PROTOCOLO TOPOGRAFICO

Código: CTS-CTA-TOP-
PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN
CONSORCIO TUPAC Rev: 1 Fecha:
SANTIAGO VERIFICACION DE NIVELES TOPOGRÁFICOS
Página : 1 de 1

“MEJORAMIENTO DE LA OFERTA DE SERVICIOS EDUCATIVOS DE LA I.E. N° 50723 CECILIA TÚPAC AMARU DEL NIVEL
OBRA : Registro Nº:
INICIAL, PRIMARIA Y SECUNDARIA, DEL DISRITO DE SANTIAGO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE CUSCO.”

CLIENTE : TELEFONICA DEL PERÚ S.A.A

INSPECCION TEC. OBRA : CONSORCIO SUPERVISOR DARVAL

EMPRESA EJECUTORA : CONSORCIO TUPAC SANTIAGO Fecha:

UBICACIÓN : NIVELES PARA:

PLANO DE REFERENCIA: REVISIÓN:

EQUIPO DE MEDICIÓN : NRO. SERIE: CERTIFICADO No:

FECHA DE CALIBRACIÓN:

NIVELACIÓN TOPOGRÁFICA
CONFORME
ELEMENTO UBICACIÓN COTA REAL COTA TEÓRICA DIFERENCIA
SI NO

COMENTARIOS:

APROBACIÓN: APROBADO ( ) DESAPROBADO ( )

NOMBRE:

FIRMA:

RESIDENTE DE OBRA

NOMBRE: D: NOMBRE: D: NOMBRE:

FIRMA: M: FIRMA: M: FIRMA:

A: A:
 A: A:

JEFE DE CAMPO JEFE DE CALIDAD SUPERVISIÓN DE OBRA