l-u-ni-r-E.

de -01 de
r
.

de la

Tt
carrera
- -
-
- ,

'
-

estudiante de la
-
- - - -
- -

( días tardes /
-

Buenos soy
- _
- -
-

¥
-
-
-

hacer fisioterapeuta
¿ En que la puedo ayudar ? ¿ cuénteme? O
& ¿ cuál es su nombre ? -
Heisler El _ _ .
Dices : mucho gusto hoy voy
,
su
-
-
- - -
- --
.

¡ #MÍ
si eres estudiante muchas

OÉ -
Le parece si empezamos señora / señor etc .

veces te quedan viendo

raro
y le puedes decir :

any, , agua , ¿ , , aww ,

,, µ, para una µ,

jÉ
, ,, m, , un uno , un
¡ a. voy a
p, , que ay Si hay algún problema o

se siente incomodo mi

REGISTRO DE FISIOTERAPIA NO De historia clínica: tutor está por aquí y nos

puede acompañar

FISIOTERAPEUTA:

1.- REGISTRO DE ADMISION

FECHA DE LA VISITA CENTRO ASISTENCIAL EDAD GENERO

ETNIA TALLA PESO Ecto/meso/ endo F-

Documento de identidad NO:

Consentimiento Informado:
2- DATOS DE IDENTIFICACION
Apellido Paterno
•
Apellido Materno
u
Nombres Nacionalidad No cedula ciudadana

Dirección de residencia Habitual Cantón Provincia NO de Teléfono

Fecha de la primera valoración:

Fecha de comienzo de tratamiento:
Frecuencia de tratamiento:

3.-Datos de actividades laborales, deportivas, educacionales, hábitos sociales.

Trabajo :

teletrabajo ¿cuánto tiempo pasa frente al

Ocupación Si es
Deportes Escolaridad Otras actividades
computador ?
sociales Tiempo
Días

Qué realiza
si no lo conozco le pido que me

explique ,

4.- Hábitos de Salud

Fumador sí o no Bebedor Habitual ¿Realiza ejercicio?

¿ Cuánto tiempo ?

¿ Diario ?

¿ Qué hace ?

5.- Situación Personal y Social

-n_soRsAAAaflzgzzg
O _
Soltera , realiza teletrabajo 4h diarios en promedio.
6.- Personas dependientes a su cuidado:
Es dependiente Dificultades para su autocuidado Dificultades para actividades domésticas
Dificultades para actividades sociales Usa ayudas técnicas
medicamento ? ¿ cuál ? ¿ Dosis ? ¿ Horario?
¿ Es alérgico algún ¿ Qué toma?
Alergias conocidas "
=
alimento ?
" =

Uso de Medicamentos ÷
7. Diagnóstico medico: ¿ Por si acaso tienes
algún diagnóstico
?

8- Antecedentes personales y familiares

tenido accidentes caídas fracturas anteriormente ? ¿ cuándo niña / ?
¿ cuentame o comenteme ha crirugías , , ,
y era niño

Familiares Familia sufre de diabetes hipertensión cáncer? enfermedades hereditarias

:
¿ Alguien en su , o

(solo se toma en cuenta papá o mamá )

9. Motivo de consulta

¿ÜTfffAf_AObhFfg
Dolor en el hombro y muñeca izquierda
F-e-e-esta.eu trae por aquí hoy ? ¿ En qué te puedo ayudar ?

10.- Enfermedad Actual (ejemplo) Algo así debe redactarse como una historia corta con orden
cronológico y
sea simple y
concisa .

Paciente refiere que hace 1 mes y medio estaba practicando kick boxing con su papa y dio un
golpe frontal con su brazo izquierdo y refiere que se le zafó el hombro hacia adelante sintiendo un
dolor de 8/10 en EVA local de tipo nocioceptivo acompañado de impotencia funcional a
movimientos por encima de la cabeza, refiere no ir al hospital y que su papa le volvió a colocar el
hombro en su lugar. Refiere que la sintomatología duro por dos días y se aplicó una crema con
analgésicos en el lugar del dolor. Desde entonces refiere no practicar kick boxing. Solo un par de
veces pero no de la misma manera y que realiza barras, abdominales, flexiones de pecho etc.
casi todos los días de la semana pero al realizar flexiones de pecho siente un dolor de 2/10 en
EVA de tipo nocioceptivo en la parte anterior del hombro. Refiere continuar con sus actividades y
hace una semana al hacer flexiones sintió un dolor en la muñeca de 2/10 en EVA con una
sensación de corrientazo desde el lado radial de la muñeca hasta el codo izquierdo, intento
utilizar muñequeras para su molestia, pero le molestaban al flexionar la muñeca. En la actualidad
refiere que su sintomatología se mantiene y que si duerme toda la noche del lado izquierdo siente
dolor de 2/10 en EVA de tipo nocioceptivo al día siguiente.

