Diagnóstico de los trastornos de tics

Los tics son espasmos, movimientos o sonidos repentinos que se hacen

de manera repetitiva. Las personas que tienen tics no pueden
controlarlos voluntariamente. Por ejemplo, puede ser que una persona
con un tic motor parpadee una y otra vez, sin parar, o que una persona
con un tic vocal emita gruñidos involuntariamente.

Para ayudar a diagnosticar los trastornos de tics, los profesionales de la

salud usan la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales (DSM-5, por sus siglas en inglés) de la Asociación
1

Estadounidense de Siquiatría

En el DSM-5 se incluyen tres tipos de trastornos de tics:

 Trastorno de Tourette (también llamado síndrome de Tourette

[ST])
 Trastorno de tic persistente (también llamado crónico) motor o
vocal
 Trastorno de tic transitorio
Los trastornos de tics se diferencian por el tipo de tic que está presente
(motor o vocal, o una combinación de ambos) y por la duración de los
síntomas. Las personas con ST presentan ambos tipos de tics, motores y
vocales, y han tenido los síntomas durante al menos 1 año. Las personas
con trastorno de tic persistente motor o vocal tienen tics
motores o vocales, y han padecido los síntomas durante al menos 1 año.
Las personas con trastorno de tic transitorio pueden tener tics motores
o vocales, o ambos, pero han presentado los síntomas durante menos
de 1 año.

A continuación presentamos los criterios de diagnóstico de manera

resumida. Por favor, tenga en cuenta que están aquí solo para que usted
se informe y que no deben usarse para autodiagnosticarse. Si tiene
inquietudes sobre alguno de los síntomas enumerados debe consultar
con un proveedor de atención médica capacitado y con experiencia en el
diagnóstico y tratamiento de los trastornos de tics.
Síndrome de Tourette (ST)
Para que una persona reciba el diagnóstico del ST, debe cumplir los
siguientes criterios:

 Tener dos o más tics motores (por ejemplo, parpadear y encogerse

de hombros) y al menos un tic vocal (por ejemplo, tararear,
aclararse la garganta o gritar una palabra o una frase), aunque es
posible que no todos ocurran al mismo tiempo.
 Haber tenido tics durante al menos un año. Los tics pueden ocurrir
muchas veces al día (por lo general en ataques), casi todos los días,
o de vez en cuando.
 Tener tics que hayan comenzado antes de los 18 años.
 Tener síntomas que no se deban al consumo de medicamentos u
otras drogas ni a otra afección (por ejemplo, convulsiones,
enfermedad de Huntington o encefalitis posviral).
Trastorno de tic persistente (crónico) motor o vocal
Para que una persona reciba el diagnóstico de trastorno de tic
persistente, debe cumplir los siguientes criterios:

 Tener uno o más tics motores (por ejemplo, parpadear y

encogerse de hombros) o tics vocales (por ejemplo, tararear,
aclararse la garganta o gritar una palabra o una frase), pero no de
ambas clases.
 Tener tics que ocurran muchas veces al día casi todos los días o de
vez en cuando por un periodo mayor a un año.
 Tener tics que hayan comenzado antes de los 18 años.
 Tener síntomas que no se deban al consumo de medicamentos u
otras drogas ni debido a una afección que pueda causar tics (por
ejemplo, convulsiones, enfermedad de Huntington o encefalitis
posviral).
 No haber recibido un diagnóstico del ST.
Trastorno de tic transitorio
Para que una persona reciba el diagnóstico de trastorno de tic
transitorio, debe cumplir los siguientes criterios:
  Tener uno o más tics motores (por ejemplo, parpadear y
encogerse de hombros) o tics vocales (por ejemplo, tararear,
aclararse la garganta o gritar una palabra o una frase).
 Haber tenido los tics por no más de 12 meses seguidos.
 Tener tics que hayan comenzado antes de los 18 años.
 Tener síntomas que no se deban al consumo de medicamentos u
otras drogas ni a una afección que pueda causar tics (por ejemplo,
enfermedad de Huntington o encefalitis posviral).
 No haber recibido el diagnóstico del ST o del trastorno de tic
persistente motor o vocal.
Tratamientos psicológicos de los tics

Para ver qué son los tics, sus características, causas y cuando se puede diagnosticar como
trastorno psicológico que necesita tratamiento, pinchar aquí.

