REQUISITOS PARA COMUNICACIÓN DE INICIO DE ACTIVIDADES

1. Comunicación para inicio de actividades al Gerente Regional de Salud: Adjunto

COMUNICO: Inicio de Actividades

SR. GERENTE REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD

M.C. KERSTYN MOROTE GARCIA DE SÁNCHEZ

ATENCIÓN: UTF SERVICIOS DE SALUD

Yo,…………………………………………………………………………………………, identificado con

D.N.I……………………………Director y/o, responsable del establecimiento de Salud o Servicio Médico de
Apoyo con Razón Social ..………………………………………………..............(RUC)………………………,
Ubicado en…………………………….………..., Distrito……………………, Provincia,…….
……………….Departamento la Libertad. Me presento ante usted y expongo:
Que dando cumplimiento a lo establecido en el Decreto Supremo N° 013-2006-SA, comunico Inicio de Actividades
del Establecimiento de Salud o Servicio Médico de Apoyo, y asimismo aseguro el manejo y tratamiento adecuado
de los residuos sólidos, contando con un Plan de Manejo de Residuos Sólidos según NTS Nº
144-MINSA/2018/DIGESA.
Declaro bajo juramento garantizar la veracidad, calidad y seguridad de los servicios que brinda mi establecimiento
de salud y/o servicio médico de apoyo, consignando además la siguiente información:

1. Comunicación por inicio de actividades dirigida al Gerente Regional de Salud.

2. Nombre o Razón Social, domicilio y número de Registro Único del Contribuyente (RUC) de la persona natural o
jurídica propietaria del Establecimiento.
3. Nombre y dirección del Establecimiento, así como el respectivo croquis de ubicación.
4. Nombre, número de colegiatura profesional, y de especialidad según corresponda, del director médico o responsable de
la atención de salud.
5. Tipo de Establecimiento de acuerdo a clasificación que establece el Decreto Supremo N° 013-2006-SA, N° de
ambientes y servicios que funcionan.
6. Especialidades de las prestaciones que brinda.
7. Grupo objetivo a quién van atender.
8. Relación de Equipamiento (Biomédicos, de seguridad y otros de acuerdo a la naturaleza de sus actividades)
diferenciando los propios de los provistos por terceros.
9. Nómina de profesionales de la Salud, señalando Nº de Colegiatura, especialidad, y su habilitación profesional cuando
corresponda.
10. Horario de Atención.
11. Compatibilidad de Uso.

Es justicia que espero alcanzar.

Trujillo,………….de……………………del 2022
FIRMA……………………………………………………
Nombres y Apellidos………………………………………..
D.N.I………………………………………………………...
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2. Nombre o Razón Social: López Alvarado Paul Arquimides

 Domicilio:

- A.H LA MERCED CALLE: Manuel Ubalde # 839 El Porvenir – Trujillo – La Libertad

 Número de Registro Único del Contribuyente (RUC) de la persona natural o jurídica

propietaria del Establecimiento:

- RUC: 10182200340

3. Nombre del establecimiento(comercial): Dental Spa Odontología Estética e Integral

 Dirección del Establecimiento de salud:

- CALLE: Manuel Ubalde #1099 2do piso El Porvenir - Trujillo

 Croquis de ubicación: Adjunto

CROQUIS DE UBICACION: DENTAL SPA ODONTOLOGIA

ESTETICA E INTEGRAL

DENTAL SPA
ODONTOLOGIA
ESTETICA E
INTEGRAL
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4. Nombre del responsable de la atención de salud: Dr. Paul Arquimides López Alvarado
 Número de colegiatura profesional:

- COP: 17309

 RNE. N°:

- NO REGISTRADO

5. Tipo de Establecimiento de acuerdo a clasificación que establece el Decreto Supremo N°

013-2006-SA:

- ESTABLECIMIENTO SIN INTERNAMIENTO

N° de ambientes y Servicios que funcionan:

- 1 Sala de espera y recepción.

- 1 Consultorio odontológico

- 1 Servicio higiénico

- 1 lavamanos

6. Especialidades de las prestaciones que brinda:

- Curaciones dentales

- Extracciones

7. Grupo objetivo a quién van atender:

El público objetivo del consultorio Dental Spa Odontología Estética e Integral no se
concentra en un segmento especifico de población, sino que lo componen todas aquellas
personas, hombres, mujeres y niños entre los 10 años y a mas, residentes en la Ciudad de
Trujillo – Porvenir y alrededores, con un nivel adquisitivo medio – alto que buscan un
odontólogo de confianza que de solución sus necesidades de salud dental.
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8. Relación de Equipamientos Biomédicos:

DESCRIPCION MARCA MODELO N° SERIE CANTIDAD

Unidad Dental FENGDAN QL2028III 2103730 1
Lámpara de Fotocurado.- WOODPECKE L2181585G S/N 1
Parte de la unidad R
Esterilizadora. TRAMET S/N S/N 1
Comprensor de aire PTK KV8ZOA –3 1307132 1
odontológico.

9. Nómina de profesionales de la Salud, señalando Nº de Colegiatura, especialidad, y su

habilitación profesional cuando corresponda:

NOMBRES Y DNI N° COLEGIATURA R.N.E. N° CARGO

APELLIDOS
Paul Arquimides 18220034 COP:17309 No Odontólogo
López Alvarado registrado

10. Horario de Atención:

- El horario de atención de Dental Spa Odontología Estética e Integral es de:

LUNES A SABADO / 9AM – 1PM Y 4PM – 8PM

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11. Compatibilidad de Uso: Adjunto