16 Neuroeje, 2009, Vol. 23.
Nº 1
Meningiomas clinoideos
•Dr. Manuel S. Gadea N., Dr. David Salazar O., Dr. José A. Quesada G.
•Servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital México
Abstract:
Clinoidal meningiomas are asóciate with high range of morbi-mortality and
they remain a theme of classification. These lesions are difficult to manage
and their radical resection is still a challenge for the surgeon. Recurrence is
expected when a subtotal resection has been done. Experience has demonstrate
that these type of tumors can be classified into IV groups and with regard of
his grade, radical resection can be accomplished.
Key words: meningioma, clinoidal meningioma, microsurgery, skull base
surgery.
Introducción
Los meningiomas del ala esfenoidal comprenden
alrededor del 18 % de los meningiomas intracraneanos.
En 1910 y como un hallazgo de autopsia, Frotscher y
Becker fueron los primeros en describirlos ( 1 ), pero,
se debe al trabajo seminal de Cushing y Eisenhardt en
1938 ( 2 ), que los meningiomas del ala esfenoidal, son
clasificados por primera vez; ellos los dividieron en tres
grupos, los externos ( pterionales ), mediales ( alares ) y
los internos ( profundos, clinoideos ); los meningiomas
clinoideos constituyen menos de la mitad de las lesiones
del ala esfenoidal y junto con aquellos de localización
petro-clival ( 3 ), tienen tasas de morbi-mortalidad altas,
a pesar de los grandes adelantos alcanzados durante
los últimos treinta años, tanto en la depuración de las
técnicas micro-neuroquirúrgicas, como en los avances
realizados en la cirugía de base de cráneo, junto con el
desarrollo de instrumental adecuado. Vincent ( 4 ) los
denominó como esfeno-cavernosos y a pesar de su iden-
tificación temprana, se continúan agrupando como su-
praselares ó del borde esfenoidal ( 5, 6, 7, 8, 9, 10 ).
Aunque es sabido que la mejor oportunidad de cura
es la resección total de este tipo de lesiones, la mayoría
de los autores entienden que la resección parcial segui-
da de radiocirugía, es la terapéutica ideal en estos mo-
mentos, evitando de esta forma, las complicaciones de-
vastadoras, secundarias a las lesiones provocadas sobre
las estructuras neuro-vasculares involucradas en el área
( 2, 5, 6,11, 12, 13, 14, 15 ).
© Imprenta Faroga, San José, 2010
Resumen:
Los meningiomas clinoideos se asocian con altas tasas de morbi-mortalidad
y continúan siendo motivo de clasificaciones; estas lesiones son difíciles de
manejar y su resección radical sigue siendo un reto para el cirujano; las
escisiones subtotales presagian su recurrencia. La experiencia ha demostrado
que este tipo de tumores puede clasificarse en IV grupos y dependiendo de
éste, la resección radical será ó no posible.
Palabras clave: meningioma, meningioma clinoideo, microcirugía, cirugía
de base craneal
La experiencia del cirujano, pero sobre todo, el do-
minio de la anatomía microquirúrgica, incluyendo un
extenso entendimiento de la anatomía del seno caver-
noso, redundarán en mejores resultados ( 16, 17, 18, 19,
20, 21 ).
La extensión de la escisión se clasifica de acuerdo
al sistema de Simpson ( 22 ) en grados I a IV y el tipo
de tumor, ha recibido múltiples clasificaciones, algu-
nas de las cuales toman en cuenta el tamaño, otras, la
afección del nervio óptico y algunos prefieren basar la
clasificación de acuerdo al involucramiento vascular. La
clasificación en tres grados utilizada por Al-Mefty ( 23 ),
nos parece muy interesante y muy apegada a la realidad
quirúrgica.
Desde el punto de vista quirúrgico, existen dos pun-
tos de controversia; el primero, la vía de abordaje más
óptima, así como la cantidad de fresado óseo necesario
y la segunda, el manejo idóneo de la porción cavernosa
del tumor; en este artículo presentamos la técnica que a
nuestro juicio es la más adecuada.
