Revisión histórica del estadiaje de las
fracturas del macizo trocántereo de
fémur proximal
Santana Suárez, R.Y.*; Navarro Navarro, R.*; Valencia Sola, L.**; Navarro García, R*; Peiró García, A.*
*Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Insular Gran Canaria.
**Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Dr. Negrín.
En los últimos 50 años, ha au- el potencial de reducción anatómi- sistemas de clasificación se expli-
mentado considerablemente la lite- ca con una correcta posición de los can posteriormente, ya sea porque
ratura científica sobre los diferentes fragmentos. Además debería tener- son ampliamente utilizados o bien
métodos para la fijación de las frac- se en cuenta, bajo la perspectiva de porque proporcionan información
turas del trocánter. A fin de apreciar la clasificación, que una fractura en importante anatómica o biomecá-
los resultados, es necesario com- particular pueda desplazarse secun- nica.
prender los patrones de fracturas en dariamente tras la fijación, esta in-
cuestión. Existen numerosos siste- formación debería estar disponible Clasificación de Evans
mas de clasificación, sin embargo, antes de que el paciente se le per-
cada uno ha tenido objetivos dife- mita soportar el peso. Este nuevo En 1949, EM Evans idea un sis-
rentes y ninguno ha sido aprobado enfoque ha permitido desarrollar tema de clasificación que tenía el
con unanimidad por la comunidad mecanismos de fijación cuyos di- doble fondo de la reproductibilidad
de cirujanos ortopedistas y trauma- seños tienen en cuenta las propie- y facilidad de manejo. Ha sido am-
tólogos. dades biomecánicas de las fracturas, pliamente utilizado en los países de
Algunos de los sistemas pro- con el fin de llegar a modalidades habla anglosajona.
puestos se han limitado a una sim- más dinámicas de la fijación. Por En este sistema, las fracturas de
ple descripción anatómica de los último, cualquier sistema de clasi- la región trocantérea se dividen en
patrones observados (Evans; Rama- ficación que aspira a la universali- cinco tipos. Los dos primeros tipos
dier; Decoulx y Lavarde). dad debería ser reproducible y fácil son de dos fragmentos de fracturas
Otros, más recientes, fueron manejo, y sólo si se cumplen estos con una línea de fractura que corre
diseñados para proporcionar in- criterios se podrá facilitar la comu- paralela a la línea intertrocantérea,
formación pronóstica con la pers- nicación entre los cirujanos. sin separación de los trocánteres.
pectiva de lograr y mantener la re- Después de las primeras publi- Las fracturas pueden ser no despla-
ducción de los diferentes tipos de caciones que muestran la superio- zadas (tipo I) o desplazado (Tipo
fracturas (Tronzo; Ender, la modifi- ridad del tratamiento quirúrgico II). La tipo tipo III es una fractura
cación de Jensen de la clasificación de las fracturas del trocánter so- en tres fragmentos, sin apoyo de-
de Evans;. Müller et al).1,2,3,13 bre las diferentes modalidades de bido al desplazamiento posterolate-
En la práctica quirúrgica actual tratamiento, se hicieron intentos ral del trocánter mayor. La fractura
es importante saber si la fractura es para clasificar los diferentes tipos tipo IV también cuenta con tres
estable o inestable. La respuesta a de fractura a la luz de las primeras fragmentos, sin embargo, en esta
esta pregunta se basa en la técni- experiencias de varios autores con forma de fractura no hay soporte
ca de reducción, el tipo de fijación fijación interna. medial debido al desplazamien-
empleado y el tratamiento posto- Una revisión de la literatura to del trocánter menor o fractura
peratorio. muestra muchos de los sistemas del arco medial. En la fractura de
Una clasificación idónea debe- de clasificación propuesto (véase cuatro fragmentos (tipo V), no hay
ría proporcionar información sobre el cuadro abajo). Los principales ni apoyo interno ni posterolateral,
ya que la pulverización implica los
Correspondencia: trocanteres mayor y menor.
Santana Suárez, Romen Yone Evans también describe una
C/ Almansa nº11 - Las Palmas de Gran Canaria 35200 fractura con una línea de fractura
Teléfono: 639242919 subtrocantérea que corre oblicua-
Email: romenyone@hotmail.com
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Canarias Médica y Quirúrgica Vol. 9 - Nº 26 - 2011
mente hacia arriba y hacia dentro,
la cual llamó patrón de fractura de
oblicuidad invertida.
Las propiedades mecánicas de
este modelo a destacar son:
• las fracturas de oblicuidad in-
vertida que son inherentemente
inestables.
• La diáfisis femoral tiende a des-
plazarse medialmente por el
deslizamiento hacia abajo y ha-
cia externo del trocánter mayor.
• La fijación, en especial con los
tornillos de deslizamiento, es
incapaz de controlar este des-
plazamiento.
