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Oclusión y prótesis removibles

Jagger

– Análisis oclusal
Sinopsis – Estadios clínicos
Las consideraciones oclusales para las prótesis – Dentaduras postizas •
Dentaduras postizas completas
removibles son esencialmente las mismas que para
las restauraciones fijas. – Oclusión para prótesis completas
– Dimensión vertical oclusal
El enfoque para establecer la oclusión para
­ Dientes artificiales
Las dentaduras postizas parciales removibles
suelen ser conformativas. Las prótesis parciales no – Oclusión equilibrada

deben transmitir fuerzas excesivas a los tejidos de – Oclusión lingualizada

soporte ni interferir con ningún contacto en posición – Oclusión y satisfacción del paciente.
intercuspídea o en movimientos funcionales. – Estadios clínicos
Ocasionalmente se utiliza un abordaje reconstructivo
mediante onlays.
La oclusión para dentaduras postizas completas tiene
tres diferencias significativas: Las buenas prácticas oclusales para prótesis removibles son muy
similares a las descritas para prótesis fijas.
• La ausencia de dientes naturales en edéntulos.
Las prótesis parciales no deben transmitir fuerzas excesivas a
Los pacientes pueden presentar dificultades significativas
los tejidos de soporte ni interferir en la posición intercuspídea ni en
para determinar una dimensión vertical oclusal
los movimientos funcionales. La forma oclusal suele ser conforme
aceptable.
a los dientes naturales. Ocasionalmente se utiliza un abordaje
• La oclusión completa de la dentadura postiza es siempre una
reconstructivo mediante onlays. Sin embargo, la oclusión de las
oclusión reorganizada.
prótesis completas tiene tres diferencias significativas:
• La ausencia de dientes produce problemas de
estabilidad de la prótesis (resistencia
al desplazamiento por fuerzas laterales), particularmente • La ausencia de dientes naturales en pacientes edéntulos puede
de la prótesis completa mandibular. La estabilidad presentar dificultades significativas para determinar una
de las prótesis completas se optimiza mediante una dimensión vertical oclusal (OVD) aceptable. • La
oclusión/articulación equilibrada. oclusión completa de una prótesis dental es siempre una solución "reorganizad
oclusión.
Este capítulo proporciona una descripción
• La ausencia de dientes produce problemas de estabilidad de la
general de la oclusión para prótesis removibles parciales
prótesis (resistencia al desplazamiento por fuerzas laterales),
y completas, incluida una discusión de los
particularmente de la prótesis completa mandibular. La
procedimientos clínicos y de laboratorio.
estabilidad de las prótesis completas se optimiza mediante una
oclusión equilibrada.

Puntos clave PRÓTESIS PARCIALES

• Dentaduras postizas parciales

– Oclusión: enfoques conformativos/reorganizados
– Planificación del tratamiento para prótesis parciales.
Oclusión: conformativa/reorganizada
El objetivo habitual del tratamiento de prótesis parciales (con
respecto a la oclusión) es colocar los dientes artificiales de modo
que haya un contacto uniforme y una máxima intercuspidación (IM) en el