.. . .. . . .. .
. . .. . . . .. . . .mn . . . .. . .
 TIPOS DE DOLOR

VARIABLES

¿*⑧⑧⑧?⑧
Dm EDAD
asociadas

ERAN Registrar ?

BHABHA ⑦
anime?
AAAY
• Zonas donde está el dolor

ver si es :
,
tambien se puede
f-@fnf f .f f
-

Difuso Errático ( cambia de sitio ) superficial ( ligamentos músculos tendones )

y
- -

localizado ( puntual / -

Fijo
-

Profundo ( articular o visceral )

Local -

Irradiado ( sigue un dermatoma ) -

Referido ( PGMA Traven Simons )

y

• Si el dolor es : • ¿ Desde cuándo empezó ?

Progresivo sobrecarga
=
o degenerativo
Sordo :
No impide hacer la función ( crónico ) ¿ cómo fue el comienzo ? Súbito = traumático

Agudo :
impide hacer la función ( agudo / ¿ En qué momento duele? -

continuo -

eventual

Púlsatil : visceral o circulatorio -

mecánico en actividad
reposo sin
-
.

en una
postura determinada
-
• Evolución del día
en el tiempo : si los síntomas se mantienen ,
se intensican a lo
largo
o de los días

Dolor artrósico : es
mayor por las mañanas está acompañado por rigidez mejora
y ,

cuando realiza actividades a medio día

y empeora
en la tarde (
sobrecarga/
-

Artrítico : brotes inflamatorios de varios días o semanas .

Neurología : Es errático o variable ojo : es importante la evolución sobre todo los

test funcionales .

Mecánica : cuando realiza una acción determina .

Ojo :
todo lo que obtengas con el dolor ,
lo corrobora s con lo que te diga en el

interrogatorio la evaluación que le realices

y .

¡ Presta atención lo te cuenta !

en
que

• Escala Eva ( siempre

.

preguntas ¿ cuándo inicio de cuanto fue el dolor ?

¿ actividades
"

actividades
"
realiza o en
que

tiene más dolor ? Del 0 al 10 siendo 0 el más bajo

10 el más alto
y
.
 centrarte más en tu
Estás te ayudanPaciente a

otras preguntas :

¿ cómo llamas atú problema / qué nombre

le das ?
-

¿ Qué crees
que lo
ha provocado ?

-
¿ Por qué empezó / cuándo empezó?

¿ Qué le hace tu enfer / plob lema tu cuerpo? /

-

10.- Enfermedad Actual ( estás llenar el a

Preguntas
.

→ que puedes hacer te ayudan a

ejemplo ? ¿ Comó funciona dentro de ti ?

¿ Qué tan
grave es ? / ¿
Mejora pronto o llevará

tiempo ?
1) ¿ cuándo empezó el dolor ? -

¿ Qué es lo que más temes / Te

preocupa óetú

21 ¿ Estabas realizando alguna actividad ? ¿ cuál ? ¿ En qué movimiento exacto sentiste dolor recuerdas ?
,
enfermedad ?
-

¿ cuáles son los principales problemas que

3) ¿ De cuánto fue el dolor ? EVA te ha causado ?

el dolor ? ( ) ¿ Qué tipo de tratamiento crees que

¿ Comó
-

41 fue pág ant .

debas recibir ? ¿ cúal es son los resultados

actividad ? ¿ Te llevaron
algún lado?
5) ¿ Qué hiciste despúes ? ¿ continuaste con la a más impor tantes que esperas
61 ¿ Te aplicaste algo para el dolor ? ¿ cuánto tiempo? ¿ Dosis ? ¿ Te aplicaste algo más? conseguir
?

?
dismuyo ? ¿
sí
7) ¿ El dolor o no ? ¿ cuándo sentiste que

(aquí haces una línea de tiempo de los datos más relevantes o necesarios )
8) En todo ese tiempo que realizaste hasta el día de hoy
te el EVA ha ido evolucionando
tambien debes ir preguntando y
como

Puedes preguntar lo que desees mientras te

ayude a
conseguir los datos ,

al momento de hacer
que? demás cosas
¿ cuánto era
y
.

g) Mejora en
alguna posición

? qué ?
¿ El dolor disminuyo / aumento ¿ En
mov
101 En la actualidad ¿ Comó te sientes ?
.

