ANEXO 01

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

(FUT)

I. RESUMEN DE SU PEDIDO
Trámite a realizar

SOLICITO BRINDAR EXAMEN COMPLEMENTARIO EPIA

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

COORDINADOR FACULTAD INGENIERIA

III. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos:

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Domicilio: (Av, Jr, Calle, Pasaje) (N°/Mz/Lt ) (Urbanización)

San Vicente N° 150 . Puerto Bermudez - Satipo - Junín

Distrito: Provincia:

Puerto Bermudez Satipo - Junín

Nº Documento de Identidad: Nº de contacto: (teléfono fijo y /o celular)

7354XXXX 96XXXXXXX

Correo electrónico:
XXXXxXxXxXx@uniscjsa.edu.pe

IV. DETALLE DEL PEDIDO (De ser el caso)

Soy estudiante de la Escuela de Formación Profesional de Ingeniería Ambiental EPIA - UNISCJSA, del XX semestre, con
codigo de matricula: XXXXXXXXXX y habiendome desaprobo dos (02) asignaturas, SOLICITO brindar los examenes
complementarios de las asignaturas: XXXXXXXXXXXXXX y XXXXXXXXXXXXXXX para lo cual realice el pago de
acuerdo al TUSNE de la UNISCJSA a la Cuenta Corriente: 0047-0014377 en el Banco de la Nación cuyo titular es la
UNISCJSA, por lo que, agradecere programar mi examen complementario de dichas asignaturas.

V. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Documentos Nº Folios
BOUCHER O RECIBO DE PAGO

Pichanaqui, 06 de enero 2023

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO