CONSENTIMIENTO DE USO DE HISTORIA CLINICA

Yo …………………………………………………………………………………………………………….con cédula de identidad

número ............................................... , en calidad de paciente (….) o representante (….) del paciente
(… ........................................................ ) por medio del presente documento, libre y voluntariamente,
AUTORIZO a la CLINICA SANTA GEMA la entrega de mi historial clínico, o de mi representado, así
como los resultados de los exámenes de laboratorio o de imagen u otra documentación que la RED
PUBLICA INTEGRAL DE SALUD (RPIS) o compañía de Seguros
………………………………………………………………………., requiera para sus procesos de Auditoría Médica
/Reembolso al Hospital, correspondiente a la atención recibida el / / , con el fin
de acceder a la cobertura de a la RPIS.

En caso de no autorizar la entrega de la documentación señalada en el párrafo anterior, comprendo

y acepto que esto podría limitar la cobertura de la RPIS, deslindando de responsabilidad a la Clínica
CLINICA SANTA GEMA en este sentido.

El Subsistema a quien corresponda de la RPIS o compañía de Seguros, hará el uso que corresponda
a la información proporcionada bajo mi autorización por lo cual, desvinculo de toda responsabilidad
administrativa, civil o penal a la CLINICA SANTA GEMA por la entrega de ésta.

Atentamente,

Nombre del Paciente …………………………………………………………

Firma del paciente o Representante ………………………………….

CI…………………………………………

(*adjuntar copia de cedula).

ACUERDO MINISTERIAL 00140-2023

ART.69. Directrices. – LITERAL E.- El financiador/asegurador público no puede requerir al
prestador de salud la entrega de la Historia Clínica Única, o parte de ella, en original o copia, sin la
autorización escrita firmada por el usuario /paciente o su representante legal, de conformidad con
las disposiciones del “Reglamento para el Manejo de Información Confidencial en el Sistema
Nacional de Salud.