Está en la página 1de 1

DIRECCIÓN DE PREVISIÓN DE CARABINEROS DE CHILE

RUT: 61.513.000-1
21 de Mayo 592 - Santiago
Fono: 600 61 35 600

BONO DE ATENCIÓN MÉDICA


FECHA DE EMISIÓN : 30/01/2023 NÚMERO DE BONO :
INFORMACIÓN BENEFICIARIO 1608823381
Beneficiario JOHN MICHEL CONTRERAS Número de C.M.C. 1-984287-0
VERGARA
RUT Beneficiario 16.932.444-1
Imponente JOHN MICHEL CONTRERAS Número de C.M.C. 1-984287-0
VERGARA
RUT Imponente 16.932.444-1 Nombramiento INSTITUCIONAL

IDENTIFICACIÓN PRESTADOR
Prestador DIPRECA FONDO HOSPITAL RUT Prestador 61.513.003-6
Ciudad SANTIAGO

IDENTIFICACIÓN EMISOR
Emisor JOHN MICHEL CONTRERAS
VERGARA
Ciudad Firma

Código Nombre Prestación Valor Cargo Cargo Copago


Prestación Dipreca Seguro
12 (12) EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
OFTALMOLOGIA
Totales $
VÁLIDO HASTA : 01/03/2023
*Importante Recuerde que los valores informados en este bono son referenciales
*Puede surgir cambio debido a la continuidad del Seguro y los valores cobrados por los prestadores.
*Este bono puede ser utilizado solo una vez.

Firma:
Nombre:
Rut:

Quién firma, declara que no hay oportunidad para la atención, y acepta la


derivación al extra sistema con las implicaciones que pudiera significar según
las normativas.

Página 1 de 1

También podría gustarte