Manejocompartidodelpacienteconerc 130411100622 Phpapp01

MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC
NUEVO DOCUMENTO DE CONSENSO -2013-
Centro de Salud-Tías Nefrología 10 de Abril 2013

MANEJO COMPARTIDO DEL PACIENTE CON ERC -DOCUMENTO DE CONSENSO-
PREVALENCIA DE LA ERC
NHANES III EPIRCE
Prevalencia global (%) 11 6.8
Estadío 1 (%) 3.3 0.99
Estadío 2 (%) 3.0 1.3
Estadío 3 (A y B) (%) 4.3 5.4 3a / 1.1 3b
Estadío 4 (%) 0.25 0.27
Estadío 5 (%) 0.2 0.03
Modificado de Coresh J et al: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the
adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41:1-12,
2003
Modificado de Otero A et al. EPIRCE Group:Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the
EPIRCE study. Nefrología 2010.
PREVALENCIA DE LA ERC
NHANES III EPIRCE
Prevalencia global (%) 11 6.8
Estadío 1 (%) 3.3 0.99
23.7% en Mayores de 65 años
Estadío 2 (%) 3.0 1.3
Estadío 3 (A y B) (%) 4.3 5.4 3a / 1.1 3b
Estadío 4 (%) 0.25 0.27
Estadío 5 (%) 0.2 0.03
Modificado de Coresh J et al: Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the
adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 41:1-12,
2003
Modificado de Otero A et al. EPIRCE Group:Prevalence of chronic renal disease in Spain: Results of the
EPIRCE study. Nefrología 2010.
FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR
FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses

Alteraciones urinarias x 3 meses
Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005

FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR
 Pacientes mayores
de 60 años
 HTA
 Diabetes mellitus
 Enfermedad
cardiovascular
 Antecedentes
familiares de
enfermedad renal
FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses

Alteraciones urinarias x 3 meses
Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005

Definición K/DOQI de ERC

FG < 60 mL/min/1,73 m2 Sedimento urinario
x 3 meses
ERC Proteinuria
Lesión renal x 3 meses

(con o sin descenso FG)
Técnicas de imagen
Alteraciones en BR
Determinación del filtrado glomerular
Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción
1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto
2 89 – 60 Daño Renal con ligero descenso del FG.
3 59 – 30 Moderado descenso del FG
4 15 – 29 Grave Descenso del FG
5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG
Los estadios 3 - 4 - 5 se consideran I.R.C.

Estadio 3:3A(59-45);3B (44-30)
Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.



DESCENSO DEL FILTRADO GLOMERULAR
Normal 0
,1 ml/min/m
onth
Ecuaciones FG estimado
MDRD 4 abreviada o modificada
FG (ml/min/1.73 m2)=186x(Crp mg/dl) x Edad x 0.742

si mujerx1.21 si raza negra
Cockcroft-Gault*
Aclaramiento de creatinina (ml/min)= (140-edad)x(peso

en kg)x0.85 si mujer)/(72xCr plasmática en mg/dl)
Medida de la Función Renal. Evaluación del cociente microalbuminuria/creatinina. Valor de la tira reactiva
y del examen del sedimento urinario. Indicaciones para solicitar ecografía renal. Guías SEN. Riñón y
Enfermedad cardiovascular. Tabla 17 modificada de Rodrigo E. Nefrología 24 (Supp 6): 35-46, 2004.
MDRD: Pacientes no válidos

• Pesos extremos. (IMC<19 ó >35).
• Alteración importante de la masa muscular: Amputados,
desnutridos severos, parálisis…
• Dietas especiales: Vegetarianos estrictos, suplementos de
creatina.
• Hepatopatía grave: Edema generalizado, ascitis…
• I.R. Aguda establecida o en recuperación.
• Embarazo.
Requieren cálculo del ClCr mediante recogida

de orina de 24 horas
Creatinina
Sophie Terminator Gobernator

Cr 1.3 mg / dl Cr 1.3 mg / dl Cr 1.3 mg / dl
Creatinina
32.69 ml/min/1.73 m2 96.42 ml/min/1.73 m2 78.15 ml/min/1.73 m2
Sophie Terminator Gobernator