[
el de años atrás eso antecedente personal
Ojo : en la enfermedad actual te fijas en el dolor más actual y cuando empezó no es

> Despúes la escala de EVA ¿ cómo siente ahorita?

de la enfermedad actual va se

del tipo del dolor

Señalas las partes que molestan según el cuadro dependiendo tenga

[
que
.

11.- Exploración fisca

¡ ANOTE EL NÚMERO SOBRE EL LUGAR DE LA LESION

ESIÓN NO APLICA
Herida Penetrante
Herida no Penetrante
Fractura expuesta
Fractura cerrada
Amputación
Hemorragia
Mordedura
Picadura
Excoriación
Deformidad o masa
Hematoma
Quemadura G1
Quemadura G2
Quemadura G3

Visual / manual / funcional / instrumental

Visual → evaluar bilateralmente en el segmentado (No te olvides de indicarle que hacer si se tiene que sacar
algo /
ti necesita privacidad te sales

µ
se amable si ,

siempre .

Global:
( lateral )
• Estático: test postural plano frontal ( anterior )
y posterior y plano sagital

Segmentario:
se mueve biomecánicamente
• Dinámico: realizas los movimientos de la articulación
y
analizas como .

la encuentra que observas /

• Estático : de zona que molesta ( como se ,
 comunícate con él
Antes pide permiso y
.

de hacerlo ,

Manual → Evaluar bilateralmente =

siempre Ojo = con la presión que apliques sobre todo cuando es agudo .

Palpación cutánea Superficial (Piel)

Temperatura
Vellos
Textura de la piel Fina Gruesa Ninguna
Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Edema, sudor o secreciones
Palpación subcutánea (fascia)
Pinzado rodado
Movimientos en asterisco
Palpación muscular
Unión musculo tendinosa proximal y distal
Vientre muscular
Palpación tendinosa
Unión peritendon (unión musculo al hueso)
Cuerpo del tendón
Palpación ligamentosa
Unión proximal
Cuerpo del ligamento
Unión distal
Palpación articular
Capsula
Línea articular
Palpación ósea
Periostio
Bordes óseos
Percusión
Movilidad Extraarticular

12. Funcional
Muchas veces lo
que tú crees
te
Test funcionales de acuerdo a síntomas que cuente
y signos que
-

qué es no es
,
escucha
encuentres en la evaluación
atentamente repasa tus
.

anotaciones .

-
Recuerda siempre escuchar bien todo lo que te diga tu paciente .

él
No te pierdas pensar en
diagnósticos mientras lo escuchas a .

en
-

evaluar confianza
Antes el y qué
→
de realizar test explicarle de qué se trata vas a
genera
-
.

libro alado ) ( si tenía )

Si no saben los test tengan el jaja
:
yo
-

12.- Diagnóstico instrumental

Recomiendo realizarse una resonancia magnética o un TAC para ver cómo se encuentran sus tejidos blandos
tras la luxación que sufrió hace un mes.

[ Solo
RX

si el paciente no
Tac

las tiene aún

RMN

y dependiendo de cada caso

 Ecografia Gammografia Teletermografia

encontraste la evaluación ( ojo importantes?

Hallazgos
:

[ 13.- Diagnóstico fisioterapéutico

en
que

14.- Programa de Fisioterapia importante cada caso es único recuerda tener en cuenta sus preferencias él ,
tiene la última palabra .

¿ Qué te planteas lograr ? General:

Puedes basarte en evidencia

A
Especifico 1: científica pero oj 000 tiene

que tener las mismas

Especifico 2: características de tu paciente .

OBJETIVOS Especifico 3: Ojo 2 :

hay un montón de videos
utilices
y ejercicios y túnicas no

Especifico 4: todas mientras menos mejor

Escoge las mejores para tu

caso

Especifico 5:

Técnicas Especificaciones

Objetivo 1

Objetivo 2

Ojetivo 3
 Objetivo 4

Objetivo 5

Recomendaciones

le afecta
Me olvide está el qué comprende pasa , como
de una
parte y es el uso de cuestionarios que nos ayuden a ver como ,
lo
que

[
en su vida diaria demás
y
.

Ejemplo :
Dolor lumbar = Lower
extremity scale CLEFS)
te pueden hacer ?
5
Preguntas que siempre
incertidumbre
> Esto se hace antes de hacer el tratamiento .
-
¿ Qué me
¿ cuánto
pasa
? -
> info para reducir miedo e

tiempo durar ? estimado ( evidencia )

-

va a → un

¿ Qué puede hacer para mejorar

? → favorecer autoeficacia

¿ Qué puedes hacer tú para

ayudarle? → alianza terapéutica

¿ cuánto costar ? → contexto bio psicosocial ( posibilidad

-

me va a

del tratamiento/