Anatomía relevante
La arteria carótida interna ( ACI ) emerge del seno
cavernoso ( SC ) ínfero-medial a la apófisis clinoides
anterior ( ACA ), penetra el espacio subdural, para su-
mergirse en la cisterna carotídea, la que está delimitada
hacia arriba por la duramadre situada sobre la ACA y el
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lóbulo frontal; inferiormente se delimita por la durama-
dre que recubre la superficie superior del SC; la aracnoi-
des, ni acompaña a la ACI en su recorrido hacia el SC, ni
se adhiere a la ACA. La ACI tiene un recorrido que varía
entre 1 a 2 mm en los cuales se encuentra “ desnuda “,
entre el techo del SC y su entrada a la cisterna carotídea;
este segmento arterial no debe de ser confundido con
aquel que se encuentra entre los dos anillos durales. Me-
dialmente la cisterna carotídea comparte la pared con
la cisterna quiasmática y está delimitada lateralmente
por el borde medial del lóbulo temporal, así como por el
borde libre del tentorio. La parte inferior de la cisterna
carotídea junto con la inferior de la cisterna interpedun-
cular forma parte de la membrana de Liliequist ( fig. 1,
2 ) ( 18, 24 ).
Figura 1: esquema anatómico de las relaciones que guardan
la ACI, el nervio óptico, la ACA, y los elementos aracnoideos.
Clasificación ( Al-Mefty ) ( 23 )
Grupo I. En este grupo se consideran a aquellas
lesiones que se originan en la cara inferior de la ACA;
el tumor involucra la ACI e invade su adventicia, en
ausencia de una membrana aracnoidea que los separe;
conforme el tumor crece, se continúa la adhesión de la
arteria hacia la bifurcación y conforme avanza el creci-
miento, se extiende hacia la arteria cerebral media; esta
Meningiomas clinoideos 17
Figura 2: vista panorámica del campo quirúrgico
esquematizado.
adhesión hace imposible la disección del tumor de las
estructuras vasculares involucradas.
Grupo II. El tunmor se origina de las caras lateral y
superior de la ACA, por arriba de donde la ACI hace su
recorrido sumergida en la cisterna carotídea, de tal for-
ma que al crecer la lesión queda separada de la ACI por
una membrana aracnoidea y la cisterna silviana separa
el tumor distalmente de la adventicia arterial. A pesar
de que el tumor englobe los vasos, la membrana arac-
noidea permanece intacta, haciendo posible la disección
( 7, 25, 26 ).
En ambos grupos, I y II, el quiasma óptico y los ner-
vios ópticos están recubiertos por la membrana aracnoi-
dea de la cisterna quiasmática y la disección de la lesión
para liberar estas estructuras, es relativamente sencilla;
en aquellos Pacientes con cirugía previa, la continuidad
de la membrana aracnoidea de la cisterna quiasmática
se pierde y esto hace que la lesión se ponga en contacto
con la adventicia arterial, haciendo que la disección sea
semejante a los casos del grupo I.
Grupo III. En este grupo se encuentran aquellas
lesiones originadas en el agujero óptico, con extensión
hacia el canal y a la punta de la ACA; en general este
tipo de tumores son pequeños y al estar conservada la
membrana aracnoidea, ésta la separa de los vasos, pero
no así del nervio óptico.
La fig. 3 esquematiza la dirección del crecimiento
de este tipo de tumores ( 27 ) en una serie de 106 casos
operados y se correlaciona con lo observado por dife-
rentes autores.
