FORMULARIO DE CONSIGNACIÓN DE DATOS

PROCESO DE ADECUACIÓN
SECCION 1 INFORMACIÓN GENERAL
NUMERAL 1 Información del Derecho Minero y Área Minero
Inc a. Derecho Minero: ATE
Inc b. Unidad de extención del Área Minera: CUADRICULAS MINERAS

Extensión del Área Minera conforme a su Titulo Minero: 2

Inc c. Código Único de Identificación del Área Minera: 12394

Inc d. Denominación del Área Minera: CARLA

Inc e. Ubicación del Área Minera: Departamento: POTOSI

Provincia: SUD CHICHAS
Municipio: TUPIZA
Canton: ORO INGENIO
Inc f. Información complementaria de identificación del área: NUMERO DE FORMULARIO DE INSCRIPCION PROVISIONAL AL CATASTRO MINERO-
NUMERO DE FORMULARIO DE SOLICITUD
NUMERAL 2 Título Minero o documento que respalde el Derecho Minero

Inc a. Título Minero: RESOLUCION CONSTITUTIVA

NUMERAL 3 Actualización de datos del Titular de Derecho Minero

Inc a. Realizó algún cambio en el nombre o razón social del Titular de Derecho Minero posterior a la otorgación del Derecho? : NO

Inc b. Nombre o Razon Social actual :

NUMERAL 4 Contrato de riesgo compartido, arrendamiento, sub arrendamiento u otro similar

Inc a. ¿Tiene contrato de riesgo compartido, arrendamiento, sub arrendamiento u otro similar sobre su derecho minero (ATE o Contrato Minero)?:NO

NUMERAL 5 Titular del Derecho Minero

Inc a. PERSONA NATURAL

SECCION 2 INFORMACION ESPECÍFICA

PN PERSONA NATURAL
Inc a. Nombres: CECILIO
Inc b. Apellido paterno: PIMENTEL
Inc c. Apellido materno: CHOQUE
Inc d. Apellido de casada:
Inc e. Tipo de documento de identidad: Cedula de Identidad

Número del documento: 1315151

Inc f. Estado civil actual: Casado(a)
Inc g. Departamento: POTOSI

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Impresion: 04/17/2017 06:45:32 PM
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 Provincia: SUD CHICHAS
Municipio: TUPIZA
Ciudad: TUPIZA
Zona: CENTRAL
Calle\Avenida: AVENIDA SANTA CRUZ
Nombre del Edificio,piso,departamento,oficina:

Nº de domicilio: 219
Información adicional de la dirección:

Inc g. DOMICILIO DEL TITULAR

mapa

Inc h. Teléfono Fijo: 6942646 Teléfono 71869261 Correo cpimentel-tupiza@hotnail.com

Celular: electrónico:

Inc i. Registro en el Padrón de Contribuyentes:

Inc j. Registro SENARECOM (consignar NIM):

SECCION 3 INFORMACION TÉCNICA

NUMERAL 1 Información de la Actividad Minera
Inc a. Mineral(es) explotado(s) en el área minera: ZINC, PLOMO, ANTIMONIO, ESTAÑO

Inc b. Mineral(es) de interés futuro de explotación en el área minera:

Inc c. Tipo de explotación utilizados: SUBTERRANEA

Inc d. Se realizaron trabajos de prospección y/o exploración: NO

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Impresion: 04/17/2017 06:45:40 PM
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 NUMERAL 2 Información Ambiental de la Actividad Minera
Inc a. Tiene Licencia Ambiental u otro documento equivalente: NO

JURO LA EXACTITUD DEL ACLARACIÓN DE FIRMA RECEPCIÓN EN LA AJAM

PRESENTE FORMULARIO

FIRMA NOMBRE Y CI FECHA

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Impresion: 04/17/2017 06:45:40 PM

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