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SECCIÓN
3 PRÁCTICA CLÍNICA Y LA OCLUSIÓN
Posición intercuspídea (PIC). Para dentaduras postizas parciales más
extensas, como las dentaduras postizas de extensión distal bilateral, el
objetivo también podría ser lograr una oclusión equilibrada.
Ocasionalmente, en lugar de este enfoque conformativo se utiliza un
enfoque reorganizado cuando los onlays o un aparato onlay cubren
algunas o todas las superficies de oclusión del arco dental.
Planificación del tratamiento para prótesis parciales.
Al reemplazar los dientes perdidos, es de evidente importancia que el
tratamiento se base en un plan de tratamiento integral. El plan de
tratamiento debe derivarse de una historia cuidadosa, un examen y el
uso de investigaciones especiales apropiadas. Para el paciente
parcialmente dentado, las investigaciones especiales incluyen
radiografías, pruebas de vitalidad de los dientes y, por lo general,
modelos de estudio articulados y examinados. El plan de tratamiento
para el paciente parcialmente dentado debe incluir un diseño detallado
de cualquier prótesis.
Análisis oclusal
Durante la fase de planificación del tratamiento es importante analizar
la oclusión para detectar cualquier problema de alineación de los
dientes, como una sobreerupción, que pueda impedir la construcción
de una prótesis con una oclusión satisfactoria.
Se debe tomar una decisión sobre si son necesarios ajustes o
alteraciones oclusales preprotésicos; por ejemplo, la eliminación de
cualquier interferencia de las cúspides dentales a lo largo del arco de
cierre en la ICP. El análisis oclusal se realiza tanto en boca como
mediante el uso de modelos de estudio articulados.
En el Capítulo 5 se ofrece una descripción detallada del análisis
clínico oclusal.
Los modelos de estudio pueden articularse sin un registro oclusal si
la posición intercuspídea coincide con la relación céntrica (CR) y si hay
suficientes dientes para proporcionar una intercuspidación estable de
los modelos de estudio. Si no hay suficientes dientes, generalmente se
utilizan bordes oclusales de cera para determinar la relación céntrica
de la mandíbula (CR).
Estadios clínicos
Registro de la relación céntrica de la mandíbula
Los modelos de trabajo también pueden articularse sin un registro
oclusal si la oclusión céntrica (CO) coincide con la CR y si hay
suficientes dientes para proporcionar una PIC estable de los modelos.
Si no hay suficientes dientes, se utilizan bordes oclusales de cera. La
cera se puede colocar sobre placas base de goma laca o acrílico, o
más comúnmente sobre la estructura metálica. Si se van a colocar los
bordes de cera sobre la estructura, es importante asegurarse de
antemano de que la estructura encaje con precisión y no interfiera con
la oclusión en la posición de contacto retruida (RCP, ICP) o en
excursiones laterales.
112
Inserción – corrección oclusal
A menudo se presentan interferencias menores, como en las dentaduras
postizas completas, debido a errores clínicos o de laboratorio previos.
Las dentaduras postizas deben ajustarse de manera que los dientes
naturales se unan exactamente de la misma manera con y sin la
dentadura postiza colocada.
A menudo es suficiente el ajuste en el consultorio mediante molienda
selectiva. Las marcas producidas por el papel de articular deben
interpretarse con precaución, mediante confirmación visual y
preguntando al paciente su percepción de cómo entran en contacto los
dientes. Se debe preguntar al paciente si los dientes hacen contacto
uniformemente o si se juntan primero en un lado. Si es consciente de
un contacto prematuro, ¿puede el paciente sentir qué diente o dientes
se encuentran primero? Nuevamente, esta información debe usarse
con precaución.
Cuando se insertan dentaduras postizas maxilares y mandibulares,
cada dentadura postiza debe revisarse y corregirse por separado. Se
realiza una corrección final con ambas dentaduras postizas colocadas.
Muy ocasionalmente, los errores oclusales son tan grandes que no
es posible corregirlos en el consultorio. En estos casos, se deben
eliminar los dientes artificiales que causan las interferencias. Se puede
