En la última hoja de esta clase adjunto el esquema de la esteroidogénesis para

facilitar la comprensión de las diversas patologías que posteriormente voy a

describir.

SÍNDROME DE HIPOFUNCIÓN HIPOFISARIO

Síndrome de Sheehan

Este síndrome produce un panhipopituarismo con hipofunción global y es debido a

la necrosis del lóbulo anterior de la hipófisis, a consecuencia de un shock (séptico,
hemorrágico: es el más frecuente…) en la etapa final de la gestación.

Durante el embarazo se produce una hipertrofia y aumento de la vascularización de

la hipófisis para prepararse para el proceso de la lactación, pero el shock induce
una vasoconstricción generalizada, que afecta a la arteria hipofisaria superior y
necrosa ese lóbulo anterior.

Este proceso ya no ocurre en nuestros días , puesto que ahora los partos se
realizan de un modo controlado en los hospitales, y sólo en países subdesarrollados
podría darse esta situación.

Este síndrome afecta a todas las hormonas del lóbulo anterior de la hipófisis,
aunque en diversa proporción (sobre todo afecta a las que no son necesarias para
la vida):

o 80-90 %
o Prolactina
o Hormona de crecimiento (GH)
o Gonadotropinas
o 50 %
o ACTH (suprarrenal)
o TSH (tiroidea)
Alteraciones observables

o Agalactia (ausencia de la lactancia por disminución de la prolactina)

o Amenorrea (por descenso de gonadotropinas)
o Alteración leve de función suprarrenal y tiroidea
o La alteración de la GH no les afecta

Diagnóstico

Etiológico
o Hemorragia
o Amenorrea persistente
o Cansancio
o Desaparición del vello
o Hiperpigmentación por alteración suprarrenal
o Agalactia
o Disminución de la función tiroidea: la respuesta a la TSH es variable por lo
que se realiza el test de la sobrecarga a TRH

Hormonal
o Con el test de sobrecarga de TRH no hay respuesta o esta es muy pobre.
o Hacer diagnóstico diferencial con anorexia nerviosa: en la cual la GH y la
ACTH (corticoides) están aumentadas mientras que en este síndrome están
disminuidas; las gonadotropinas estarán disminuidas en los dos cuadros.

Tratamiento

o Corticoides
o Hormonas tiroideas
o Estrógenos y gestágenos (sustitutivo)

Adenomas hipofisarios
o De los gonadotropos
o De la ACTH
o De la GH
Alteraciones del tiroides

Al final del siglo XIX fue descrita su función y su repercusión es pequeña.

La esterilidad y el aborto se pensaba que eran causa de hipotiroidismo

Las hormonas tiroideas afectan a la SHBG, haciéndola ascender, por lo que se

altera el metabolismo del estradiol, lo que conlleva (aunque no siempre es así):

o Hipertiroidismo →
Amenorrea

o Hipotiroidismo →
Metrorragia

ALTERACIONES SUPRARRENALES

Nomenclatura histórica utilizada

Principios siglo XX: Síndrome adreno-genital: Con un exceso de andrógenos

producidos por la adrenal, que produce aumento del vello junto con otras
alteraciones (hiperandrogenismo en varones)

Más tarde: Hiperplasia adrenal congénita: Aumento de volumen de la

suprarrenal.

Posteriormente: Bloqueo enzimático de paso metabólico

Hoy en día: Anomalías genéticas, medibles con PCR para detectar el gen implicado.

Se ha pasado de un problema de aspectos clínicos, anatomopatológicos y

hormonales a un problema de tipo genético
Existen 2 grupos de alteraciones fundamentales

1. Descenso de cortisol
Se produce una hiperplasia adrenal, debido al descenso del cortisol, lo que induce
un feedback negativo, que provocará un exceso de ACTH y de CRH, por lo que la
suprarrenal se hiperplasiará.

2. No descenso de cortisol
Según donde se dé el fallo enzimático habrá una o otra alteración.
Norma: Todo dependerá de la situación del bloqueo, los elementos situados previos
a éste se encontrarán aumentados (por bombardeo de la ACTH) y los que se
ubiquen más allá de él estarán descendidos.