La clasificación modificada pro-
puesta por Jensen y Michaelson10
en 1975 estaba destinada a mejorar
el valor predictivo del sistema de
Evans, para indicar que las fracturas
podrían reducirse anatómicamente
y que tenían el riesgo de despla-
zamiento secundario después de la
fijación. Figura 1
Clasificación de EVANS
El análisis, publicado en 19807,
sobre la reducción de las fractu- Tipo I: Fractura de 2 fragmentos no desplazadas
ras en 234 pacientes tratados con Tipo II: Fractura de 2 fragmentos desplazadas
Tipo III: Fractura de 3 fragmentos sin soporte posterolateral, debido a un desplazamiento del trocánter del fragmento mayor
el desplazamiento de fijación con Tipo IV: Fractura de 3 fragmentos sin soporte medial, debido a un desplazamiento del trocánter menor .
tornillos de la placa interna hizo Tipo V: Fractura de 4 fragmentos sin soporte posterolateral y medial (combinación of Tipo 3 and Tipo 4)
posible que el número de patro-
nes se reduciera a una tercera parte,
usando el criterio de reductibilidad. Clasificación RAMADIER Las fracturas complejas pertro-
La clase I incluye la fractura de cantéreas (c) representan el 31%
dos fragmentos, que se considera En 1956, Ramadier estableció de todas las fracturas de la región y
estable. Un estudio de este modelo un sistema de clasificación que lle- tiene una línea de fractura adicio-
muestra que este tipo de fracturas gó a ser ampliamente utilizado en nal que separa la mayor parte del
tienen un manejo más eficiente Francia. Él describió cuatro patro- trocánter mayor de la diáfisis femo-
en la reducción en los planos co- nes básicos, con cuatro categorías ral con el trocánter menor fractura-
ronal y sagital. La clase II contiene principales, en función de la línea do a menudo, con un grado mayor
las fracturas de Evans Tipo III y IV, de fractura.6 o menor de desplazamiento.
que son difíciles de reducir en los Reconoció las fracturas cérvi- Ramadier también describió
planos coronal y sagital, mientras co-trocántereas (a), que presentan dos patrones de fracturas pertro-
que la clase III (Evans tipo V) se una línea de fractura en la base del cantéreas impactadas en en valgo
compone de fracturas muy inesta- cuello femoral. Según Ramadier y (d), con una línea de fractura que
bles y también difíciles de reducir Bombarda, estas fracturas represen- se inicia en el trocánter mayor y
en ambos planos. tan el 27% de todas las fracturas en termina por debajo del trocánter
A la luz de una comparación la región trocantérea. Las fracturas menor (e).
con cuatro sistemas de clasificación, suelen estar desplazadas con una Las fracturas trocánterea-diafi-
los autores demostraron que esta deformidad en coxa vara y rota- saria (f) representan el 10% de todas
modificación del sistema de Evans ción interna. Las fracturas simples las fracturas en la región y tienen
tuvo el mejor valor predictivo con pertrocantéreas (b) representan el una línea de fractura que sigue una
respecto al potencial de reducción 24% de las fracturas del trocánter línea en espiral a través del trocán-
y por consiguiente, también a la y tienen una línea de fractura que ter mayor y en el eje proximal. A
hora de predecir el riesgo probable corre paralela a la línea intertrocan- menudo, el patrón contiene un ter-
de desplazamiento secundario en térea que con frecuencia el trocán- cer fragmento que puede producir
las diferentes fracturas.3,4,5 ter menor se ve afectado. grandes desplazamientos.6
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Santana Suárez, R.Y.; Navarro Navarro, R.; Valencia Sola, L.; Navarro García, R; Peiró García, A.
Las fracturas subtrocantéreas (g)
tienen una línea de fractura más o
menos horizontal que corre por
debajo de los dos trocánteres. El
desplazamiento puede ser impor-
tante: con un fragmento proximal
que se coloca en flexión por la ac-
ción del músculo psoas-ilíaco, y el
fragmento del eje distal tiende a
caer hacia atrás.
Decoulx y Lavarde (1969) me-
joran el sistema anterior mediante
la adición de un patrón, además del
que había sido previamente des-
crito por Ehalt - una fractura tro-
cantérea con una línea de fractura
más distal ligeramente cóncava a
proximal y que cruza la línea in-
tertrocantérea justo por encima del
trocánter menor.
