Lic.

En Nutrición
Alfredo De La Rosa Cárdenas
Certificado en Nutrición y Suplementación Deportiva

DATOS PERSONALES
Nombre completo:

Lugar de residencia:

Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Ocupación:

Religión:

DATOS ANTROPOMETRICOS
Estatura (cm):
Peso (kg):

CUESTIONARIO DE ADAPTACION FISICA

1. Objetivo de realizar el plan de alimentación:

2. Tiempo realizando actividad física (especificar cuál y cuánto tiempo):

3. Horario de entrenamiento:

4. Enfermedades (especificar cuáles)

5. Tendencia a aumentar de peso o a disminuir:

6. EVALUACION BIOQUIMICA (NO OBLIGATORIA, SI RECOMENDADA)

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Alfredo De La Rosa Cárdenas
Certificado en Nutrición y Suplementación Deportiva

1. Enviar junto con su valoración los resultados de sus últimos estudios de química
sanguínea donde se incluya:
a. Perfil metabólico (Glucosa, colesterol, HDL, LDL, enzimas hepaticas)
b. En caso de ser competidor o competidora agregar también: Perfil hormonal
maculino (con estradiol y prolactina) o femenino.

CUESTIONARIO DE HABITOS Y ALIMENTACION

1. Mencionar si has llevado algún tipo de plan nutricional, si obtuvo resultados y el
motivo por lo que lo dejo:

2. Sufres de antojos constantemente (especificar a qué horas y en qué momentos)

3. Alergia a algún alimento:

4. Disgusto a algún alimento (frutas,verduras,carnes,lacteos):

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Alfredo De La Rosa Cárdenas
Certificado en Nutrición y Suplementación Deportiva

5. Mencione al menos (pueden ser mas) 5 alimentos que consideres ‘’saludables’’ que
te agraden ingerir y puedan formar parte de tu plan de alimentación:

6. Comidas realizadas al día:

7. Mencionar si ha usado suplementos (especificar cuáles y como):

8. Toma algún medicamentos(mencionar cuáles y a qué horas) (también cuentan

fármacos o esteroides para mejorar el físico o rendimiento):

9. Escriba en esta sección su RUTINA DIARIA. Incluir hora al despertar, trabajo,

escuela, horas de comidas, alimentos consumidos, hora de acostarse, etc. Traté de ser lo
más detallado posible, esto facilitará la adaptación del programa a su rutina.
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Alfredo De La Rosa Cárdenas
Certificado en Nutrición y Suplementación Deportiva

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

Contestar cada uno de los recuadros, de esta forma podré obtener información sobre la
alimentación que lleva comúnmente.

Frecuencia del día: cuantas veces se consume en el día, se contesta con números.

Frecuencia semanal: cuántas veces consume a la semana, se contesta con números o

palabras como: todos los días, 4 veces a la semana, etc.

Comentarios: puede ser el tipo de preparación, cómo le caen esos alimentos, cualquier
comentario que quiera hacer sobre algún alimento.

Frecuencia de
Alimento Frecuencia de
consumo Observaciones/Comentarios
consumo al día
semanal
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Alfredo De La Rosa Cárdenas
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Frutas

Verduras

Tortilla, pastas,
arroz, papa,
pan, etc.

Carne de res

Pescado

Pollo

Huevo

Lácteos

Comida rápida

Bebidas
alcohólicas

Bebidas
azucaradas

Agua natural

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