Formato de ingreso y egreso

Fecha de solicitud__________ Fecha de inicio de atención

Nombre _______ Edad

Número de cuenta Ciclo escolar en el que iniciaste la carrera

Carrera_______________________ Semestre en curso______________ Número de materias adeudadas_____________

Tel. celular_________________________________________ E-mail___________________________________________________________

¿Cuánto dispones para gastos personales (por semana)?________________________________________________________

¿Cómo te enteraste de los servicios que ofrecemos?______________________________________________________________

¿Cuáles son tus horarios disponibles para asistir a las sesiones?______________________________________________

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¿Anteriormente habías asistido a algún espacio de atención psicológica? (Sí) (No)

¿Cuáles son tus motivos de consulta?______________________________________________________________________________

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¿Cuáles de las siguientes áreas se han visto afectadas en tu vida en relación con tu motivo de consulta?

(a) Escolar (b) Familiar (c) Social (d) Laboral (e) Pareja

(f} Sexual (g) Emocional (j) Otra (especificar) __

¿Cómo te sientes actualmente?

(a) Muy mal (b) Mal (c) Regular (d) Bien (e) Muy bien

Nombre del psicoterapeuta que recibió la solicitud:

Nombre de psicoterapeuta que atenderá:

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Número de Folio ____