ACTA DE RECIBIDO Y ENTREGA DOCUMENTAL

HSE PARA CONTRATISTAS

CÓDIGO: FO.HSE.082 FECHA MARZO 2023 REVISIÓN: 1

DATOS GENERALES DEL CONTRATISTA

FECHA: 27/09/2023

NOMBRE DE LA EMPRESA
CONTRATISTA: PROYECTOS Y CONSTRUCCIONES CMC S.A.S.
NIT: 900594205 DIRECCION:
REPRESENTANTE LEGAL:
CORREO REPRESENTANTE LEGAL:
RESPONSABLE SST:

LICENCIA SST No: _______________________________ EXPEDIDA POR :___________________________

DECLARACION DE COMPROMISO

Yo __________________________________________identificado(a) con C.C. No. ______________ de________________,

mayor de edad, actuando como representante legal de la empresa
____________________________________________________________________________, de acuerdo con el contrato
No. _____________ celebrado con CONTEIN SAS para la obra:_____________________________., declaro:

* Que certifico haber cumplido con todos los requerimientos legales establecidos por CONTEIN en el área HSE
* Que junto con la revisión de esta acta realizo entrega de todos los soportes relacionados a continuación y establecidos legal
y contractualmente en el desarrollo de las actividades ejecutadas por la empresa ______________________ para CONTEIN
SAS
* Que en caso de ser necesario y solicitado por de las autoridades nacionales quedo a completa disposición para que
CONTEIN me solicite y recopile las pruebas necesarias donde conste que se realizo la gestión HSE conforme a la legislación
Colombiana.

____________________________________
Representante Legal

ENTREGABLES GESTION HSE

FIRMA APROBADO Y
REGISTROS DEL 100% DEL PERSONAL
OBSERVACIONES/ RECIBIDO
QUE SE VINCULO A LA OBRA CON EL C NC J* NA
JUSTIFICACION RESPONSABLE HSE
CONTRATISTA
OBRA CONTEIN

Registros de ingreso a obra (paquete

documental de ingreso por cada X
colaborador)

Falta certificado de los

Certificado ARL superior a 80 puntos X
estandares del año 2022

Certificación de Índices de Accidentes de

Trabajo y Enfermedades laborales, de los X
últimos 5 años emitida por la ARL

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Certificación del Ministerio del Trabajo, que El documento debe tener

el contratista se encuentra a Paz y Salvo vigencia no mayor a 3 meses y
son el Sistema General de Seguridad Social X debe contemplar el periodo de
y Riesgos Laborales, por todo concepto, con tiempo que el contratista realizo
vigencia no mayor a 3 meses actividades dentro de la obra

Revisar observaciones en
Registro de entrega de Dotación – EPP X archivo Relacion personal
CMC
Inducción en el SG-SST de la empresa
contratista con sus colaboradores y registro X
de charlas y capacitaciones

Registro de conformación del COPASST y 3

Falta registro o acta de
últimas actas de reunión, mensualmente se X
conformacion COPASST
deberá entregar el acta de reunión.

Registro de conformación de comité de Falta registro o acta de

convivencia laboral y ultima acta, se deberá X conformacion Comité
entregar acta de reunión cada 3 meses Convivencia Laboral

Revisar observaciones en
Reglamento Interno de Trabajo con Registro
firmado de la divulgación y publicación
X archivo Relacion personal
CMC

Revisar observaciones en
Políticas HSE con Registro firmado de la
divulgación y publicación
X archivo Relacion personal
CMC

Matriz de Peligros / Riesgos e Impactos Revisar observaciones en

Ambientales con Registro firmado de X archivo Relacion personal
divulgación CMC
Revisar observaciones en
Requisitos legales y de otra índole con
Registro firmado de la divulgación
X archivo Relacion personal
CMC
Revisar observaciones en
Objetivos y metas del SG HSE con
Registro firmado de la divulgación
X archivo Relacion personal
CMC
Revisar observaciones en
Plan de gestión de riesgo y emergencias con
Registro firmado de la divulgación
X archivo Relacion personal
CMC

