sobre el tejido graso. Puede mejorar la celulitis cuando asocia
linfedema o insuficiencia venosa crónica.
La presoterapia utiliza unas botas neumáticas con cámaras que se van
llenando progresivamente mediante aire insuflado, facilitando el retor-
no venolinfático y contribuyendo a mejorar los intercambios metabóli-
cos del adipocito.
La terapia subdermica o vacumterapia consiste en un masaje inducido
por una cámara de aspiración (vación) que posee además unos rodillos.
Aumenta la circulación sanguínea, el drenaje linfático, mejora la elimina-
ción de residuos y aumenta la superficie de intercambio entre la sangre
y los tejidos. Como efecto secundario puede favorecer flacidez.
La radiofrecuencia produce un calentamiento del tejido que induce un
aumento de circulación pudiendo ocasionar en el tejido graso un efecto
lipolítico y estimulante del drenaje, así como del metabolismo de los
adipocitos. Este calor también induce la síntesis de colágeno y fibras
elásticas, por lo que también se usa para tensar la dermis (indicación
en flacidez).
La combinación de vacumterapia, radiofrecuencia y el uso de infrarrojos
en el mismo dispositivo ha conseguido importantes avances en el trata-
miento de la celulitis, evitando por un lado la flacidez que puede generar
la vacumterapia, mejorando la penetrancia de la radiofrecuencia con los
infrarrojos y estimulando la lipolisis térmica con la radiofrecuencia.
Figura 2. Equipo de velashape™ que combina vacumtera-
pia, radiofrecuencia e infrarrojos
La carboxiterapia se utiliza para combatir la celulitis, flacidez y depósi-
tos de grasa localizados, aplicando pequeñas cantidades de CO2 a nivel
subcutáneo, induciendo vasodilatación y potenciando la oxigenación y
microcirculación de los tejidos. También se le han atribuido propiedades
lipolíticas.
La mesoterapia con productos homeopáticos (Lab.-Hell o Lab. Dr. Rec-
keweg) o silicio orgánico (conjonctyl), puede actuar como regulador del
metabolismo adipocitario induciendo actividad lipolítica.
Las ondas de choque son ondas acústicas de alta energía que incremen-
tan de la permeabilidad de las membranas celulares, neovascularizacion,
drenaje linfático, estimulación de la producción de colágeno y mejoría del
metabolismo celular adipocitario. Clasicamente se han utilizado en fisio-
terapia (fascitis, entesitis, tonificación del musculo, etc) pero también han
mostrado mejoría reduciendo el contorno corporal y la celulitis.
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Máster de Medina Estética, Nutrición y Gestión de Clínicas Privadas
Figura 3. Imagen comercial de ondas de choque
Recientemente, la FDA ha aprobado dos dispositivos para el tratamien-
to de la celulitis. Un láser hipodérmico que secciona las bandas dérmicas
produciendo neocolagénesis y lipolisis mediante efectos térmicos (Cellu-
laze TM) (6) y un dispositivo que utiliza una liberación mecánica de los sep-
tos asistida por vacío mediante microcuchilla oscilante (Cellfina TM) (7).
Figura 4. Imágenes comerciales de Cellulaze ™ y Cellfina ™
Adiposidades localizadas
Las adiposidades localizadas son acúmulos de adipocitos que se situan
en una zona determinada del contorno corporal y provocan un aumento
local del volumen. Son muy resistentes a la dieta y no dependen del
grado de obesidad pudiendo presentarse en personas tanto delgadas
como con sobrepeso.
Figura 5.
Hay diferentes tipologías según la distribución del tejido adiposo: ginoi-
de (pera), predominio femoroglúteo; androide (manzana), predominio
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en abdomen y tronco; en extremidades inferiores, lipedema (en colum-
na egipcia).
En la formación de adiposidades influyen factores genéticos, la ingesta
rica en hidratos de carbono, grasa, sedentarismo, alteraciones endocri-
nas (hipotiroidismo, Cushing, ovarios poliquísticos, etc) o fármacos (an-
tiretrovirales o glucocorticoides).
El diagnostico se realiza por la clínica ayudándonos con un estudio de
antropometría y ocasionalmente un plicómetro para medir el panículo
adiposo o bioimpedancia.
Los tratamientos pueden ser quirúrgicos (liposucción manual o asistida)
o no quirúrgicos (dieta, mesoterapia, ultrasonidos o criolipolisis) (8).
La liposucción es uno de los tratamientos quirúrgicos estrella en la me-
dicina y cirugía estética. Indicada en pacientes sanos cerca de su peso
corporal ideal y contraindicada en pacientes con obesidad severa y sín-
drome dismorfico corporal. Existen distintas técnicas siendo la técnica
manual (mediante cánula previa anestesia, se extrae la grasa con movi-
mientos repetitivos) la mas clásica. Actualmente existen dispositivos de
liposucción que requieren una curva de aprendizaje como la asistencia
por ultrasonido, por radiofrecuencia, por vibración (vibroliposucción),
por laser o por agua (hidroliposucción) (9).
Figura 6. Imágenes tomadas de 4th edition, by Jean L. Bolognia, Julie
V. Schaffer, and Lorenzo Cerroni
En comparación a la liposucción, las modalidades no invasivas ofrecen el
beneficio de un menor tiempo de inactividad, pero los resultados suelen
ser mas modestos.
Sin entrar en recomendaciones específicas en una línea similar a la celu-
litis, es esencial realizar actividad física diaria y complementar con una
dieta saludable.
La mesoterapia (intralipoterapia) con inyecciones de ácido desoxicólico