Algunos tumores complejos se extienden a lo largo
18 M. Gadea
Figura 3: las flechas muestran la dirección en que la lesión
puede expanderse.
del ligamento petroclival e involucran también la fisura
orbitaria superior; este tipo de lesiones, que a nuestro
juicio, merecerían ser considerados en un grupo adicio-
nal ( grupo IV ), ya que no sólo afectan las estructuras
previamente consideradas, si no que también lo hacen
con la arteria basilar, la cerebral posterior y no pocas ve-
ces, desplazan la arteria cerebelosa superior; este tipo de
lesiones presentan características especiales al momento
de planear la estrategia quirúrgica, ya que parte de la
lesión se localiza en la región del clivus, con extensiones
mediales, dificultando enormemente su disección y es-
cisión radical ( fig. 4, 5, 6, 7, 8 ).
Estrategia quirúrgica
La vía de abordar este tipo de tumores debe de con-
templar algunos aspectos importantes, debiéndose con-
siderar las ventajas que ofrece el abordaje escogido; el
cirujano deberá de estar situado lo más cercano posible
a estos tumores localizados profundamente, mantenien-
do una distancia de disección lo más corta posible; el
abordaje deberá de proveer la mayor cantidad de rutas
de ataque posibles, subfrontal, pterional (transilviano) y
subtemporal; deberá de consistir en un colgajo óseo úni-
co, evitando al final de un procedimiento demandante
una reconstrucción extensa ( anatómica, funcional y cos-
mética ); debe de ser lo más basal, con el fin de requerir
la menor retracción de tejido encefálico posible y per-
mitir una localización temprana del aporte vascular ha-
cia el tumor, evitándose con esto, pérdidas sanguíneas
innecesarias.
Como en cualquier estrategia quirúrgica bien pla-
neada, habrá que seguir de forma secuencial una serie
de pasos ya bien establecidos y descritos en publicacio-
nes previas ( 28, 29, 30, 31 ); nosotros hemos escogido
la técnica descrita por Hakuba ( 19 ) aunque el colgajo
óseo lo obtenemos en una sola pieza y los pasos reco-
mendados incluyen: incisión fronto-temporal, colgajo
óseo órbito-cigomático, fresado del ala esfenoidal, orbi-
totomía posterior limitada, remosión postero-lateral de
la pared orbitaria, incluyendo la descompresión de la
fisura orbitaria superior, destechamiento del canal ópti-
co, clinoidectomía anterior extradural y total, liberación
y exposición de la punta del lóbulo temporal y apertura
de la envoltura del nervio óptico.
Habiendo hecho este abordaje y teniendo en mente
los preceptos de una estrategia quirúrgica planeada e
individualizada, se tendrán las diferentes rutas de acce-
so y la distancia de disección e iluminación adecuadas
para un mejor manejo de una lesión compleja.
Aspectos importantes de la técnica
quirúrgica
Posición e incisión: el Paciente se coloca en decú-
bito dorsal, con la cabeza fijada al cabezal de Meyfield,
rotada hacia el lado contralateral 45º, reflexionada entre
10 y 15º, de tal forma que el malar sea prominente en
el campo operatorio; el hombro ipsilateral se eleva del
plano horizontal unos 15 cms. La incisión se incia inme-
diatamente por debajo del borde inferior del arco cigo-
mático, ascendiéndola por delante del trago en forma
curvilínea, rebasando la línea curva temporal superior,
hasta situarla por detrás de la inserción del cabello, a
nivel de la línea pupilar. Este tipo de incisión sitúa la ar-
teria temporal superficial en sentido posterior, mientras
que las ramas del nervio facial estarán localizadas en la
parte anterior; es importante preservar la arteria tempo-
ral superficial, en caso de que durante el transcurso del
acto operatorio se requiera realizar un puente arterial;
las ramas frontales del facial se mantienen intactas reali-
zando la disección intrafascial ( 24 ).
