HISTORIA CLINICA 1, FILIACION: - Paciente z = Historia Clinica a - Edad 16 afios - Estado civil Soltero - Grado de instruccién secundaria - Luger de procedencia. : TRUJILLO = Ocupacion : estudiante = Informentes ~ El propio paciente - El padre del paciente - Fecha de elaboracién : 9 de Marzo del 2004 de la historia clinica Medico tratente De eS Medico asesor Or ERNE I, ENFERMEDAD ACTUAL: - Tiempo de enfermedad: 4 meses - Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo - Sintomas principales: - Distorsién de la imagen corporal - Preocupacién excesiva por su peso - Relato: Hace 4 meses el paciente realiza una consulta en medico particular por molestias digestivas sugerentes de ‘gastritis’, ei medico ademés ie dice que tiene “sobrepeso"y que debe bajar de peso para “cuider su salud” (Tenia peso=82k! y talla=1.69mt). Pret niega algun tipo de preocupacién Por su peso. luego de la consulta referida empieza @ preocuparse por su peso, 24 2 s s fa preocupacién es mayor, se sentia “muy gordo”, sus familiares compartian esta preocupacion. Entonces empieza 2 asistir a un gimnasio “para bajar de peso'({Enero-2004), donde realiza actividades durante 1 % horas, todos ios dias, ademas le indican una diet “especial, pere bajar de peso répido” consistente en evitar gresas, harinas, carbohidratos y cereaies asio hasta el 14 de Febrero-2004, habia logrado bajar “poco"( ), continua preocupado e inconforme con su peso, “me segula viendo muy gordo”. Entonces elabora e inicia una dieta “mas estricia”: menor cantidad de alimentos, restriccién de todo carbohidratos, ayuno los dias domingo; ademas inicia realizacién de eiercicios intensos en casat durante 1 % hora, inter diario, su apetito era normal. A “fines de Febrero” los padres empiezan a preocuparse por el, lo notaban “delgado, con ojos hundidos’, iente sentia ‘debilidad” para realizar actividades fisices. Es llevado donde un medico-psiquiatra, quien le prescribe Fluoxetina 20mg/d y Clonazepan 0.5 4/N, ademas Je indica internamiento en Centro Psiquidtrico “para que te relajes", permaneciendo solo un dia porque “habia muchos enfermos mentales, yo no tenia porque estar ahi”Entonces acuden a otro medico-psiquitra (el 2-Marzo-2004), quien le prescribe: haloperido! 3 gotas 3 vid., biperideno 2mg % My/N y clonazepan 0.5 1/2 My N, sin notar ningun cambio, continua el tratamiento hasta el dia ices en esta institucién (peso=62 i) oe Niega episodios de vémitos autoprovocados, atracones, purgas, cons: de férmacos anorexigenicos 0 diuréticos, sintomas depresivos u obsesivos. c lii.- ANTECEDENTES PERSONALES: = Nacido de emberazo y parto normaies, requi Peso al nacer:3.200ki - Desarrolio psicomotor aperentemente normai: se senié a ios 7 meses, ‘empez6 a caminar a los 12 meses,, desarrollo del.lenguaje-al afi. = - Lactencia meterne exciusivenmasteiestameses de edad, luego mixta hasta al 1 #atio 5 ie 3 SE - Enuresis noctuma hasta ios 5 afios. - Historia escolar. buen estudiante hasta el Gro. secundaria, buen comportamiento, no indisciplinas. Estudia 4to. Secundaria (2003) en colegio pre-universitario, donde eran “mes exigentes’, disminuye rendimiento escolar por continues y retiro temprano de clases. por “los dolores de mi gastritis” - Historia sexual: niega inicio de relaciones sexueles, nunca ha tenido enamoradas, admite haber estado enamorado varias veces, pero no se les declaro por “timidez’. Niega abuso sexual - Historia iaborai: ninguna. realizacion de episiotomia. iV.