Decoulx y Lavarde denominan
a este patrón como fractura inter-
trocantérea, y lo hacen parte de una
clasificación de cinco grados:
• fracturas cérvico-trocántereas
• fracturas pertrocantéreas Figura 2
Clasificación Ramadier
• fracturas intertrocantéreas
• fracturas diafisario-subtrocante- a: Fractura Cervico-trocanterica
reas b: Fractura pertrocanterea Simple
c: Fractura pertrocanterea Compleja
• fracturas subtrocantéreas (Fig. 2). d: Fractura pertrocanterea con desplazamiento en valgo
e: Fractura pertrocanterea con fractura trocánterea diafisaria
Clasificación BRIOT f: Fractura trocánterea diafisaria
g: Fractura subtrocanterea
En 1980, Briot trató de sim- Clasificacion Decoulx and Lavarde (1969)
plificar el sistema Ramadier e in- Fractura Cervico-trocanterica (a)
Fractura pertrocanterea (b,c,d)
troducir conceptos biomecánicos. Fractura subtrocanterea (e)
Briot fusionó la fractura cérvico- Fractura subtrocanterea diafisaria (f)
trocantérea y las fracturas pertro-
cantéreas.
En su opinión, una fractura en prendimiento del trocánter menor. ra extendiendose hacia arriba y
la base del cuello con una línea que De esta manera, Briot estableció hacia el exterior pero sin traspa-
discurre paralela a la línea intertro- tres patrones bien definidos de las sar la línea intertrocantérea.
cantérea y medial a los ligamentos fracturas de la región trocantérea: Un patrón en este grupo es la
iliofemorales eran difíciles de fijar fractura con oblicuidad inverti-
y reducir al igual que las fracturas (1) Las fracturas pertrocantéreas da de Evans.
pertrocantéreas con una línea late- con una línea de fractura que
ral a los ligamentos. Para el sistema van paralela a la línea intertro- Clasificación ENDER
anterior, Briot agregó fracturas con cantérea y desprender un frag-
una línea oblicua corriendo hacia mento cortical posterior. Algunos autores han adoptado un
arriba y hacia adentro, sin embargo En el mismo grupo Briot consi- enfoque más pragmático y en lugar
se excluyeron las fracturas subtro- dera las fracturas diafisario- pertro- de limitarse a describir los patrones de
cantéreas porque no afectan a los cantereas con una línea inclinada fracturas del trocánter, se han analiza-
trocánteres, y debido a los proble- hacia abajo y hacia adentro que do las posibilidades de lograr la reduc-
mas mecánicos que participan en sigue distal al trocánter menor. ción y conseguir un mantenimiento
este patrón son totalmente dife- (2) Las fracturas intertrocantéreas de la reducción posterior a la fijación.
rentes, aun cuando estas fracturas se descritas por Decoulx. En 1970, HG Ender describe
asocian con fracturas no desplaza- (3) Fracturas diafisario-trocantérea una técnica para clavar agujas con-
das del trocánter mayor o un des- (Fig. 3) con una línea de fractu- dilocefálicas.8
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Canarias Médica y Quirúrgica Vol. 9 - Nº 26 - 2011
• A1.3 fracturas trocanterea -dia-
fisarias que terminan distalmen-
te en el trocánter menor.
Las fracturas del grupo A2 tie-
nen un patrón de fractura idéntica
a la del Grupo A1, sin embargo, la
corteza medial se tritura. Se subdi-
viden:
• A2.1 Fracturas con un frag-
mento intermedio
• A2.2 Fragmentos con dos frag-
Figura 3 mentos
Clasificacion de Briot de las fracturas • A2.3 Fractura con más de dos
diafisario trocantereas fragmentos intermedios.
A Fractura reveresa oblicua de EVANS
B Fracturas en cesta Las fracturas del Grupo A3 son
C Fractura de Boyd las fracturas que se caracterizan por
D Fractura con una linea de fractura
adicional ascendiendo hasta la linea una línea que pasa de la corteza fe-
intertrocanterea moral lateral por debajo del trocán-
E Fractura con una linea adicional ter mayor hasta el borde proximal
hacia el trocanter mayor
del trocánter menor y a menudo
existe también una fractura no des-
plazada de separación del trocánter
mayor. Se subdividen en tres gru-
pos:
Expone un sistema de clasifica- aplicado en relación con el sistema
ción de fractura basado en el meca- de clavos de Ender condilocefálicos • A3.1 fracturas intertrocantérea
nismo de fractura. inversa (con una línea de frac-
El primer tipo está representa- Clasificación AO11 tura oblicua)
do por las fracturas de eversión que • A3.2 transversales (intertrocan-
están compuestas por una abertura La clasificación AO propuesta térea)
anterior de la zona de la fractura por Müller et al. en 1980-1987 • A3.3 implican el desprendi-
(1), a veces con la separación de 11 intenta ser descriptiva y pro- miento del trocánter menor, y
un fragmento posterior(2). En este porcionar información pronóstica, son notoriamente difíciles de
grupo, Ender describió fracturas orientada a lo que se puede hacer reducir y estabilizar.