colocar cera en la base en esas regiones y se puede volver a registrar
CR. Si la dentadura ha sido devuelta a la clínica con los modelos, se
puede tomar un nuevo registro oclusal, volver a montar los modelos y
corregir la oclusión en el laboratorio. De lo contrario, se debe tomar una
impresión general con la(s) dentadura(s) colocada(s). Se deben moldear
las impresiones y rearticular, reajustar y probar las dentaduras postizas.
Dentaduras postizas superpuestas/superpuestas
Mientras que las prótesis completas siempre tienen una oclusión
reorganizada, las prótesis parciales suelen tener una oclusión
"conformativa".
Se puede considerar un enfoque reorganizado para dentaduras
postizas parciales:
• corregir una oclusión demasiado cerrada
• mejorar la oclusión, por ejemplo cuando hay una gran discrepancia
entre RCP y la posición intercuspídea.
Este enfoque se logra mediante el uso de onlays.
Cuando un componente de la dentadura postiza parcial se extiende
para cubrir la mayor proporción de la superficie oclusal o incisal de un
diente, se denomina recubrimiento o superposición. Los onlays se
pueden utilizar para cubrir uno, muchos o todos los dientes del arco
dental. Pueden estar hechos de resina acrílica o materiales de base
para prótesis dentales de metal fundido. Un método alternativo es
agregar resina acrílica a las etiquetas de retención de metal que se han
moldeado en la superficie de ajuste de los dientes. Esto tiene la ventaja
de que la superficie oclusal se puede ajustar fácilmente.
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A B
C D
Fig. 12.1 A–D Dentadura postiza parcial mandibular. El aparato reemplaza a uno de diseño similar que ha estado usado durante
aproximadamente 20 años.
Los onlays diagnósticos o temporales suelen construirse en resina
acrílica.
En la figura 12.1 se muestra el uso de un aparato de recubrimiento
para corregir una oclusión sobrecerrada.
Una cobertura extensa de los dientes con incrustaciones oclusales
puede predisponer a la caries dental. Si las condiciones clínicas lo
permiten, las restauraciones fijas son el tratamiento preferido.
PRÓTESIS COMPLETAS
Oclusión
En una descripción detallada de la literatura sobre oclusal
Consideraciones en prótesis completas, Palla (1997) señaló que la
satisfacción de los pacientes con las prótesis completas es un
fenómeno complejo y que la oclusión juega sólo un papel menor.
Además, hay poca evidencia que respalde las opiniones comúnmente
sostenidas sobre las ventajas o desventajas de la forma de los dientes,
la disposición de los dientes o los esquemas oclusales.
La satisfacción del paciente con las dentaduras postizas no se correlaciona
estrechamente con la calidad técnica. Por ejemplo, los pacientes con
una dimensión vertical muy reducida y superficies oclusales muy
desgastadas pueden no tener quejas sobre sus dentaduras postizas.
De hecho, es posible que no puedan adaptarse a las nuevas
OCLUSIÓN Y PROTODONCIA REMOVIBLE 12
"mejores" dentaduras postizas. Sin embargo, es importante
comprender los principios de oclusión relacionados con las prótesis
removibles para intentar proporcionar el tratamiento óptimo que mejor
se adapte a cada individuo. El médico debe tener un
una imagen clara de la oclusión que está tratando de lograr para cada
paciente.
Oclusión recomendada para prótesis completas.
• La práctica recomendada es desarrollar la máxima intercuspidación
de las dentaduras postizas completas para que coincida con la CR
en un OVD aceptable. No lograrlo puede provocar intolerancia,
generalmente debido a la inestabilidad de la prótesis o al dolor de
la mucosa alveolar como resultado de una distribución desigual de
la carga y altas concentraciones de tensión. • También se
recomienda proporcionar una oclusión equilibrada (es decir, contactos
armoniosos entre los dientes maxilares y mandibulares en todos los
movimientos excursivos) para ayudar a proporcionar estabilidad
oclusal.
Dimensión vertical oclusal
Hay mucha evidencia que demuestra que es posible aumentar la OVD
sin consecuencias adversas, tanto en la dentición natural como en las
prótesis completas (Palla 1997).
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SECCIÓN

3 PRÁCTICA CLÍNICA Y LA OCLUSIÓN

Existen límites a la capacidad de un individuo para adaptarse a la apertura o medirlo generalmente tienen poca reproducibilidad. Varía, entre otras cosas, con
cierre de un OVD. El OVD tiene una gran influencia en el aspecto facial. Las la postura de la cabeza, las instrucciones dadas al paciente para lograr el
dentaduras postizas completas con espacio insuficiente en la autopista causan "descanso" y el tiempo. También se sabe que la modificación de un OVD
dificultades con el habla y pueden provocar dolor debajo de la dentadura. conducirá al establecimiento de un nuevo PJP.

Puede ser muy difícil determinar un OVD correcto y aceptable una vez que se
pierde y se han desarrollado muchos métodos para ayudar a establecer el OVD
(Tabla 12.1). Estos se describen en detalle en los textos estándar de odontología
protésica.
Quizás el método más utilizado haya sido determinar la posición postural de la
mandíbula (PJP, 'dimensión vertical en reposo'). Entonces la OVD se establece
entre 2 y 4 mm menos que la PJP. Sin embargo, el PJP no es constante y los
métodos utilizados para
Tabla 12.1 Algunos métodos utilizados para determinar la
dimensión vertical oclusal
El médico debe registrar un OVD y pasar esa información al técnico. Los
médicos experimentados suelen confiar en una combinación de métodos en la
etapa de registro; por ejemplo, medir la PJP, observar la apariencia del paciente
en el OVD seleccionado y medir el OVD de dentaduras postizas previamente
satisfactorias. Luego, los médicos deben intentar verificar la dimensión en la
etapa de prueba, nuevamente mediante el uso de una combinación similar de
métodos.
Por lo general, es posible proporcionar a un paciente una prótesis nueva con
una OVD mayor que la de las prótesis antiguas anteriores. Es aconsejable probar
cualquier aumento mediante la adición progresiva de acrílico autopolimerizable a
las superficies oclusales de los dientes artificiales de las dentaduras postizas
antiguas.

• Posición postural (PJP, dimensión vertical en reposo);

El OVD es aproximadamente 2–4 mm
Dientes artificiales
menos • Mida el OVD de dentaduras postizas anteriores
satisfactorias •
Los dientes artificiales están hechos de resina acrílica o porcelana. La calidad de
Estética • Paralelismo de crestas: paralelo a las crestas de
los dientes acrílicos ha mejorado mucho en los últimos años y los dientes de
Las crestas edéntulas maxilares y mandibulares más una
porcelana ya no se utilizan habitualmente.
abertura posterior de 5° dan una indicación de la dimensión
vertical correcta.
• Registros previos a la Los fabricantes de dientes artificiales producen dos tipos de formas de

extracción • Radiografías laterales cúspides posteriores (fig. 12.2):

del cráneo • Medición facial
• Dientes anatómicos: pueden tener diferentes angulaciones
• Fonética •
cuspídeas, por ejemplo, ángulo cuspídeo de 20°, 30° o 40°;
Posición de comodidad informada por el paciente
Los dientes con ángulo cuspídeo de 20° se utilizan comúnmente
• Pasador de soporte central intraoral
para dentaduras postizas completas.

Fig. 12.2 Dientes posteriores artificiales. Dientes anatómicos; B cúspides de 10°; C dientes de cero grados.

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OCLUSIÓN Y PROTODONCIA REMOVIBLE 12

• Dientes de grado cero (con cúspides planas, sin cúspides): se dice que dientes superiores opuestos. Las cúspides palatinas superiores ocluyen con
están indicados para casos con crestas alveolares planas o las fosas de los dientes inferiores. En la llamada oclusión lingualizada, las

donde hay gran dificultad para registrar la RC. cúspides bucales inferiores se recortan de modo que solo haya contacto
con las cúspides palatinas superiores.
Las investigaciones no han proporcionado evidencia que respalde las
Este esquema permite obtener fácilmente una oclusión equilibrada
opiniones comunes sobre las ventajas y desventajas de la forma de diente
comparable con el uso de dientes sin cúspides, junto con la ventaja de
artificial. Por ejemplo, si bien es posible que la selección de dientes
conservar la forma de las cúspides de los dientes posteriores y, por tanto,
posteriores artificiales, como los que tienen cúspides en lugar de los que no
una apariencia agradable.
las tienen, pueda tener un efecto marginal sobre la eficiencia de la
masticación, otros factores, en particular la retención y estabilidad de las
dentaduras postizas, tienen un efecto mucho mayor. Consideraciones clínicas relacionadas con la oclusión.
Determinación de la dimensión vertical oclusal
Oclusión equilibrada
Como se describió anteriormente, determinar un OVD aceptable puede
La oclusión equilibrada se refiere a la oclusión con
resultar difícil. Como se mencionó anteriormente, el médico debe, sin
Contactos de la superficie oclusal de todos o algunos de los dientes.
embargo, registrar un OVD y pasar esa información al técnico. Los médicos
a ambos lados del arco en todas las posiciones mandibulares. El protésico experimentados suelen confiar en una combinación de métodos al momento
dental desarrolla una oclusión equilibrada en el articulador. del registro.

