Código: FOR.GSSMA.

004
FORMATO Versión del documento: 03
Fecha elaboración: 26.09.11
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO Elaboarado por: Jefe Central de SSMA
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE EL SELLO ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

SIGNIFICANCIA DEL RIESGO NIVEL DE RIESGO

Se realiza el trabajo y se mantienen SEVERIDAD
Aceptable las medidas de controles actuales. LIGERAMENTE EXTREMADAMENTE
DAÑINO
DAÑINO DAÑINO
Se debe hacer esfuerzos para reducir PROBABILIDAD
Moderado el riesgo.
BAJA Aceptable Aceptable Moderado
No debe comenzar la actividad nueva MEDIA Aceptable Moderado Importante
hasta que se haya reducido el riesgo.
Importante (Implementar medidas de control ALTA Moderado Importante Intolerable
operacional).
Si no es posible reducir el riesgo,
incluso con recursos ilimitados, debe
Intolerable
prohibirse esta actividad.

Nota: Para ejecutar trabajos con valor de riesgo otro que aceptable, debe
contar con supervisión permanente.

Revisado por: Coordinador SIG Aprobado por: Superintendente de SSMA

 FORMATO
Codigo: RMMC-SGSST-For-003
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO Version: 1
Fecha: 5/1/2023
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"

Proyecto / Instalación: "PLANTA FARMACEUTICA ROXFARMA" Fecha:

Ubicación: LURIN Hora de inicio: 7.30
Frente de Trabajo: Actividad a realizar:
Personal participante Personal participante
N° Nombres y Apellidos Firma N° Nombres y Apellidos Firma
1 9

2 10

3 11

4 12

5 13

6 14

7 15

8 16
Análisis Seguro de Trabajo ( AST)
¿Con qué me puedo Lesionar? ¿ Qué me puede pasar? ¿ Qué debo hacer para evitar la lesión?
N° Describa la secuencia de pasos para realizar la actividad (Peligro) (Riesgo) (Medidas de Control)
1

10

11

12

13

14

Trabajos críticos que requieren permisos especiales Aspectos Ambientales

¿Se realizarán algunos de estos trabajos y cuenta con los permisos respectivos? SI NO Descripción SI NO Medidas de Control
Trabajos en caliente Generación de Residuos Peligrosos / No Peligrosos
Trabajos en altura Emisiones de Gases de Combustión/Material Particulado/Vapores.
Trabajos en Zanjas y Excavaciones Generación de Efluentes Domésticos y/o Industriales
Trabajos en espacios confinados Consumo de Recursos naturales (Agua, Agregados, Hidrocarburos. etc.)
Trabajos con energías (eléctrica, hidráulica, otros) Generación de Ruido
Trabajos de Izajes Potencial Derrame Productos Químicos/Hidrocarburo/Efluentes, etc.
Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad Otro: …………………………………………………………………..
EPPs requeridos para la actividad (Marcar con X) Equipos y Herramientas a utilizar
CASCO X BOTAS DE SEGUIRDAD X

LENTES X Arnés y línea de anclaje

TAPONES AUDITIVOS X Otros: CORTAVIENTO X

RESPIRADOR X Otros:
GUANTES X Otros:
NOTA: Realice el análisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la actividad. Asegúrese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna condición cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal
Autorizaciones
Nombre y firma del Supervisor o Capataz del Frente Nombre y Firma del Residente del Proyecto Nombre y Firma del Jefe o Supervisor SSOMA del Proyecto

ALDO SUAREZ C. ROGER MELLIZ C.