Número de registro Fecha presentación

00011147321 06/10/2023 08:28:22

Presolicitud de prestación individual

(Prestación contributiva (alta o reanudación))

1. Datos personales
Nombre: Jacqueline Tatiana

Primer apellido: Flores

Segundo apellido: Flores

DNI/NIE: 73414816N Fecha de caducidad: 11/02/2026

2. Datos de contacto
Dirección: Urbanizacion la collarada

Provincia : ZARAGOZA

Localidad: Utebo

Código Postal: 50180

Correo tatianaflores2710@gmail.com

Teléfono: 624019871

3. Datos de domiciliación bancaria

Domiciliación Bancaria: ES19 2085 0303 6503 3070 2002

4. Datos de la unidad familiar e hijos a cargo

Datos de los hijos/as que conviven o están a su cargo, menores de veintiséis años o mayores con una
discapacidad en grado igual o superior al 33% o menores en acogida:

HIJO/A 1
Nombre y apellidos: Adrian Valencia Flores

Fecha de Nacimiento: 27/10/2019

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.
Número de registro Fecha presentación
00011147321 06/10/2023 08:28:22

5. Observaciones

6. Declaración de voluntad y efectos del trámite

Con la presentación de este formulario la persona solicitante ha formalizado solicitud de acceso a la
prestación por desempleo o de baja de la prestación.

En caso de ser necesario, el SEPE solicitará completar la información o requerir documentación

indispensable. También efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.

Al marcar casilla del formulario de presolicitud:

Confirmo mi voluntad en esta petición y doy mi consentimiento a la comprobación

de los datos necesarios para realizar el trámite solicitado.

la persona solicitante ha expresado la voluntad de realizar ante el SEPE el trámite elegido.

Este trámite será una solicitud de prestación, de subsidio o de otro programa de protección por
desempleo, una cuestión incidental sobre la prestación (declaración anual de rentas, compatibilidad)
o la baja de la prestación, según lo que haya sido seleccionado en el formulario.

7. Ficheros adjuntos
No se han anexado documentos a este formulario de presolicitud.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 2 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.