Número de registro Fecha presentación

00009603071 19/12/2022 19:29:09

Pre-Solicitud de prestación individual

(Prestación contributiva)

1. Datos personales
Nombre: carol

Primer apellido: medina

Segundo apellido: carrillo

DNI/NIE: Y8152643P Fecha de caducidad: 09/01/2025

Nombre del padre: dario medina

Nombre de la madre: isabel carrillo

2. Datos de contacto
Dirección: CALLE MAR MEDITERRANEO

Provincia : MURCIA

Localidad: CARTAGENA

Código Postal: 30205

Correo medina.anne15@gmail.com

Teléfono: 615661824

3. Datos de la Domiciliación Bancaria

Domiciliación Bancaria: ES40 2100 8312 8513 0009 0326

4. Datos Cónyuge e Hijos

Datos del cónyuge o del otro progenitor cuando existan hijos/as en común
Nombre y apellidos: Christian Bravo Vera

DNI/NIE: 26935908X Existe vínculo matrimonial: SI

5. Observaciones
solicitar prestación.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.
Número de registro Fecha presentación
00009603071 19/12/2022 19:29:09

6. Nota
IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza solicitud de acceso a la protección por desempleo o
de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 2 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.