En el tratamiento del trastorno de tics se emplean tanto la medicación como la terapia psicológica.

Tratamiento con medicación

En la práctica, la mayoría de los pacientes con trastorno de tics o trastorno de Tourette son
tratados con antipsicóticos típicos o atípicos, que se consideran la medicación de primera elección.
Cuando no dan resultado, se emplean otras medicaciones alternativas (Yang et al., 2016). Entre
ellas se encuentran un agonista adrenérgico alfa-2 como la clonidina o un antiepiléptico como el
topiramato o medicamentos que disminuyen la dopamina (Mathews & Stern, 2016).

Todas estas medicaciones no son tan eficaces como se publicita. Además, hay siempre que tener
en cuenta los efectos secundarios que producen (Mathews & Stern, 2016).

En el primer congreso sobre los trastornos de tics y de Tourette que se realizó en Londres en 2016,
se informó que se están investigando otras posibilidades como el empleo terapéutico de la
marihuana, aunque falta evidencia científica sobre su eficacia, También se está considerando la
utilización técnicas más invasivas como la estimulación cerebral profunda, para casos más
reticentes a otros tratamientos (Mathews & Stern, 2016).

Tratamiento cognitivo conductual de los tics

Dentro de la filosofía de demostrar experimentalmente la eficacia de los tratamientos; se han

realizado revisiones globales (meta-análisis) de todos los estudios experimentales de calidad
(ensayos clínicos aleatorizados) sobre el tratamiento psicológico de los tics. Varios meta-análisis
recientes han demostrado la eficacia de la terapia cognitivo conductual de los trastornos de tics;
en concreto la terapia de reversión del hábito (McGuire et al., 2014; Theule, Ward, Cheung, 2016;
Bate, Malouff, Thorsteinsson, & Bhullar, 2011).

La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia tanto sola como asociada a la toma de
medicación.(O’Connor et al., 2009). Y es eficaz independientemente de la gravedad o de la
molestia que causen los tics (McGuire et al., 2015).

La limitación fundamental de la terapia cognitivo conductual de los tics es la dificultad de acceder

a un profesional experto en el tema a nivel local (Mathews & Stern, 2016). Otra limitación se
refiere a que los tics suelen ir acompañados con otros trastornos como el trastorno obsesivo
compulsivo o el déficit de atención e hiperactividad. También la terapia de reversión del hábito
trata de forma exclusiva los tics; por lo que es necesaria otra terapia psicológica que aborde
también esos trastornos. Se está proponiendo como marco en el que realizar la terapia reversión
del hábito la terapia de aceptación y compromiso.

La terapia de reversión del hábito

Propuesta por Azrin & Nunn, (1973) incluye 11 técnicas principales organizadas en cinco fases:

Toma de conciencia. Incluyendo darse cuenta de los estímulos y las situaciones que preceden a la
manifestación del tic.

La descripción detallada del tic y el entrenamiento en hacerlo voluntariamente.

Entrenamiento en autoobservación para la detección del tic cuando se produce.

Detección temprana, entrenándose en detectar las sensaciones que preceden a la realización del
tic.

Detección de las situaciones peligrosas en las que es más probable que se dispare el tic.

Entrenamiento en relajación.

Entrenamiento en realizar una respuesta incompatible con el tic. Es una conducta que debe tener
las siguientes características:

Impedir la conducta concreta del tic.

Que sea posible mantenerla varios minutos

Producir un incremento de la conciencia de la conducta en la que consiste el tic.

Ser socialmente aceptable.

Ser compatible con la actividad normal.

Debería fortalecer los músculos antagonistas de los que intervienen en la conducta del tic.

Para los tics suele consistir en tensar isométricamente los músculos que se oponen movimiento
del tic.