con desplazamiento lateral sus- con las técnicas de fijación de hoy
tancial y posterior del fragmento en día. Conclusión
distal (3), lo que demuestra que los Se describen con letras y nume-
daños son mayores en los tejidos ros de la siguiente manera, asimi- Los diferentes sistemas de cla-
blandos, dando lugar a la inestabi- lando que las fracturas tipo A son sificación ideados para la clasifica-
lidad grave. las fracturas de la zona del trocán- ción de las fracturas del trocánter
El segundo grupo está forma- ter. Estas fracturas se dividen en tres contiene varios puntos que son de
do por un mecanismo de fractura grupos: importancia en el análisis de las ra-
con impactación (inversión y aduc- Grupo A1 contiene las fracturas diografías de este tipo fracturas 9.
ción). Por regla general, el pico dis- simples (dos fragmentos) pertro- Las fracturas estable de dos
tal medial del fragmento del cuello cantéreas cuya línea de fractura se fragmentos con las pertrocantéreas
esta afectado en la metáfisis (4 y 5). extiende desde el trocánter mayor o con una línea paratrocánterica
Los dos últimos grupos son las a la corteza medial y con una inte- (basicervical), se puede considerar
fracturas intertrocantéreas (6) y las rrupción de la corteza en un punto. como una categoría, ya que su cla-
fracturas subtrocantéreas (7 y 8). Hay tres subgrupos que refle- sificación, reducción y estabiliza-
Ender tenía la opinión que el jan el patrón de la línea de fractura ción son sencillas.
conocimiento del mecanismo de medial: Dos factores deben ser conside-
fractura era útil a la hora de realizar rados en la evaluación de la esta-
maniobras externas de reducción • A1.1 fracturas por encima del bilidad:
antes de introducir los.8 trocánter menor
En conclusión, el sistema de • A1.2 fracturas que han impac- 1. La pérdida de apoyo interno,
clasificación de Ender sólo se ha tado el calcar en la metáfisis como resultado de una separación
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Santana Suárez, R.Y.; Navarro Navarro, R.; Valencia Sola, L.; Navarro García, R; Peiró García, A.
del trocánter menor, en asociación
con una fractura del arco medial
2. La fragmentación de la corteza
posterior, que se asocia frecuen-
temente con una separación del
trocánter mayor.
La fractura se debe reducir en rota-
ción interna para cerrar la línea de frag-
mentación anterior y para reemplazar
los fragmentos cortical posterior.
La fractura de oblicuidad inver-
tida descrita por Evans es un pa-
trón de fractura que requiere una
consideración aparte. Esta fractura
es similar a las fracturas subtrocan-
téreas, ya que es difícil de reducir y
presenta una gran inestabilidad.
Esta revisión no pretende ela-
borar una nueva clasificación. Si se
intenta, no sería muy productivo,
ya que no hay un sistema perfecto
para la clasificación de las fracturas
del trocánter. Cualquier sistema
que se utilize en traumatología tie-
ne que ser simple, y lo suficiente-
mente preciso como para producir
los mismos resultados cuando se
utiliza por diferentes observado-
res, o por los mismos observadores
en diferentes puntos en el tiempo.
Igualmente, se debe ir más allá de
una mera descripción, para propor-
cionar información predictiva so-
bre el potencial de la estabilidad de
los patrones de fractura diferentes.
• Evans’ classification (1949)
• Boyd and Griffin’s classification
Figura 2 (1949)
Clasificación de Ender • Ramadier’s classification (1956)
• Decoulx & Lavarde’s classifica-
Fracturas trocantéricas con eversion
1. Fracturas simples tion (1969)
2. Fracturas con fragmento posterior • Ender’s classification (1970)
3. Fracturas con desplazamiento lateral y proximal • Tronzo’s classification (1973)
Fracturas trocántericas con inversion • Jensen’s classification (1975)
4. Con fragmento espicular proximal • Deburge’s classification (1976)
5. Con fragmento proximal redondeado • Briot’s classification (1980)
6. Fracturas intertrocantéricas
• AO classification (1981)
Fracturas subtrocantereas
7 and 7a Fracturas transversas o oblicuidad en reverse
8 and 8a Fracturas espirales
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Figura 5
Clasificación A0
A1: Simple (2 fragmentos) Fracturas pertrocantereas
A1.1 Fractura siguiendo la linea intertrocanterea
A1.2 Fracturas a traves linea intertrocanterea
A1.3 Fracturas debajo linea intertrocanterea
A2: Fractura pertrocanterea multifragmentaria
A2.1 con fragmento intermedio
A2.2 con 2 fragmentos intermedios
A2.3 con mas de 2 fragmentos intermedios
A3: Fractura intertrocantérea
A3.1 Simple, oblicua
A3.2 Simple, transversa
A3.3 con fragmento medial
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