Perfil de cargo, y la notificación de los Revisar observaciones en

riesgos con Registro firmado de la X archivo Relacion personal
divulgación CMC
Revisar observaciones en
Programa de protección contra caídas con
Registro firmado de la divulgación
X archivo Relacion personal
CMC

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Investigación y Cierre de TODOS los

Incidentes y Accidentes (entrega de todos
X
los anexos y divulgación de la lección
aprendida)

Entrega de informes mensuales o

semanales HSE conforme los lineamientos
del Sistema, debidamente aprobados por el X
residente HSE, con los respectivos registros
de la gestión realizada.

Cierre de NC generadas por auditorías

X
internas / externas

Ultima planilla de seguridad social pagada

del ultimo periodo laborado en la obra, de
Revisar observaciones en
todos los trabajadores donde se identifique X
archivo Relacion personal CMC
la novedad de retiro (si ya no labora con el
contratista) y comprobante de pago

Paz y salvo de todo concepto de cada uno Revisar observaciones en

de los trabajadores retirados: entre ellos, X archivo Relacion personal
salarios, parafiscales, dotación CMC

Paz y salvo de todo concepto de autoridades

X
ambientales, incluye trámite de cierre de PIN

Revisar observaciones en
Liquidacion de prestaciones sociales de los
colaborades que su contrato finalizo
X archivo Relacion personal
CMC
Revisar observaciones en
Certificados de exámenes médico de
ingreso periódico y retiro según sea el caso.
X archivo Relacion personal
CMC
Registro firmado de la notificación al
personal de recomendaciones médicas
provenientes de exámenes médicos X
ocupacionales y de los Accidentes e
Incapacidades

Vales y Certificaciones de la compra de

Materiales Pétreos y Madera en sito
autorizado, que cuenten con el permiso X
ambiental vigente en la fecha del consumo,
relacionados en formato Excel

Vales y Certificaciones de Disposición Final

de RCD (residuos de construcción y
X
demolición) en sitio autorizado, relacionados
en formato Excel

Volumen de materiales de origen pétreo

X
utilizados en obra, discriminados mes a mes

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Volumen de RCD aprovechados en obra,

discriminados mes a mes, relacionados en
formato Excel. Debe estar soportado con
memoria de cálculo para determinar el X
volumen aprovechado, y con el respectivo
registro fotográfico del antes, durante y
después de la instalación el RCD

Registro fotográfico HSE organizado mes a

mes y por actividades ejecutadas. Las
X
fotografías deben tener registro de fecha y
hora

Archivo Físico y Magnético HSE organizado

conforme lineamientos determinados por
Sistema. Debe estar organizada una carpeta X
magnética por contratista, con la información
organizada por trabajador

OBSERVACIONES: puede ampliar en este espacio J*, es decir, la justificación del no cumplimiento de algún ítem, en todo
caso quien firme y avale la justificación, será responsable del ítem que no se cumpla. Se debe tener en cuenta que la
liquidación del colaborador esta supeditada al Paz y Salvo laboral, por lo tanto no debe superar el tiempo establecido por la
Dirección Administrativa.

NOMBRE Y FIRMA DIRECTOR DE OBRA:

NOMBRE, FIRMA Y LICENCIA RESPONSABLE HSE (QUIEN RECIBE, VERIFICA Y VALIDA LOS SOPORTES):

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NOMBRE Y FIRMA CONTRATISTA(REPRESENTANTE LEGAL):

• Este formato debe ser diligenciado por el Director de Obra, el Responsable HSE y el Contratista como trámite indispensable
para la liquidación del contrato"

• Los registros HSE deben ser aplicables al 100% de los contratistas y su personal en obra. NO se aceptan registros sin
firmas completas, es decir, si hay 50 personas en obra, las capacitaciones deben ser para 50 personas y el registro debe
evidenciar 50 firmas. En caso contrario, se deberá justificar legal y contractualmente la ausencia de la firma.

* C: Cumple - * NC: No Cumple - *J: Justifica - * NA: No Aplica

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