Colgajo óseo: el arco cigomático se diseca en forma
subperióstica, hasta exponer la inserción del músculo
masetero, lo que se traduce en un abordaje más basal,
obviando la interferencia del bulto que produce el mús-
culo temporal, el que se retrae posterior e inferiormente,
exponiéndose la unión de los huesos cigomático, es-
fenoidal y frontal. El colgajo óseo se retira en una sola
pieza. El tiempo de fresado se incia con la remosión del
pterion y el borde esfenoidal; habiendo realizado este
tiempo del fresado, se introduce el microscopio qui-
rúrgico en el campo y se realiza el destechamiento de
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Figura 4: esquema del colgajo óseo obtenido en el
abordaje recomendado.
la hendidura orbitaria superior y la clinoidectomía ex-
tradural; estas dos maniobras exponen las ramas de la
arteria meníngea media que pudieran estar aportando
al tumor, además de que la clinoidectomía extradural
prepara el campo para el abordaje directo de la porción
superior del seno cavernoso.
Durotomía: la duramadre se abre en forma semicir-
cular, centrada en el pterion y replegándose y traccio-
nándose en sentido anterior y basal, procurando que la
apertura lateral abarque tanto la fosa frontal y la porción
rostral del fosa temporal.
Teniendo ya la durotomía hecha, en forma cortante
se diseca la porción proximal del valle silviano, lo que
permite traccionar la punta de los lóbulos frontal y tem-
poral y separarlos uno del otro; la disección del valle sil-
viano es conveniente realizar en el lado frontal, evitando
con esto tener que sacrificar las venas cerbrales medias
superficiales. Hecho esto, se diseca el nervio olfatorio
de la base del frontal en forma cuidadosa, evitándose
la avulsión traumática del mismo. Esta maniobra per-
mite introducir sin riesgo el aspirador y drenar líquido
cefalorraquídeo, lo que afloja el encéfalo y permite las
maniobras subsecuentes.
Plano de clivaje y descompresión del tumor: se debe
de establecer un plano de clivaje entre el tumor y los
lóbulos frontal y temporal y a continuación, incidiendo
el tumor, se descomprime cuidadosamente, pudiéndose
utilizar en este tiempo el aspirador ultrasónico, tenien-
do en mente que su uso no debe de hacerse en la cer-
canía ni de la carótida, ni de la arteria cerebral media
involucrada en el área tumoral.
Disección arterial: habiendo descomprimido el tu-
mor, la disección se dirige a disecar la cápsula de la por-
ción proximal de la arteria cerebral media y sus ramas
Meningiomas clinoideos 19
involucradas; a continuación, la disección se dirige ha-
cia la bifurcación de la ACI y a la porción del segmento
A1 involucrado en la lesión; durante la disección de la
bifurcación carotídea y del segmento A1 se deberá de
tener extremada precaución con aquellas ramas perfo-
rantes hacia el espacio perforado anterior y el complejo
nervio óptico-quiasma-radiaciones; la disección se diri-
ge entonces hacia las arterias CoP y ChoA y seguida-
mente, hacia el tercer par, hasta su ingreso a través del
trígono al seno cavernoso.
En la no deseable eventualidad de sangrado duran-
te disección vascular, se colocan clips transitorios ( 30 g
/ mm ) en forma proximal y distal al sitio del sangrado
y la ruptura ó el desgarro se repara con sutura vascu-
lar ( 10-0 ); cuando esta eventualidad suceda, es muy
importante identificar que estas arterias no sean perfo-
rantes hipotalámicas ó parte del sistema arterial de la
vía óptica. Durante la disección arterial es muy impor-
tante identificar y preservar la recurrente de Hübner, así
como las perforantes estríadas. A pesar de que el tumor
se extienda hacia la fosa interpeduncular y desplace la
arteria basilar ó la cerebelosa superior, usualmente no
hay necesidad de disecar la membrana de Liliequist, ya
que ésta se encuentra intacta y desplazada, por lo que
el tumor aquí localizado no presenta dificultades en su
disección y remosión; cuando la lesión se extiende en di-
rección caudal, la dificultad se presenta cuando el tumor
se sitúa en la línea media, “ escondiéndose “ por detrás
de la apófisis clinoides posterior y el clivus ( grupo IV ).
