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ANTECEDENTES SOCIALES

Fecha Entrevista _______

Fecha Visita Domiciliaria _ ____
I.- IDENTIFICACIÓN PACIENTE
Nombre: Credencial COMPIN SI NO
Rut Teléfono:
Edad: Domicilio:
Fecha Nacimiento: Ciudad:
Previsión: Consultorio:

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Descripción Integrantes del grupo familiar incluyendo al cuidador si hay otro
Nombre Edad Parentesco Actividad Ingreso

III.- ANTECEDENTES HABITACIONALES

IV.- ANTECEDENTES ESCOLARIDAD POSTULANTE

Escolaridad Nombre Tipo Escuela
del postulante Escuela:
SI NO Escuela Básica Especial Regular Con
Latina integración

Nivel Escolaridad si corresponde: (curso)

1º básico

NOMBRE PROFESIONAL:
Firma y Timbre

Teléfono: E – mail:

RUT: Fecha Informe :

Institución a la cual pertenece

V.- ANTECEDENTES ECONÓMICOS
NOMBRE PACIENTE Danays Monserrat Ortiz FECHA 26/04/2018

El postulante y su familia tienen Transporte SI NO

capacidad de financiar: Controles,CalibracionesTerapias
Pilas 675 /30 unidades aprox. $28.000 - $40.000 SI NO
(mensual si no tiene set recargable) mensual
El Baterías Recargable $110.000-300.000 SI NO
postulante y (1 vez cada 3 años)
Cable $35.000- 300.000 SI NO
su familia
(1 – 2 en niños > de 5 al año) c/u
tienen
Bobina $250.000-300.000 SI NO
capacidad (1 cada 5 años)
de financiar Porta batería $200.000-300.000 SI NO
costos (depende del uso y cuidado)
asociados Mantención del dispositivo $20.000.c SI NO
al IC c/mantención
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empresa
(1 cada 6 meses)
Pastillas antihumedad kit $4.000 - $12.000 c/u SI NO
eléctrico
(4 al año)
Si la familia no puede financiar estos costos, la institución SI NO
patrocinante se compromete a prestar las ayudas sociales
correspondientes para obtenerlas.
El postulante y su familia se han Plan Puente SI NO
adjudicado ayudas sociales Chile Solidario SI NO
provenientes de algún programa Otros (¿Cuál?): SI NO
estatal?

NOMBRE PROFESIONAL:
INSTITUCIÓN:

Teléfono: E – mail:

RUT: FIRMA: