Fonagy “Apegos patológicos acción terapéutica”

Mentalización: capacidad de percibir y comprender la conducta propia y la de los demás en

términos de estados mentales (ver de donde saque esa definicion) Existen evidencias de una
asociación específica entre el maltrato infantil y ciertos trastornos de personalidad. Siendo
infantes, estos sujetos tuvieron cuidadores que estaban dentro del llamado “espectro
borderline” de los trastornos de personalidad severos.

Hay estudios que demuestran distorsiones de la representación del apego en individuos con
trastornos de personalidad, sobre todo borderline; mayoritariamente patrones de apego
preocupados. Propone que algunos sujetos con trastornos de personalidad, son aquellas
víctimas de maltrato infantil, que lo afrontaron rechazando captar los pensamientos de sus
figuras de apego, evitando así tener que pensar sobre los deseos de sus cuidadores de hacerles
daño. El continuar alterando defensivamente su capacidad para representarse estados
mentales propios y de los otros les lleva a operar con impresiones imprecisas sobre los
sentimientos y pensamientos.

Entonces: 1. Los individuos que sufren un trauma precoz, pueden inhibir defensivamente su
capacidad para mentalizar. 2. Algunas características de los trastornos de personalidad
pueden deberse a dicha inhibición.

El maltrato determina la capacidad reflexiva y el sentido del self del infante. Estos niños
muestran un déficit específico en el uso de términos sobre su estado interno; déficits en tareas
que requieren mentalización. La necesidad de proximidad persiste, necesidad de cercanía que
se expresa en el nivel físico. En la contradicción entre la búsqueda de proximidad en el nivel
mental y en el nivel físico radica el apego desorganizado.

Apego desorganizado y trastorno de personalidad

La función reflexiva y su contexto de apego son la base de la organización del self. La
internalización de la imagen que el cuidador tiene del infante como de un ser intencional es
capital. La intencionalidad hostil del cuidador excluye una imagen del self tan coherente.
Winnicott plantea que ante la falla para encontrar su estado actual especularizado por el otro,
es probable que el infante internalice el estado actual de su madre como parte de su propia
estructura del self. El infante incorpora en su estructura del self naciente una representación
del otro. Cuando se ve confrontado con un cuidador asustado, el infante incluye como parte de
sí mismo, el sentimiento de su madre de miedo y la imagen de sí mismo como atemorizante.
Una vez internalizada esta representación ajena, ésta deberá ser expelida no solo porque no
coincide con el self constitucional sino también porque es persecutoria.

El apego desorganizado establece un self desorganizado.

Sintomatología del trastorno de personalidad borderline

1. Sentido inestable del self como consecuencia de la ausencia de la capacidad reflexiva
2. Impulsividad 3. Inestabilidad emocional e irritabilidad. La representación de la realidad de
estos sujetos es solo una versión; se ve afectada por la ausencia de mentalización. La
mentalización actúa como amortiguador: cuando la conducta de los otros es inesperada, esta
función permite al sujeto crear hipótesis auxiliares sobre creencias que previenen conclusiones
sobre intenciones maliciosas. Los modelos internos basados en el abuso suponen que la
malevolencia es lo más probable. Esquemas interpersonales rígidos porque no pueden
imaginar que el otro pudiera tener una construcción de la realidad diferente. 4. Suicidio:
poseen un enorme temor de abandono físico. El abandono significa la destrucción del self. Los
intentos de suicidio se buscan a menudo para evitar la posibilidad de abandono. Mientras el
suicidio y la autoagresión son manifestaciones frecuentes del apego desorganizado en
mujeres, en los hombres es más común la violencia contra otras personas. 5. Escisión ,
representación parcial del otro o del self. 6. Sentimiento de vacío como consecuencia directa
de la ausencia de representaciones secundarias de los estados del self y de la superficialidad
con la que se experimentan las relaciones. El fallo en la mentalización produce un conflicto
para sentir la continuidad entre pasado y presente.

Aclaración: no todos los padres de individuos con problemas de mentalización son borderline.