Motivación. Esta fase se dirige tanto al paciente como a la familia. Incluye tres técnicas de
motivación estándar:

Revisión de los inconvenientes que supone el tic.

Apoyo social. Incluye que una persona de su entorno se involucre y le ayude en la realización del
procedimiento.

Realización de las conductas en público. Para que el paciente experimente que puede realizar en
público el método propuesto.

Entrenamiento en generalización. Incluye la realización de ejercicios en los que el paciente se

imagine realizando el ejercicio en situaciones peligrosas identificadas en la fase 1.

Componentes necesarios para la terapia de reversión del hábito

Se ha analizado cuáles de estos componentes son necesarios para obtener los resultados y cuáles
son solamente convenientes. Son necesarias el entrenamiento en toma de conciencia, el
establecimiento de una conducta incompatible; que no tiene que estar obligatoriamente
relacionada con la del tic, y el apoyo social (Bate et al., 2011).

Independientemente de la eficacia de esta terapia varios autores la ven incompleta porque no

aborda adecuadamente los pensamientos y las emociones y porque no todos los pacientes
responden a ella (Bate et al., 2011). Por ello se están incluyendo otras terapias en el tratamiento,
en concreto la terapia de aceptación y compromiso.

La terapia de aceptación y compromiso como encuandre en el que incluir la terapia de reversión

del hábito

(Consulta estas páginas para profundizar en lo que es la terapia de aceptación y compromiso)

Hemos visto que la terapia de reversión del hábito tiene la limitación de tratar exclusivamente el
tic; mientras que los pacientes que los padecen suelen tener muchas otras áreas de su vida
afectadas. Por ejemplo, es frecuente que sientan que pierden el control; que no pueden evitar la
sensación de que puede ocurrir; y finalmente, se convenzan de que se debe a que algo no
funciona bien dentro de ellos. Esto afecta a su autoconcepto y a la visión de su YO. Esta faceta es
tratada conductualmente por la terapia de aceptación y compromiso. También trata con eficacia
otros trastornos como el trastorno obsesivo compulsivo o el déficit de atención. (Consultar
http://www.psicoterapeutas.com).
La terapia de aceptación y compromiso parte de que al paciente no tiene un problema neurológico
insalvable, que le impida llevar una vida plena; sino que está atrapado en las estrategias que
emplea para evitar realizar los tics y dejar sentir las emociones que su presencia o premonición
conlleva. Tenga o no un problema neurológico o fisiológico que los dispare, su mayor sufrimiento
proviene de que los tics se han convertido en el centro de su vida, impidiéndole desarrollarse. Por
eso, la terapia de aceptación y compromiso propone un objetivo del tratamiento que transciende
la desaparición de los tics. A través de la terapia se trata de ayudar al paciente a conseguir
desarrollar su vida centrado en sus valores, sin que los tics sean una barrera para ello.

Cómo la terapia de aceptación y compromiso potencia la reversión del hábito

La terapia de aceptación y compromiso considera 6 procesos psicológicos básicos, que pueden

ayudar en las fases de la reversión del hábito ampliando su aplicación a toda la vida del paciente.

Mindfulness. Da una visión más amplia a la primera fase, yendo más allá de tomar conciencia del
tic, para enseñar al paciente a centrarse en vivir el presente. Es importante pasar de una toma de
conciencia elemental del tic y sus circunstancias al mindfulness que implica la toma de conciencia
sin juzgar, porque llevar la atención a los tics sin más aumenta du frecuencia (Brandt et al., 2016)

El YO. El objetivo de la terapia es que el paciente sea él mismo. Dentro de este objetivo emplea
técnicas para proporcionar al paciente una experiencia transcendente de sí mismo. Mostrándole
que él y su vida transcienden la realización de los tics y sus emociones y consecuencias sociales
asociadas. Esto permite al paciente tomar distancia de su problema y abordarlo con mayor
eficacia.

Valores, ayudan a motivar al paciente, no solamente para suprimir el tic o evitar sus consecuencias
sociales, sino para vivir una vida plena, luchando por sus deseos coartados por los tics.