(solución con efecto lipolítico, Aqualix™) ha sido aprobada recientemen-
te para el área mentoniana, aunque puede usarse para tratar adiposida-
 Módulo 1. Medicina estética. Antiaging y Embellecimiento
des localizadas en otras localizaciones (caderas, abdomen, etc), ideal-
mente en pacientes con normopeso. Su uso es estricatamente médico y
requiere formación (10).
Los ultrasonidos enfocados de alta intensidad (HIFU) también producen
una destrucción térmica de los adipocitos (sonocoagulación) y se han
aprobado para la reducción de la circunferencia abdominal, mejoría de
la celulitis y tratamiento de la flacidez del ovalo facial (11).
Los ultasonidos enfocados pueden ser de baja intensidad, no térmicos,
produciendo cavitación dirigida de las células de grasa (ondas de pre-
sión) sin producir un calentamiento significativo generando una lipolisis
sin dañar los vasos sanguíneos ni los nervios. Uno de los dispositivos
mas conocidos es el UltraShape TM .
La criolipolisis (CoolSculpting™) ha demostrado reducir el espesor de
grasa corporal al destruir selectivamente los adipocitos mediante placas
de vacío y aplicación de frio con un buen perfil de seguridad (12) (13).
Figura 7. Imagen comercial de criolipolisis
La tecnología de ondas electromagnéticas de alta intensidad (HIFE,
EMSculpt™) también ha demostrado disminuir el perímetro abdominal
aumentando la lipolisis y el tono muscular.
Figura 8. Imagen comercial de EMSculpt™
Otros dispositivos como la radiofrecuencia o dispositivos de succión y
aspiración mecánica y térmica también se utilizan para el tratamiento de
las adiposidades localizadas (14).
Estrias
Las estrías son alteraciones de la piel en forma de depresiones fusifor-
mes sobre tejido atrófico. Se produce por ruptura de las fibras elásticas
cuando la piel se tensa o estira rápidamente, debido a un aumento de
peso (estrías de distensión), embarazo (estrías gravídicas, a partir del
sexto mes), crecimiento (estrías de pubertad), deporte intenso (estrías
atróficas, por movimientos forzados) o motivado por ciertas enferme-
dades (estrías endocrinas por Sd Cushing de color rojo vinosas). Dicha
ruptura no se repara normalmente. También se pueden ocasionar por
una formación anómala de colágeno, por medicamentos o substancias
químicas que interfieren con la formación del mismo.
Figura 9.
La zona de la piel afecta de estría se caracteriza por la presencia de ci-
catrices atróficas, de superficie irregular y forma fusiforme sobre alte-
raciones en las fibras elásticas y colágenas. Existe atrofia a nivel de la
unión dermoepidérmica. . Comienzan con un tono rojizo-violáceo y con
el paso del tiempo se vuelven blanco- nacaradas, más claras que la piel
perilesional y se presentan con mayor frecuencia en el abdomen, ma-
mas, caderas, muslos y glúteos.
El mantenimiento de la piel hidratada puede contribuir a evitar la apa-
rición de estrías. La exfoliación, los aceites y cremas de almendras, vi-
tamina D, proteínas y minerales, el retinol palmitato, el acido gamma
-linoleico, el aceite de rosa de mosqueta o la vitamina E, son algunos
de los productos tópicos usados para evitar la formación de estrías y
tratamiento de formas incipientes, por sus capacidades regeneradores y
estimuladoras de síntesis de colágeno y fibras elásticas. Durante el em-
barazo la hidratación y la rosa mosqueta son productos seguros, debien-
do evitarse el resto.
La falta de elasticidad cutánea puede estar provocada por la falta de
vitaminas E, C, Zinc, B5, Silicio o Cobre, por lo que pueden recomen-
darse complementos alimenticios o dietas polivitaminicas sin existir una
“dieta antiestrias”.
La dermabrasión y la aplicación diaria durante tres a seis meses de reti-
noico combinado con glicólico, asi como peelings medios o profundos,
también han demostrado mejorar el aspecto de las estrías, principal-
mente las rubras.
En estrías de reciente aparición, el laser de colorante pulsado es el mas
recomendado. Si las estrías son antiguas (blancas), el láser Fraxel de
1550 nm o ICON de 2940nm (fraccionados no ablativos) han demostra-
do su eficacia en algunos estudio, ya que inducen la remodelación del
colágeno en profundidad al crear microcolumnas de fotocoagulación de
alta profundidad en dermis (15).
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Varices de miembros inferiores

Se trata de dilataciones venosas permanentes, en vasos de la dermis

Figura 10. Radiofrecuencia fraccionada
Se ha demostrado que la combinación del calentamiento con radiofre-
cuencia fraccionada de la parte profunda de la estría continuado de
múltiples perforaciones microscópicas superficiales consigue mejorar
las estrías por remodelación del colágeno y fibras elásticas (16).
superficial (microvarices) o vénulas intradermicas de hasta 1mm de diá-
metro (telangiectasias), de etiología congénita, primaria o en contexto
de insuficiencia venosa crónica, postrombosis o postraumática.
Para su tratamiento existen procedimientos invasivos y no invasivos.
Dentro de este segundo grupo, pueden usarse soluciones esclerosantes
(polidocanol-microespuma) que se introducen por pequeñas inyeccio-
nes intravasculares, láser o IPL, electrocoagulación con radiofrecuencia,
crioesclerosis o radioesclerosis.

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