La psicoterapia tiene como objetivos: a. establecer relación de apego con el paciente b.

reactivar mentalización c. comprender estados mentales d. reconocimiento del self del
paciente como real e intencional e. potenciar funciones yoicas En la terapia se debe formar
una base segura.

Lerner “La clínica psicoanalítica convulsionada, Cap. I”

La noción de borderline, organización fronteriza o patología límite no nació con el
psicoanálisis. Los pacientes fronterizos tienen una indudable repercusión social. Al quedar
desinvestidos sus objetos de identificación y de referencia, estos pacientes los buscarán con
desesperación porque necesitan algo que los delimite, que les cree la frontera entre el yo y el
contexto.

Grinker dividió a los pacientes en cuatro subgrupos:--Tipo I: Paciente fronterizo psicótico

(conducta inadaptada, problemas con la prueba de realidad) Tipo II: Síndrome fronterizo
central (prevalecen los afectos negativos y las dificultades para mantener vínculos
interpersonales estables) Tipo III: Grupo “como si” (prevalece la falta de identidad y determina
que estos pacientes busquen tomar prestada la identidad de otros sujetos) Tipo IV: Paciente
fronterizo neurótico (con predominio de sintomatología neurótica)

También planteó características comunes en los pacientes fronterizos más allá del subtipo:

a. Enojo como afecto predominante b. Dificultades para mantener una identidad cohesiva c.
Trastornos en los vínculos interpersonales d. Predominio de la depresión. Los pacientes
borderline no se deterioran y evolucionan hacia un cuadro esquizofrénico, sino que
permanecen “establemente inestables”. Lerner plantea que hay autores que hablan de
estados fronterizos pero que no está de acuerdo con este término ya que éste alude a cierta
estabilidad, fijeza y la patología fronteriza es fluctuante. Prefiere hablar de organizaciones
fronterizas ya que el término alude a un modo de funcionamiento fronterizo que remite a
situaciones centrales en la psicopatología, como los déficits en la constitución yoica, que
determinarán una modalidad de organización psíquica determinada. Lo importante es tener en
cuenta como se defiende el yo. Muchas veces el paciente fronterizo usará defensas más
neuróticas y otras a defensas más cercanas a las psicóticas, más ligadas a la problemática del
déficit de estructura yoica. Estos pacientes tienen mayor probabilidad de abuso de sustancias
tóxicas y de riesgo de suicidio que en el resto de la población. En general, los síntomas de los
pacientes fronterizos comienzan a volverse evidentes hacia el final de la adolescencia o en
adultos jóvenes.

La clínica de los pacientes fronterizos-> algunos elementos que

ayudan para el diagnóstico presuntivo:
1. Ansiedad difusa, crónica y flotante. Presencia constante de ansiedad 2. Combinación de
diferentes síntomas neuróticos: presencia de varias manifestaciones neuróticas como fobias
múltiples, síntomas obsesivoscompulsivos, síntomas hipocondríacos, entre otros. Las
tendencias paranoides son frecuentes. 3. Adicciones y compulsiones, como las drogadicciones,
el juego, la cleptomanía. (Frente al vacío de pensamiento, de simbolización el sujeto recurre al
abuso de sustancias como un intento de llenarlo. La adicción genera la ilusión de tener una
identidad ficticia). 4. Sexualidad perverso-polimorfa: los pacientes pueden presentar
tendencias perversas; se trata de actuaciones más que de una conducta patológica estable, es
decir, así como aparecen desaparecen. 5. Labilidad emocional, necesidades de dependencia,
depresiones, conductas autodestructivas, e/ otras. 6. Cambios de humor: periodos de
exaltación que luego son seguidos por períodos de depresión. 7. Autoestima inestable. 8.
Agresividad y dificultad para tolerar situaciones de frustración.

Entonces, hay una inexistente tolerancia a la ansiedad, dificultad para controlar los impulsos y
trastornos con respecto a los canales de sublimación. Estos pacientes tienen un déficit
importante en la narcisización

Acerca de la técnica: estos pacientes nos llevan a realizar cambios dentro del campo
psicoanalítico. Estamos en un momento de la práctica psicoanalítica en que los pacientes nos
piden no solo que los ayudemos a levantar sus represiones para que surja aquello que estaba
sepultado. Las llamadas “nuevas patologías”, entre las que se encuentran los fronterizos, nos
enfrentan con deslizamiento técnicos. Estos pacientes nos demandan ayuda para la creación
de lo que nunca estuvo; nos piden que en lugar de reeditar en la transferencia, editemos. El
trabajo psicoanalítico se realiza en el encuentro intersubjetivo donde se recrea o crea lo que
fue conflictivo o lo que no hubo, lo que faltó. Con el paciente fronterizo el analista se enfrenta
a un yo fragmentado y debe apuntar a un trabajo de integración.

Ortiz Frágola “El self en el borderline. Págs. 67-83”.

El narcisismo y la intersubjetividad son dos ejes centrales a la hora de considerar los
fenómenos borderline. En este tipo de pacientes se producen estados de desequilibrio
narcisista que ejercen un efecto inquietante y perturban su estabilidad emocional. La angustia
existencial, vivencias de vacío, fenómenos hipocondríacos, sentimiento de vergüenza e
inferioridad, procesos alternantes de idealización y desvalorización en los vínculos
interpersonales, se asocian a profundos disturbios en la regulación del estado de sí mismo y se
acompañan de una crónica vulnerabilidad en la autoestima.

Las personas borderline buscan vivir estados de agitación, tensión o dolor a modo de estímulos
que consolidan el self y le señalan sus límites. Protegenal sujeto del vacío, del temor al
derrumbe y lo hacen sentirse vivo. La hipersociabilidad superficial, la sexualidad compulsiva o
el uso de sustancias psicoactivas sirven a los mismos fines. El autor plantea que un gran
porcentaje de los pacientes borderline experimentan una reducción sustancial de su
sintomatología luego de un período de alrededor de cinco años.

Bleichmar “Algunos subtipos de depresión, sus interrelaciones y

consecuencias para el tratamiento psicoanalítico”
Freud consideró que la depresión es la reacción a la pérdida de un objeto real o imaginario.
Además, enfatizó que la “insatisfacible carga de anhelo” es un rasgo distintivo de la depresión.
La expresión “carga de anhelo” indica que la pérdida de objeto es acompañada por la
persistencia de un intenso deseo por él, y al mismo tiempo, por la representación de que este
deseo es irrealizable. El deseo puede consistir, entre muchos otros, en deseos de apego, o en
deseos de sentirse seguro, o en deseos relacionados con el bienestar del objeto, etc.

Los deseos pueden ser clasificados en dos categorías principales: por un lado, deseos de
autodefinición, de autonomía, de ser agente activo de las propias acciones, de control y, por
otro lado, en deseos de relación, de estar en contacto con otras personas.

Joffe y Sandler remarcaron que debemos diferenciar entre estados de infelicidad y sufrimiento
(dolor), por un lado, y la respuesta depresiva por el otro. El sufrimiento lo relacionaron con un
estado de discrepancia entre una representación ideal del self y otra representación del self
sentida como la real; y la respuesta depresiva fue vista como un tipo de reacción afectiva que
surgiría en circunstancias particulares en que se experimente impotencia/indefensión ante el
sufrimiento.

Bibring resaltó el papel central que desempeña el sentimiento de impotencia/indefensión en la

constitución del fenómeno depresivo. Pero, impotencia/indefensión pueden ser también
sentidas en situaciones en que el sujeto se halle atrapado por sentimientos de terror, es decir,
presa de la ansiedad. Esta es la razón por la cual en psicoanálisis se ha diferenciado entre
ansiedad, como anticipación de un peligro -hay impotencia e indefensión, pero respecto a
algo por venir-, y la depresión como la reacción a la pérdida ya ocurrida de un objeto amado,
sea éste la representación de una persona, o de uno mismo como self ideal, o de una
abstracción que es adorada.

Los componentes que caracterizan al estado depresivo son: a. Fijación a cierto deseo que
ocupa un lugar central en el mundo del sujeto y que es sentido como no realizable.

b. Una representación de sí mismo como impotente/indefenso para satisfacer ese deseo.

c. Los componentes afectivos y motivacionales que acompañan a las dos condiciones

mencionadas (el afecto depresivo y cierto grado de inhibición psicomotriz)
Las experiencias traumáticas---Las experiencias adquieren su significado psicológico en base a
las fantasías y estados internos a través de las cuales son captadas. Pero, al mismo tiempo,
esas fantasías no surgen exclusivamente como una creación intrapsíquica sino que están
sujetas a los discursos parentales conscientes e inconscientes, a sus conductas, a todos los
sucesos creados por la realidad externa. Es un continuo proceso de ida y vuelta, de asimilación
de lo externo por las condiciones mentales internas y de modificación de la mente por lo
externo.

Identificación con padres depresivos---Las fantasías de los padres y sus conductas en la

realidad, si ellos perciben a la vida como intrínsecamente frustrante o abrumadora, o como
placentera y excitante, determina en parte las formas inconscientes y conscientes con las
cuales el niño se relacionará con la realidad y con él mismo. La realidad será construida ya sea
como manejable o como fuera de control, y el niño se verá como potente o impotente. La
transmisión intergeneracional desempeña un papel importante en el orígen de la patología.

Depresión debida a un trastorno narcisista previo—Plantea dos condiciones diferentes del

trastorno narcisista. En primer lugar, aquel que se caracteriza por permanente baja
autoestima. En segundo lugar, personas con incapacidad para depender de otras, que atacan
y denigran sus objetos. Los caminos a través de los cuales estos dos tipos de trastornos
narcisista conducen a la depresión son muy diferentes.

En el tipo de trastorno narcisista, con pobre representación de sí mismo, la depresión puede

originarse: --a. Directamente, como un profundo y persistente sentimiento de impotencia, de
ser incapaz de satisfacer deseos, de alcanzar metas, de enfrentar a la realidad.--b.
Indirectamente, por las consecuencias de las defensas empleadas. En el tipo de trastorno
narcisista caracterizado por grandiosidad y omnipotencia, la depresión surge en los momentos
en que hay un colapso en el sentimiento de omnipotencia. Ansiedad persecutorias Otra
condición que puede conducir a la depresión son las ansiedades persecutorias. Esto es debido
a las consecuencias que tienen sobre el funcionamiento mental: perturban el desarrollo del
yo, las relaciones interpersonales, y la relación con la realidad en general. Las defensas que se
activan para disminuir los sentimientos persecutorios limitan las capacidades del sujeto, le
hacen sentir impotente, indefenso para dominar su mente, la realidad externa y para
satisfacer sus deseos

