ESTANDAR: HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS Código: XX-XX-XX

Versión: 1.0
CONSENTIMIENTO INFORMADO FONOAUDIOLOGÍA
Fecha: Enero de 2023
AUDIOMETRÍA
Página: 1 de 2

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Con la firma de este consentimiento declaro que he recibido información completa y clara sobre el
procedimiento al que me voy a someter el cual ha sido plenamente comprendido por mí. He aclarado con
el FONOAUDIÓLOGO todas mis dudas. Por lo anteriormente dicho, y en pleno uso de mis facultades,
autorizo al FONOAUDIÓLOGO a que se me realice el procedimiento. Entiendo y asumo los riesgos
relacionados con la realización del mismo y autorizo a que se tomen las medidas necesarias pertinentes
del procedimiento. Como paciente, tengo derecho a retractarme de este consentimiento informado, en
cualquier momento antes o durante la realización del estudio. Entiendo que, en caso de no aceptar el
tratamiento, asumo mi propio riesgo de las consecuencias ocasionadas por la no realización del
procedimiento. La confidencialidad de los resultados está garantizada por el manejo de los mismos y por
parte del personal del grupo de salud. Autorizo para que suministre a las personas o entidades
contempladas en la legislación vigente Resolución 2346 de julio del 2007, Resolución 1918 de junio del
2009 y Resolución 1995 del 1999, la información registrada en este documento, para el buen
cumplimiento del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo y para las situaciones contempladas en la
misma legislación.

Definición de los procedimientos:

Anamnesis: Recopilación de datos a través de preguntas por parte del profesional encargado.
Otoscopia: Es un examen visual del pabellón, el conducto auditivo externo y la membrana timpánica.
Audiometría: Es un examen que permite evaluar la capacidad para escuchar los sonidos, estos varían
de acuerdo con la frecuencia y los decibeles. Consiste en ingresar a una cabina sonoamortiguada, donde
a través de auriculares, se recibirán estímulos auditivos de forma aleatoria en cada uno de los oídos a los
cuales se debe dar respuesta.

Riesgos o complicaciones derivados de los procedimientos:

Otoscopia: Laceración, dolor o sangrado en el Conducto Auditivo Externo por movimientos involuntarios.
Audiometría: Tropiezos o caídas al ingreso o salida de la cabina, crisis de ansiedad (claustrofobia),
sensibilidad a los tonos puros.
Beneficios: Identificar trastornos relacionados con la pérdida de la capacidad auditiva.
Alternativas: Logoaudiometría: consiste en una evaluación de la audición a través de la voz humana
ejecutada por el Fonoaudiólogo.
Implicaciones del acto asistencial: Se me ha explicado como implicaciones o consecuencias del acto
asistencial que de no realizármelo puedo tener posibilidades de que no se obtenga un diagnóstico
oportuno de la capacidad auditiva preexistente. Es claro a la luz de lo explicado que pueden presentar
consecuencias nefastas respecto a la posibilidad de que se pueda empeorar el trastorno auditivo
preexistente.

AUTORIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Como usuario declaro que he sido suficientemente informado (a) en términos claros y comprensibles
acerca del procedimiento que se me va a practicar a mi o a mi representado (a) y me encuentro en
capacidad de expresar mi consentimiento.
 ESTANDAR: HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS Código: XX-XX-XX
Versión: 1.0
CONSENTIMIENTO INFORMADO FONOAUDIOLOGÍA
Fecha: Enero de 2023
AUDIOMETRÍA
Página: 2 de 2

FECHA NOMBRE DOCUMENTO FIRMA