DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES

Superintendencia Y HOMBRES
Nacional de Salud “Año de la Lucha Contra la Corrupción e Impunidad”
FORMATO N° 2

AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE HISTORIA CLÍNICA Y DE INFORMACIÓN

RELACIONADA A LA DENUNCIA1

Fecha de Autorización:

1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL AFECTADO

Mediante el presente documento faculto a SUSALUD, para que por medio de esta Autorización pueda
solicitar y obtener mi Historia Clínica y cualquier información necesaria ante las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud - IPRESS y/o Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
- IAFAS, relacionadas a esta denuncia con el propósito de llevar a cabo la investigación requerida.

Nombres
Apellidos

Tipo de Documento de identidad N°

_______________________________________________

FIRMA DEL AFECTADO

Huella (En caso no pudiera firmar)

2. EN CASO SER REPRESENTANTE LEGAL ACREDITADO CON PODER O FAMILIAR 2:

Nombres
Apellidos

Tipo de Documento de identidad N°

_______________________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE

Huella (En caso no pudiera firmar)

1
Reglamento de la Ley N° 29733. Ley de Protección de Datos Personales, aprobado por DS N° 003-2013-JUS el 21.03.2013. y N.T.
N° 139-MINSA/2018/DGAIN Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica aprobada RM N° 214-2018/MINSA del
13.03.2018
2
NTS 139- MINSA/2018/DGAIN: 5.3.1, 8) Confidencialidad y acceso a la Historia Clínica: f.“…Cuando se trate de un paciente
fallecido, la autorización para acceder a la historia clínica será de los familiares directos(Cónyuge, hijos padres, hermanos) …”

Av. Velasco Astete 1398 Av. Arequipa N° 810-piso 8

Santiago de Surco Cercado de Lima
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