Numero de registro Fecha de presentación

00005286605 14/06/2021 07:54:04

Pre-Solicitud de prestación individual

(Subsidio/otras ayuda)

1. Datos Personales
Nombre: Claudia

Primer Apellido: Penciu

Segundo Penciu

DNI/NIE: Y4502187C Fecha de caducidad : 23/10/2025

Nombre Padre: Ioan

Nombre Madre: Rodica

2. Datos de Contacto
Dirección: Plaza Jose Celestino Mutis 24, 1A

Provincia: MADRID

Localidad: Rivas Vaciamadrid

Código Postal: 28522

Correo claudiapenciu4@gmail.com

Teléfono: 641210745

3. Datos de la Domiciliación Bancaria

Domiciliación bancaria: ES13 2038 2828 0560 0064 5322

4. Datos Cónyuge e Hijos

Datos Cónyuge/progenitor cuando existan hijos/as en común:

Nombre y Apellidos: Matei Constantin Popescu

DNI/NIE: Y4395880L

5. Observaciones

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.
Numero de registro Fecha de presentación
00005286605 14/06/2021 07:54:04

6. Nota
IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza una solicitud provisional de acceso a la protección
por desempleo, de cambio en la domiciliación bancaria, o de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 2 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.