Cr 1.3 mg / dl Cr 1.3 mg / dl Cr 1.3 mg / dl
PROTEINURIA
• Métodos de evaluación
– Tira reactiva
– Cuantificación de proteinuria
• Orina de 24 horas
• Indice albúmina/creatinina ¡CONFIRMAR!
Categoría Muestra de orina aislada Orina minutada Orina de 24h

cociente Alb/Cr (mg/g ó (µg/min) (mg/24h)
µg/min)
Normal <30 <20 <30
Microalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299
Albuminuria Clínica ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300
PROTEINURIA
• Métodos de evaluación
– Tira reactiva
– Cuantificación de proteinuria
• Orina de 24 horas 1. CONFIRMAR X 2
2. SITUACIONES ESPECIALES
• Indice albúmina/creatinina
DESCARTAR PROCESOS AGUDOS QUE INTERFIEREN EN EL RESULTADO:

Categoría Muestra de orina aislada Orina minutada Orina de 24h
-INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.
cociente Alb/Cr (mg/g ó (µg/min) (mg/24h)
-INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO. µg/min)
Normal <30 <20 <30
-FIEBRE.
Microalbuminuria 30 – 299 20 – 199 30 – 299
Albuminuria Clínica METABÓLICA
-DESCOMPENSACIÓN ≥ 300
(HIPERGLUCEMIA). ≥ 200 ≥ 300
-EJERCICIO FÍSICO.
HEMATURIA – Micro y Macro

Origen
Enfermedad Sistémica
Enfermedad Infecciosa
Glomerular
Renal
Vía urinaria baja
Incierto
HEMATURIA – Micro y Macro

Origen
Enfermedad Sistémica
Enfermedad Infecciosa
Glomerular
DISMÓRFICA+/-MICROALBUMINURIA
Renal
Vía urinaria baja
Incierto
ERC=ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

COMPLICACIONES
HTA, anemia
Alteración ósea y mineral
Enfermedad cardiovascular
Albuminuria FG>60ml/min
Daño
Normal Riesgo FG Fallo Renal Muerte
Renal
Enfermedad Cardiovascular, factores de riesgo CV y ERC
Levey AS et al. Kidney Int 2007; 72: 247-258

DISFUNCIÓN RENAL Y PRONÓSTICO

Filtrado glomerular Proteinuria
Crude Rates Crude Mortality Rates
40 36,6 40
29,1
30 30
Incidence/1000
Incidence/1000
Person-Years
Person-Years
21,8
20 20 16,6
14,14
12,5
11,29 11,36 11,2
10 4,76
10 4,5 4,7
6,5
3,65 3,5 3,2
2,11 2,3 1,3
0,76 1,08 1,2
0 0
>60 45-59 30-44 15-29 <15 0-10 10-20 20-200 >200
GFR (ml/min) Proteinuria (mg/L)
CV events Death CV Non-CV All Causes
Modificado de Go AS et al.: Chronic kidney disease and the Modificado de Hillege HL et al.: Urinary albumin excretion
risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in
N Engl J Med 351:1296-1305, 2004 general population. Circulation 106:1777-1782, 2002
RIESGO DE MORTALIDAD Y DE IRC SEGÚN

ESTADÍO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Llegada a diálisis o trasplante
Mortalidad global
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
• Enlentecimiento de la progresión de la ERC
– Evitar yatrogenia y nefrotoxicidad
– Tratamiento de FRCV
• Tratamiento intensivo multifactorial:
– Control de la PA
• TA 130-135 / 80-85
• TA < 125 / 75 si proteinuria > 1gr/24h
– Reducción de la proteinuria
• Objetivo: proteinuria < 0.5 grs/24h
– Control de la glucemia en diabéticos
• HbA1c < 6.5% (<70 años, <10 años de evolución).
– Control de la dislipemia
– Antiagregación
– Abandono del hábito tabáquico
EVITAR YATROGENIA
IECAS/AINES DIURÉTICOS EDAD CONTRASTES

AJUSTAR FÁRMACOS A FUNCIÓN RENAL…
Enfermedad Renal Crónica
Hipertensión Arterial
Diabetes Mellitus
Dislipemia
HISTORIA SOBRE LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO
EVA Creatinina Hb1ac%
Filtrado Glomerular
Microalbuminuria
Objetivos
Prevención Primaria Antiagregación
“HISTORIA” DE LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN
2002-2004
2007
Diciembre 2007
2008
2012-13
Documento de consenso sobre la
Enfermedad Renal Crónica
27 Noviembre 2012
¿CUÁL UTILIZAMOS?
ACTUALIZACIÓN 2013
LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS,
LA DEMANDA Y LOS RECURSOS
LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS,
LA DEMANDA Y LOS RECURSOS
NUESTRO DOCUMENTO DE CONSENSO

