Numero de registro Fecha de presentación

00002975551 19/11/2020 01:45:17

Pre-Solicitud de prestación individual

(Subsidio/otras ayuda)

1. Datos Personales
Nombre: Marina Del Carmen

Primer Apellido: Diaz

Segundo Betancort

DNI/NIE: 78535242V Fecha de caducidad : 28/12/2021

Nombre Padre: Emilio

Nombre Madre: Luz marina

2. Datos de Contacto
Provincia: PALMAS (LAS)

Localidad: Fuerteventura

Código Postal: 35600

Correo Marina.betancort@hotmail.com

Teléfono: 621019115

3. Datos de la Domiciliación Bancaria

Domiciliación bancaria: ES20 2100 4014 9021 0032 3511

4. Datos Cónyuge e Hijos

Datos Cónyuge/progenitor cuando existan hijos/as en común:

Nombre y Apellidos: Yeray perdomo González

DNI/NIE: 78623099Z

5. Observaciones

6. Nota
IMPORTANTE:

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 1 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.
Numero de registro Fecha de presentación
00002975551 19/11/2020 01:45:17

IMPORTANTE:
Con la presentación de este formulario formaliza una solicitud provisional de acceso a la protección
por desempleo, de cambio en la domiciliación bancaria, o de baja de su prestación.
En caso de ser necesario, el SEPE contactará con usted para completar la información o requerir
documentación indispensable.
El SEPE efectuará las comprobaciones oportunas y dictará la resolución que proceda.

El SEPE revisará la resolución provisional dictada en este procedimiento. En caso de que el derecho
a la prestación no hubiese sido correctamente reconocida se iniciará el procedimiento para Pág.: 2 de 2
reclamar las cantidades indebidamente abonadas.