Disección del nervio óptico: en este tipo de casos el
nervio óptico se encuentra desplazado en sentidos muy
variables; puede estar empujado hacia abajo y medial-
mente ó protruir en el campo; en algunos casos el ner-
vio óptico se encuentra envuelto por el tumor; en éstos,
la disección debe de comenzarse desde el quiasma y en
sentido anterógrado hasta el canal óptico; en algunos
casos el tunmor se extiende hacia el canal, por lo que en
estos casos habrá que realizar además, un fresado del
canal.
Involucramiento del seno cavernoso: cuando este
sea el caso, dentro de la planeación de la estrategia se
deberá de exponer la arteria carótida interna a nivel
cervical, lo que permite tener control proximal y distal
de la arteria. Aquellos cirujanos con experiencia y entre-
namiento en cirugía de base de cráneo, la maniobra de
control arterial se facilita exponiendo la porción petrosa
de la arteria.
Generalmente la porción de tumor localizada en el
seno cavernoso se logra escindir a través de la apertu-
ra del triángulo de Dolenc y/ó del triángulo del motor
ocular común.
20 M. Gadea
Una vez removido el tumor, se fresa cualquier pro-
montorio óseo y se revisa cuidadosamente que no haya
ninguna celdilla etmoidal abierta, ya que esto es el ori-
gen de fístula licuoral postoperatoria.
Discusión
Stern ( 32 ) ha propuesto que para evitar confu-
siones en la clasificación de estos tumores, se agrupen
en una sola denominación, meningiomas de la unión
cráneo-orbitaria; este tipo de lesiones corresponderían,
según la clasificación sugerida por Bonnal ( 11 ) a los del
tipo A y son los denominados como esfeno-cavernosos,
según la clasificación de Vincent ( 4 ); de acuerdo con
los hallazgos quirúrgicos, esta última denominación es
Figura 5: TAC contrastada que muestra la lesión.
Figura 6: TAC contrastada mostrando la inclusión de
estructuras vasculares.
errónea, ya que se ha visto que las lesiones pueden tener
inserciones en las cubiertas durales de la pared lateral
del seno cavernoso, pero no, originarse en él; la relación
dural de la lesión puede ser con la pared lateral del seno,
la cubierta dural de la ACA ó con la del ala esfenoidal,
en su tercio interno; sin embargo, algunos meningiomas
clinoideos pueden invadir el seno cavernoso, como se
ilustra en las figuras ( 5, 6, 7, 8, 9 ). La clasificación de
Bonnal, que considera estas lesiones en el grupo A, se
corresponde con aquellos tumores esfeno-cavernosos
de la clasificación de Ojemann ( 33 ).
Como se menciona durante este artículo, considera-
mos que la clasificación más apegada a la realidad qui-
rúrgica, es aquella propuesta por Al-Mefty, sin embargo,
nosotros consideramos que puede haber un grupo IV,
Figura 7: IRM mostrando el involucramiento de la ACI
derecha, así como el desplazamiento de la arteria cerebral
posterior del mismo lado.
Figura 8: IRM mostrando la lesión, la cual involucra la fosa
interpeduncular, así como la arteria basilar, la que desplaza de
derecha a izquierda.
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Figura 9: IRM que muestra lo extenso de la lesión.
Figura 10: TAC contrastada que muestra la resección
bastante amplia de la lesión; nótense la craneotomía, así
como la clinoidectomía; también se puede apreciar el infarto
témporo-polar.
Figura 10: TAC contrastada que muestra cómo la lesión
intracavernosa fue escindida radicalmente.
Meningiomas clinoideos 21
considerando en éste a aquellos con involucramiento de
las arterias basilar, cerebral posterior, cerebelosa supe-
rior y extensión medial hacia el clivus ( fig. 5, 6, 7, 8, 9 ).
Si bien es cierto que muchos de este tipo de menin-
giomas invaden el seno cavernoso, existen tumores que
se originan y limitan en localización al seno cavernoso,
siendo estos últimos tumores de otra categoría y que
merecen una publicación aparte. Estas lesiones tienen
un cuadro clínico que se traduce en un síndrome del
seno cavernoso.