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Hospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrología. 2013
ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2

FG < 30 ml/min FG 30-59 ml/min FG ≥ 60 ml/min
No Conocida No Conocida
Descartar factores reversibles: Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, exceso bloqueo eje,Multaq, •Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática. AINES, deshidratación,IC, patología prostática. Factores de riesgo de ERC:
Confirmar en 1 semana + sedimento + Confirmar en 2-3 semanas + sedimento + DM, HTA, Enf CV, >60 a,
Indice albumina/creatinina Indice albumina/creatinina AF Enf Renal
Mayor deterioro Mayor deterioro

(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No
Sedimento patológico Sedimento patológico
(hematuria no urológica más (hematuria no urológica más
proteinuria) proteinuria)
Pedir.: sedimento y Se descarta

Si No Si No albúmina/creatinina patología renal
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
y FG > 45 No precisa
Patológico más estudios.
Control por
Alb/Cr < 500 mg/g Atención Primaria
Edad < 70 Buen Control PA y FRC
y FG <45 Si No
Remitir al Servicio de
Nefrología
Normal No Si ERC 1-2
No derivar al Servicio de
• Objetivos de RCV Muy Alto. Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria Sedimento normal
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
•Profilaxis Nefrotóxicidad contrastes
• Vigilar efectos secundarios de Si No Nefrología Normal
fármacos ahorradores de potasio.


(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No

en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
Control por
y FG <45 Si No
Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g


(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No

en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
Control por
y FG <45 Si No
Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g


(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No

en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
Control por
y FG <45 Si No
Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g


(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No

en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
Control por
y FG <45 Si No
Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g


(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si

en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
Control por
y FG <45 No
Nefrología
Normal No Si
Alb/Cr < 500 mg/g


(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si
Pedir.: sedimento y
Si No Si No albúmina/creatinina
en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
y FG > 45
Patológico
Alb/Cr < 500 mg/g

y FG <45 Si
Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Descartar factores reversibles:
•Exceso de diuréticos, éxceso bloqueo eje,Multaq,
AINES, deshidratación,IC, patología prostática.
Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +
Indice albumina/creatinina
Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Sedimento patológico
(hematuria no urológica más
proteinuria)
Si No
Edad < 70 Edad > 70

Preferente
y FG > 45
Alb/Cr < 500 mg/g

y FG <45
Nefrología
Normal No Si
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses.
• Vigilar efectos secundarios de
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml)
proteinuria)
Si
Preferente
ERC 3
FG 30-59 ml/min
No Conocida
Mayor deterioro
(↑Cr>30%,↓FG>10ml)
proteinuria)
No
Edad < 70 Edad > 70

y FG > 45
Alb/Cr < 500 mg/g

y FG <45
Nefrología
Normal No Si
• Evitar AINES en lo posible. Control por Atención Primaria
• Ajustar fármacos a FG. Cada 4-6 meses.
• Vigilar efectos secundarios de


(↑Cr>30%,↓FG>10ml) (↑Cr>30%,↓FG>10ml)
Si No

en orina aislada
Edad < 70 Edad > 70

Urgente Preferente
Control por
y FG <45 Si No
No Si ERC 1-2
Nefrología
Alb/Cr < 500 mg/g
Control por Atención Primaria Sedimento normal
Cada 4-6 meses. Buen Control PA y FRCV
Si No Nefrología Normal
8 ZONAS BÁSICAS DE SALUD
142.132 Habitantes 15 CENTROS ASISTENCIALES
10% ERC
14.213 Pacientes
3 Nefrólogos
142.132 Habitantes
10% ERC
14.213 Pacientes
3 Nefrólogos
LÍNEA DE TRABAJO…
“Conexión Nefrología – Atención Primaria”

OBJETIVOS
Atender Demanda Asistencial Mejorar la comunicación
Consulta de Nuevos-Nefrología Reuniones con Atención Primaria