-ANTECEDENTES PATOLOGICOS: = Alos 4 affos de edad presenta un TEC sin perdida de conciencia. = _ Desde los 4 afios de edad ( un mes despues del TEC), empieza a presentar episodios con las siguientes caracteristicas: durante la noche, estando durmiendo, se despierta, presenta mareos, ve que ias cosas de su habitacién “se hacen grandes y pequefias, mas se hacen grandes, los dedos de mi mano ", provocéndole “temor. miedo, desesparaciin de ver las cosas asi *, llegando a qritar y corer “asustado” por su habitacién y otras partes de su casa, luego de § 2 10 minutos se tranquilize; frecuencia: casi ‘todas las noches. Por esto, @ los 9 afios, es llevedo @ medico neurblogo, le realizan EEG (distimia”),quien le diagnostica “convuisiones’ y ie prescribe: Carbamazepina 200 mg 1 tab N, con fo cual los episodios referidos disminuyen su frecuencia a ivez por semana. Desde hace 02 afios que ya no presenta estos episodios. Después de ‘varias semanas’ de inicier la carbemazepina aparece tendencia a la irritabilidad, “me levantaba enojado’, ademas estrefiimiento y astenia ocasionel. Ei padre refiere “le cambio ei carécter: se enojaba facilmente, se puso desobeiente’, discutia con sus familiares. Los dies en ue se olvidaba de ingerir el férmaco ( 1 0 2 noches) habia una “aparente tranquilidad, estabe como mas tranquilo”A los 12 afios es reevaluado por medico-psiquiatra, quien le indica continuar con la carbamazepina (1 tab. x N) y Terapia psi @, no habiendo veriacion en su sintomatologia. A los 15 afios (Noviembre 2003) presenta tristeza leve ( enisodios de 20 minutos 2 veces x semana)y llanto ocasional; motivado por: “estar enfermo de gastritis, tenia dolor (epigastrico) que hacia que faltara a clases © que me regresara a casa antes de terminar las clases’, y también por conflictos familiares: discusiones frecuentes de su madre con su hermana mayor. Ademés ideas de muerte ocasionai, suefo y apetito normal. Es lievado a otro psiquiatra, quien indica suspensién de carbemazepina, y le prescribe Fiuoxetina 20 mg/d y Cionazepan 0.5 % M y N. Una semana después en 2 ocasién refirié al padre : “para que vivo, para que existo, estoy dando muchos gastos , ya no se preocupen por mi’, niega ideacién suicida con meres coe Tx ( 2 meses) hasta Enero 2004, mejorando a sional. * = EI padre refiere que luego de suspensién de la carbamazepina “ha mejorado bastante su caracter,...ya no se enoja,... esta obediente, como era antes’. - En Septiembre 2003 presentc en dos ocasiones ideacién homicide 4 enamorado desu hermana * yo queria matarlo, de verdad, estaba molesto por lo mucho que molestaba a mi hermana, no la dejaba en paz"( el padre confirma el mal trato de! enamorado de su hija). + A inicios de! 2003 unos amigos de su bevtio le droga’, provocéndole taquicardi ~ No alergias. vitaron un cigarrille “co: niega otros consumos. V. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Padre: (60 afios) actualmente sano, cesante del Ministerio de Agricultura. Mantiene una buena reiacién con ei pacente, castigo fisico 1 sola vez. Paciente refiere que es: “bien tranquilo, paciente, tolerante, lo tengo como ejempio” - Madre: (52afios) actualmente sana, ocupacién: profesora de educacién cial, mar regular con el paciente, “es de cardcter un poco fuerte, se exalta rapido". castigaba fisicamente en forma ocasional durante infancia - Hermanos: 1 hermana mayor de 20 afios, estudiante universitaria de Economia, poca comunicaciéa con el paciente, “nos llevamos mas o menos, conversamos poco. Su caracter es “un poco nerviosa, también se exalta rapido, un poco menos que mi mama, las dos paren discutiendo” - _Niegan antecedentes psiquidtricos familiares. iene una re Vi.- EXAMEN FISICO: PA=100/65 FP=64 x" ~ Paciente de contextura deigada, no palidez de piel y mucosas. = Resto no contributario - EEG (10-3-2004): normalVil. EXAMEN MENTAL: (9-3-2004) ~ Paciente verén, despierto, contextura delgada, buen elifio personel, buena tiglene, tanqulo, colaborador, OTEP. - Lenguaje coherente, finalisticg, tono adecuado. No delusiones, ne alucinaciones, no ideacién homicida ni suicida, - Distorsin de la imagen corporal: ‘todavia estoy un poco gordo, especialmente aca { se sefiala el abdomen), estoy un poco ancho, debo bajer un poco mas, oki” + Apimor eutimioo. No iritabllidad. Ausencia de interés sexual, = Conciencia perciel de enfermedad. \ “dg ta, bmno¥) pee Te Daa Jou A get rndrts em On = eee = Yeas yy a7 diy WN woh wrele aie - Thee ch ta) ae (MP mpd dul al came di erty, eckoali, “Ale (pitt he ad 7 Odraaush » poet. cn (HAM) * fe M pdrstal pure "a uasrre carne - ol 1 e+ prabllanh SY Br pos peo ynde = abalemn smuby (porns quinle ) v