El compromiso con los valores. Incluye técnicas que ayudan al paciente a poner en práctica lo que
se le propone.

La aceptación de las emociones.

La toma de distancia de los pensamientos (defusion con el pensamiento)

Estos dos últimos procesos toman toda su importancia en el abordaje del impulso premonitorio.

La terapia de aceptación y compromiso y el impulso premonitorio

Como hemos mencionado, una de las teorías con más base científica sobre el mantenimiento de
los tics es que la realización del tic alivia la tensión, el malestar y la emoción negativa que precede
al tic y que se vive como un impulso a realizar el tic (Brandt et al., 2016). Además, la terapia
cognitivo conductual de los tics tiene una mayor eficacia cuando el paciente siente el impulso
premonitorio (McGuire et al., 2015). Dos tercios de los pacientes de trastorno de Tourette creen
que los tics son respuestas a esas sensaciones premonitorias (Brandt et al., 2016). De aquí la
importancia de analizar en qué consiste ese impulso y actuar terapéuticamente sobre él.

Se ha intentado conseguir su desaparición a través de la habituación que proporciona la terapia de

exposición con prevención de respuesta. Consiste en mantener la sensación premonitoria sin
hacer el tic, esperando que esto produzca la desaparición de la ligazón de entre el impulso y la
realización del tic. Sin embargo, se han obtenido resultados contradictorios (Brandt et al., 2016;
Yang et al., 2016). Posiblemente debido a la forma en la que se ha realizado la exposición.

Resumen

La terapia de aceptación y compromiso propone otra forma de realizar la exposición que incluye la
clásica y la transciende como se muestran en el siguiente artículo:

https://psicoterapeutas.com/terapia-de-aceptacion-y-compromiso/practica-de-la-terapia-de-
aceptacion-y-compromiso/los-procesos-psicologicos-en-la-exposicion-clasica-y-en-la-de-act/.

Resumiéndolo, la terapia de aceptación y compromiso considera que las sensaciones negativas

tienen dos componentes:

Un pensamiento catastrófico que predice las consecuencias negativas del tic. Pueden ser
personales, como pérdida del control de sí mismo, y sociales, como adelantar la mala imagen que
se va a dar o el rechazo que se va a recibir.

Un impulso a eliminar la sensación negativa de la forma que sea. Este impulso generalmente, lleva
a realizar una serie de conductas que en lugar de impedir el tic lo desencadenan.

Partiendo de esta visión propone que no solamente hay que exponer al paciente a la sensación
que tiene, sino que hay que exponer al pensamiento de que puede ocurrir la catástrofe que
predice (pérdida de control, rechazo social) si no se actúa de inmediato y con urgencia, mientras
se inhibe la realización del tic o se observa pacientemente si no se puede evitar.

La experiencia clínica muestra que aplicar la exposición de esta forma supone un gran avance en el
tratamiento de estos problemas.

Se ha realizado ya un estudio piloto que incluye la terapia de aceptación y compromiso junto con
la reversión del hábito en el tratamiento del trastorno de tics (Franklin, Best, Wilson, Loew, &
Compton, 2011). Los resultados son positivos, aunque son necesarios más estudios y mejores
elaboraciones de la confluencia de ambas para determinar las ventajas de incluirlas
simultáneamente.

Conclusión

Se ha demostrado experimentalmente que la terapia cognitivo conductual de reversión del hábito

es una terapia eficaz para el tratamiento del trastorno de tics y del trastorno de La Tourette. Con
ventajas evidentes sobre la terapia farmacológica. Aunque también presenta algunas limitaciones
debido a la dificultad de encontrar terapeutas expertos en su aplicación y que no todos los
pacientes responden adecuadamente a esta terapia, muchas veces por darse con otros problemas
psicológicos asociados. Por eso, se ha propuesto el empleo de la reversión del hábito en el marco
de la terapia de aceptación y compromiso que aporta soluciones a esta última limitación.

Bibliografía

(la bibliografía del artículo se puede obtener pidiéndola al autor)

20/8/2016