Los cinco determinantes o variables que afectan la oclusal

Registro de la relación céntrica de la mandíbula
Los contactos se conocen como quinta de Hanau:

1. Orientación del plano oclusal. Los articuladores de valor medio tienen La relación céntrica de la mandíbula es una posición reproducible que se
utiliza para articular modelos desdentados. Los dientes artificiales son
distancias preestablecidas entre los componentes
condilares y las puntas incisales. La orientación del plano oclusal la ajuste de modo que se produzca la máxima intercuspidación en esta

determina el médico al recortar el borde oclusal superior. posición. La oclusión céntrica para prótesis completas es la misma que la IP.

2. Guía condilar. Los ángulos condilares de los articuladores de valor Se han descrito muchos métodos diferentes para registrar CR. Pueden

medio también están preestablecidos, normalmente a 30°. clasificarse en estáticos o funcionales (Tabla 12.2). La mayoría de los

3. Guía incisal. La guía incisal suele fijarse arbitrariamente en 10 o métodos son capaces de dar resultados precisos, pero las técnicas

15°. funcionales como las de "masticación" no se utilizan habitualmente. El más

4. Ángulo cúspide. Los ángulos cuspídeos de los dientes artificiales los común es el uso de bordes oclusales de cera interoclusal.

produce el fabricante.
5. Curva compensadora. El protésico dental establece el
Dientes artificiales con una curva compensadora que permite una Seleccionar un articulador para prótesis dentales
oclusión equilibrada.
completas
El grado en que la oclusión/articulación equilibrada desarrollada en un
Como se comentó anteriormente, se puede utilizar un articulador de valor
articulador estará presente en la boca dependerá de la precisión del registro promedio con buenos resultados. Sin embargo, para producir dentaduras
céntrico de la mandíbula utilizado para articular los modelos. También postizas con una oclusión/articulación equilibrada que necesite un ajuste
dependerá del grado en que los ajustes del articulador reproduzcan los mínimo en el momento de la inserción, se debe considerar un articulador
parámetros correspondientes de las mandíbulas del paciente. El uso de un semiajustable junto con el uso de un arco facial y registros de transferencia
articulador semiajustable y un registro de arco facial, y registros laterales y lateral y protrusivo.
protrusivos para establecer los ángulos condilares, replicará la boca con
mayor precisión que un articulador de valor promedio. En la mayoría de los
casos, al colocar prótesis dentales, será necesario ajustar la oclusión, por
Tabla 12.2 Métodos para registrar la relación céntrica de la
ejemplo utilizando láminas articuladas en la boca y un ajuste oclusal
mandíbula
específico en el consultorio, para producir una oclusión equilibrada.
Estático Funcional

• Bordes oclusales de cera • • Técnicas de masticación •

Técnica de trazado extraoral Técnicas de deglución
(arco gótico) •
Oclusión lingüizada Dispositivo de
trazado intraoral
En la disposición de dientes artificiales convencionales, las cúspides bucales
artificiales inferiores ocluyen con las fosas del

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SECCIÓN

3 PRÁCTICA CLÍNICA Y LA OCLUSIÓN

A B C

Fig. 12.3 Registro de control precéntrico. A Cera ablandada en los dientes mandibulares posteriores. B El paciente se ha cerrado en
la cera en el arco de cierre retruído. El cierre se ha detenido antes de que los dientes artificiales entren en contacto. C Registro precéntrico
retirado de la boca.