A pesar de los adelantos en imagenología, la contro-
versia en relación a la clasificación de este tipo de lesio-
nes persiste; algunos autores consideran que las lesiones
de tipo III de Al-Mefty, deben de ser consideradas como
meningiomas de la envoltura del nervio óptico ó tumo-
res del foramen óptico y no como correspondientes a
una variedad de los meningiomas clinoideos. Existe un
porcentaje de lesiones que se extienden medialmente
desde la ACA hacia el canal óptico, hacia su superficie
medial, provocando compresión del nervio óptico y és-
tos son principalmente aquellas lesiones grandes, con
adherencias muy firmes a la adventicia de la ACI y que
se corresponden al grupo I, incluyendo extensiones ha-
cia la fosa media y el plano esfenoidal; en algunos ca-
sos con involucramiento esfeno-petro-clival, no se pudo
precisar el verdadero origen y éstos, presentaron difi-
cultad para poder ser clasificados adecuadamente y está
en concordancia con lo reportado por otros autores.
Las firmes adherencias del tumor a la ACI y sus ra-
mas, así como al nervio óptico, tienen un impacto di-
recto sobre la evolución postoperatoria funcional y la
cantidad de complicaciones neurovasculares; además
de las firmes adherencias, muchos de estos Pacientes
tienen enfermedad arteriosclerótica de sus vasos intra-
craneales y en el momento de la disección, la migración
de émbolos es muy probable ( fig. 10, 11 ), ocasionando
infartos en territorios de los vasos involucrados en la
disección y en las adherencias del tumor.
La invasión hacia el seno cavernoso es un factor
pronóstico en la recurrencia de estos tumores, al igual
que la extensión medial ( grupo IV ) hacia la región del
clivus, hecho que se puede anticipar con los estudios
de imagen preoperatorios; este tipo de lesiones son los
tributarios de ser manejados posteriormente con radio-
cirugía y en nuestro medio, con la adyuvancia de ra-
dioterapia con acelerador lineal. La mayoría de autores
concuerdan que cuando existe una invasión del seno
cavernoso, esta porción del tumor se puede manejar
posteriormente con radioterapia; nosotros considera-
mos que cuando la lesión corresponde al grupo IV, el
remanente de la lesión es tributaria de ser manejada con
22 M. Gadea
radioterapia y con ello, la morbi-mortalidad postopera-
toria, disminuye considerablemente. La morbilidad se
correlaciona con el involucramiento de estructuras neu-
rovasculares críticas.
En el momento actual, no existe una evidencia con-
vincente de que el tratamiento quirúrgico radical sea
beneficioso en términos de recurrencia, sin embargo, las
resecciones radicales se han asociado a una alta tasa de
complicaciones; habiéndose dejado un residuo pequeño
de tumor, las tasas de recurrencia oscilan entre el 10 %
y el 38 % y con un índice de deterioro del 14 % a largo
plazo; en relación a esto, la radiocirugía estereotáctica
tiene un futuro promisorio en el control a largo plazo en
el crecimiento tumoral.
Conclusiones
Aquellos tumores localizados y clasificados como
meningiomas clinoideos ( fig. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 ) deben
de ser manejados con técnicas de cirugía de base de crá-
neo, lo que maximiza una resección amplia, pero sobre
todo, con bajas tasas de morbi-mortalidad.
Es muy importante que los casos complejos sean
operados por cirujanos con vasta experiencia y entrena-
dos en las técnicas descritas en este artículo; el cirujano
joven aprenderá al lado del experto y no al leer un texto
de técnicas quirúrgicas el día previo de la cirugía.
Dedicatoria
El autor principal ( MSGN ) de este artículo dedica
el trabajo al Dr. Francisco Saborío Vargas, pionero de la
neurocirugía en Costa Rica.
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