Vernengo y Stordeur “Regulación afectiva y psicoterapia

psicoanalítica”
La regulación afectiva es la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas.
Ha sido estudiada principalmente en el contexto de primera infancia. La regulación de los
afectos interviene además a lo largo de la vida, ya que la misma se relaciona con un buen
contacto consigo mismo y con el entorno y con la capacidad de simbolización. Las emociones
constituyen procesos mediados por el sistema nervioso autónomo, que generan cambios en el
cuerpo. Damasio incluye dentro de los afectos, las emociones y sentimientos. Las primeras
aluden a un conjunto de reacciones asociadas a procesos biológicos. Los sentimientos se
refieren a la experimentación subjetiva de los cambios dados por las respuestas emocionales.
Los afectos incluyen entonces las manifestaciones psíquicas y físicas. Regulación afectiva en el
primer año de vida En la actualidad las investigaciones acerca de los primeros tiempos de vida
consideran que el infante está abierto al mundo desde el inicio. Su primer desafío es el logro y
mantenimiento de la homeostasis fisiológica y emocional. Éste es un proceso diádico y
bidireccional. Los bebés tienen una capacidad regulatoria propia ya al nacer, pero la misma es
muy lábil y requiere de la ayuda de sus cuidadores. El adulto es parte del sistema regulador del
bebé. El logro de una conexión emocional sólida es la base de un desarrollo saludable en los
infantes y la falla en este logro puede producir efectos negativos en su salud mental a corto y
largo plazo. Stern distinguió el entonamiento afectivo como un fenómeno relacional de crucial
importancia en el desarrollo del self. Implica por parte de los progenitores, no sólo reflejar el
estado emocional del infante, sino también devolverlo de forma metabolizada, elaborada,
como algo tolerable e integrable en la experiencia. Este proceso se denomina “espejamiento
de la afectividad”, mecanismo esencial para fomentar la capacidad de la regulación afectiva,
organizando la experiencia emocional del infante. Desde la perspectiva de la regulación
afectiva los progenitores, y en especial quien cumple la función materna, adquieren un papel
central a través de la capacidad de transformación de los estados afectivos del bebé,
colaborando en el tránsito de una regulación diádica a una autorregulación. Si el ambiente
falla en el acompañamiento positivo en el proceso de autorregulación, en lugar de
autorregulación puede producirse retraimiento en el bebé. Regulación afectiva y constitución
del self Fonagy y otros se centran en la relación entre la regulación afectiva y la mentalización.
Consideran a la mentalización como un factor clave en la organización del self y en la
regulación afectiva. Buscan una integración entre los aspectos cognitivos y afectivos. La
mentalización o función reflexiva, se define como la capacidad de percibir y comprender la
conducta propia y la de los demás en términos de estados mentales. Implica un componente
autorreflexivo y un componente interpersonal, que posibilitan al individuo la capacidad de
distinguir la realidad interna de la externa. Se adquiere a través de las relaciones
interpersonales tempranas del niño. La mentalización es una función específica de la
regulación afectiva. La actividad mentalizada es considerada un tipo complejo de regulación
del afecto, por la cual se adquiere una comprensión de las experiencias afectivas. Señalan tres
tipos de procesos inherentes a la mentalización de los afectos: - Identificación: se refiere al
hecho de nombrar la emoción que uno siente. - Modulación de los afectos: se refiere al ajuste
del afecto que pueda estar alterado de algún modo. - Expresión de los afectos, que puede ser
interior o exterior. A partir de sus investigaciones, plantea que fallas en la capacidad de
mentalizar, y consecuentemente en la regulación de los afectos, se relacionan con la presencia
de trastornos de personalidad. El desarrollo normal de la capacidad de mentalizar, evoluciona
desde el fraccionamiento hasta la integración, aunque el fraccionamiento no tiene por qué
desaparecer totalmente. Podemos pensar que en los trastornos de personalidad tiende a
primar el fraccionamiento. Estilos de apego y regulación afectiva Según Sroufe el sistema de
apego es sobre todo, un regulador de la experiencia emocional cuya meta es el sentimiento de
seguridad. El niño aprende que la presencia del cuidador actúa como regulador de la activación
neurovegetativa, evitando una desorganización que va más allá de sus capacidades de afrontar
tal situación, restableciendo el equilibrio. Bleichmar señala que el objeto del apego es quien
puede contribuir a la regulación psíquica del sujeto, a disminuir su angustia, a organizar su
mente, a contrarrestar la angustia de fragmentación, a proveer un sentimiento de entusiasmo.
La autorregulación surge de la confianza en el cuidador, que se transforma en confianza en el
propio self con el cuidador y finalmente, en confianza en el propio self. Recrear estas
condiciones en los procesos terapéuticos, se puede relacionar también con el logro y
establecimiento de la alianza terapéutica, respecto construir un vínculo positivo como
componente afectivo de la alianza, incluyendo la confianza mutua, la aceptación y la
confidencia. Regulación afectiva y vínculo terapéutico Podemos pensar que todo proceso
psicoterapéutico supone desarrollar procesos de autocontinencia, desde una continencia y
sostén por parte del terapeuta, a procesos de autoreflexión y contención. En este punto los
estudios y aportes acerca de la regulación afectiva resultan muy valiosos. En la clínica, estos
procesos pueden resultar relevantes tanto para el diagnóstico como para el diseño de
estrategias. La psicoterapia psicoanalítica favorecería el despliegue de la afectividad
mentalizada