Configuración de dentaduras postizas completas

El ajuste de los dientes requiere una habilidad considerable. Los determinantes
de una oclusión equilibrada se han descrito anteriormente.
Los procedimientos de colocación de dientes artificiales se han descrito en
detalle en otra parte (Zarb et al 1990).
contacto bilateral. El otro error es cuando hay errores.
alineación de las relaciones cúspide­fosa. Esto se corrige rechinando primero
las pendientes mesial y distal de los dientes opuestos, hasta recuperar la
realineación cúspide­fosa. Las fosas opuestas pueden entonces profundizarse
hasta que se establezca un contacto uniforme.

Técnica de yeso dividido • El segundo objetivo del ajuste oclusal es obtener una oclusión equilibrada.
Para lograr esto fácilmente se recomienda la regla BULL (bucal superior,
A medida que la resina acrílica endurece durante el procesamiento de prótesis
lingual inferior). Son las superficies de contacto de estas cúspides (la
dentales completas, los dientes artificiales pueden moverse ligeramente en los
superficie palatina de las cúspides bucales superiores y las superficies
moldes. Se recomienda una técnica de yeso dividido para reubicar las prótesis
bucales de las cúspides linguales inferiores) las que se rectifican, en lugar
completas en el articulador después del procesamiento. Esto permite corregir
de las puntas de las cúspides.
cualquier error oclusal menor que haya ocurrido durante el procesamiento.

Si hay desalineación de las relaciones cúspide­fosa, las cúspides y sus troneras

Corrección oclusal en la inserción.
A menudo hay interferencias oclusales en la etapa de inserción como resultado
de la imprecisión del registro de CR y las limitaciones impuestas por el
articulador. Se utilizan tres métodos para corregir la oclusión: rectificado
selectivo, registro precéntrico (verificación) y regrabación de CR.
Rectificado selectivo Los errores menores se detectan
comúnmente con el uso de láminas articuladas y se corrigen en el
consultorio. Debido a la inestabilidad inherente de las bases de
las dentaduras postizas, se debe tener precaución al interpretar
las marcas hechas por el papel. Algunos médicos consideran que
cualquier ajuste sólo debe realizarse con el uso de un registro
precéntrico (de verificación), como se describe a continuación.
Hay dos etapas para el ajuste oclusal en el consultorio:
• El primer objetivo es garantizar que la MI ocurra en CR. Pueden estar presentes
dos posibles errores. Un error ocurre cuando las relaciones cúspide­fosa son
correctas pero uno o más dientes se juntan prematuramente. Para corregir
este tipo de error, se deben profundizar las fosas opuestas hasta que haya
incluso
opuestas deben ajustarse rectificando las pendientes de las cúspides mesiales
y distales de los dientes opuestos. El proceso de ajuste debe continuar hasta
lograr una oclusión equilibrada.
Registro precéntrico (verificación) Se pueden eliminar errores
más extensos utilizando un registro precéntrico. Para hacer esto,
se colocan dos capas de cera para placa base ablandada y tibia
sobre los premolares y molares inferiores. Se instruye/guía al
paciente para que cierre la cera (pero no que cierre hasta el
contacto con los dientes) en la posición de retrusión. Luego se
articulan las prótesis utilizando este registro y se eliminan los
errores (fig. 12.3). Cuando se insertan las dentaduras postizas, los
errores menores se pueden corregir fácilmente como se describe.
Nuevo registro de CR Ocasionalmente, los errores oclusales
pueden ser tan grandes que el ajuste en el consultorio o incluso
un registro de verificación no puedan corregir el problema. En
estos casos, si la apariencia de los dientes anteriores es
satisfactoria, se deben limar los dientes posteriores, se puede
colocar cera en la base en esas regiones y se puede volver a registrar la RC.
Luego se pueden rearticular las dentaduras postizas, reajustar los dientes y
repetir la prueba de la dentadura postiza.

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OCLUSIÓN Y PROTODONCIA REMOVIBLE 12

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