CONSULTA DE NEFROLOGÍA - NUEVOS
PACIENTE DERIVADO
DE ATENCIÓN PRIMARIA
CONSULTA DE
NEFROLOGÍA-NUEVOS
Remisión a Derivación a
Atención Primaria Consultas de Nefrología
- Informe
- Pauta a seguir
OCTUBRE 2012-MARZO 2013 256 Propuestas
EDAD 53.42+/-19.13
>70 años 17.9%
ORIGEN 78.5 % Atención Primaria
MOTIVO DE CONSULTA
ERC 129 (50.3%)
HTA 32 (12.5%)
MICROHEMATURIA y/o PROTEINURIA 56 (21.9%)
OTROS (MONORRENO, QUISTE RENAL,
ESTUDIO LITIASIS…) 39 (15.2%)
DESTINO INICIAL DE LA PROPUESTA
CONTESTADA NO PRESENCIAL 26
ALTA EN LA PRIMERA VISITA 151 (58.9%)
ALTA EN LA SEGUNDA VISITA 45 (17.5%)
SEGUIMIENTO POR NEFROLOGÍA 60 (23.4%)
DÍAS DE DEMORA DESDE LA PRIMERA 167…..30 días
ERC 1 ERC 2
ERC 1-2
ERC 3
PUNTOS CLAVE
Manejo Intensivo de los factores
Detección Precoz de riesgo cardiovascular
MEJORAR EL PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR

DETECTAR y FRENAR la progresión de la ERC
C 3
ER
ERC 1 ERC 2
PUNTOS CLAVE
Manejo Intensivo de los factores
Detección Precoz de riesgo cardiovascular
MEJORAR EL PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR

DETECTAR y FRENAR la progresión de la ERC
ERC 1 ERC 2

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NUEVO DOCUMENTO DE CONSENSO -2013-

Centro de Salud-Tías Nefrología 10 de Abril 2013

FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR

FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses

Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005

FG < 15 ml/min/1.73m2 TSR

FG < 60 ml/min/1.73m2 x 3 meses

Remuzzi & Weening. Lancet 365: 556-557 , 2005

Definición K/DOQI de ERC

Lesión renal x 3 meses

Determinación del filtrado glomerular

Estadio FG (ml/min/1,73m2 Descripción

1 ≥ 90 Daño Renal con FG normal o alto

2 89 – 60 Daño Renal con ligero descenso del FG.

3 59 – 30 Moderado descenso del FG

4 15 – 29 Grave Descenso del FG

5 < 15 ó Diálisis Muy grave descenso del FG

Los estadios 3 - 4 - 5 se consideran I.R.C.

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.

DESCENSO DEL FILTRADO GLOMERULAR

FG (ml/min/1.73 m2)=186x(Crp mg/dl) x Edad x 0.742

Aclaramiento de creatinina (ml/min)= (140-edad)x(peso

MDRD: Pacientes no válidos

Requieren cálculo del ClCr mediante recogida

Sophie Terminator Gobernator

32.69 ml/min/1.73 m2 96.42 ml/min/1.73 m2 78.15 ml/min/1.73 m2

Sophie Terminator Gobernator

Categoría Muestra de orina aislada Orina minutada Orina de 24h

DESCARTAR PROCESOS AGUDOS QUE INTERFIEREN EN EL RESULTADO:

HEMATURIA – Micro y Macro

Vía urinaria baja

HEMATURIA – Micro y Macro

Vía urinaria baja

ERC=ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

Enfermedad Cardiovascular, factores de riesgo CV y ERC

Levey AS et al. Kidney Int 2007; 72: 247-258

DISFUNCIÓN RENAL Y PRONÓSTICO

GFR (ml/min) Proteinuria (mg/L)

CV events Death CV Non-CV All Causes

RIESGO DE MORTALIDAD Y DE IRC SEGÚN

Llegada a diálisis o trasplante

IECAS/AINES DIURÉTICOS EDAD CONTRASTES

Enfermedad Renal Crónica

HISTORIA SOBRE LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO

EVA Creatinina Hb1ac%

“HISTORIA” DE LOS CRITERIOS DE DERIVACIÓN

LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS

LOS DOCUMENTOS DE CONSENSO SE DEBEN ADAPTAR A LAS

NUESTRO DOCUMENTO DE CONSENSO

ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2

Mayor deterioro Mayor deterioro

Pedir.: sedimento y Se descarta

Edad < 70 Edad > 70

ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2

Mayor deterioro Mayor deterioro

Pedir.: sedimento y Se descarta

Edad < 70 Edad > 70

ERC 4-5 ERC 3 Normal o ERC 1-2

Mayor deterioro Mayor deterioro

Pedir.: sedimento y Se descarta