Repercusión ginecológica
o Exceso de andrógenos, que según el momento producirá:
o Feto femenino menor de 10 semanas : Genitales ambiguos
o Feto femenino mayor de 3 meses: Virilización sin alteración de los
genitales, no crece el clítoris, labios fusionados
o Postpuberal (mas leve): Hirsutismo ligero

o Descenso de estrógenos o de andrógenos por bloque enzimático

o Estrógenos: Infantilismo genital, con amenorrea 1ª y falta de
caracteres sexuales 2º
o Andrógenos: Feminización en feto masculino

Clínica
o Barba y bigote
o Clítoris muy grande
o Genitales ambiguos y vello en pubertad
o Amenorrea 1ª
o Pérdida salina: Alteración de la síntesis de mineralcorticoides

El síndrome clínico depende de las distintas anormalidades bioquímicas que se

produzcan, en el intento de compensar la alteración genéticamente determinada.
Se pueden definir:

1. Déficit de P450c21 4. Déficit de P450c17

2. Déficit de P450c11 5. Déficit de P450scc.
3. Déficit de 3β-HSD

1. ALTERACIÓN DE 21 HIDROXILASA (P450 C21)

Es el defecto más frecuente (90% de los casos) por bloqueo enzimático. El déficit
de esta enzima bloque el paso de progesterona a 11-desoxicortisona y de 17-
hidroxiprogesterona a 11-desoxicortisol.

Se da en una proporción de 1/5000 recién nacidos, pero existen diversas etnias,

como los judíos rusos o Askenazis donde la prevalencia es del 3 %.
Según la mutación que sufra el gen (presente en el cromosoma 6 cercano al
sistema de HLA) pueden aparecer diversos trastornos, pudiendo pasar la actividad
del gen del 100 % al 50 % o incluso al 1%, anulándose por tanto su función.

Alteraciones observables

o Graves (antes de las 10 semanas de gestación)

o Ambigüedad genital en recién nacidos
o Androgeinización de fetos femeninos
o Perdida salina
o Intermedias (después de los 3 meses)
o Virilización con cambio de voz y aumento de clítoris
o Amenorrea y aumento de masa muscular
o Leve (mas tardío) en el 50% la mutación mas frecuente es la sustitución de
valina por leucina en la posición 281 del gen
o Hirsutismo

Hormonas
o ↑
o Andrógenos
o 17 OH progesterona (Marcador específico)
o ↓
o Cortisol → Hiperplasia
o Corticoesterona → Pérdida salina en mutaciones muy graves
o Disminución de mineralcorticoides (11 desoxicortisol)
o La aldosterona no se afecta porque es mantenida por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona

Pérdida salina
o Hiperpotasemia → Retención de potasio al perder sodio
 o Ambigüedad sexual o pseudohermafroditismo con genitales externos
ambiguos y ovarios normal
o Acidosis → Retención de hidrogeniones
o ↑ renina, ya que mantiene el equilibrio al disminuir el sodio (sirve para el
control del tratamiento
Clínica
o Hiperplasia suprarrenal
o Trastornos menstruales semejantes al ovario poliquístico
o Hirsutismo en las formas leves
o Genitales ambiguos
o Virilización: Cambio de distribución de grasa, amenorrea, cambio voz…

Formas leves
o Presentan útero, a pesar del aumento de andrógenos, porque en su
desaparición interviene la hormona antimulleriana, la cual es producida por
las células de Sertoli en el testículo, pero como éste no está presente aquí,
no desaparece el útero
o La mujer presenta ovarios normales por lo que con el tratamiento adecuado
podrá ovular, menstruar y tener hijos si quiere.

Formas graves
o Genitales internos normales, porque dependen de la testosterona local
(vesículas seminales)
o Ambigüedad sexual de genitales externos, puesto que este proceso depende
de la testosterona sistémica y presentará (virilización por aumento de
andrógenos):
o Clítoris mas grande
o Vagina unida a uretra
o Uretra canalizada
o Fusión de labios formando una especie de escroto

Clínica:
Dependerá de la intensidad del cuadro
o Pseudohermafroditismo: pierde sal
o Aparición tardía de hirsutismo

Diagnostico
 o Exceso de sulfato de DHEA, al tratar con corticoides descenderá pero no es
específico
o El marcador específico es la 17 OH progesterona
o ⊕ 500 nanogr/dl → Hiperplasia
o ⊕ 200 nanogr/dl →
Hiperplasia dudosa (Hacer test ACTH)

Test de ACTH

El test de ACTH consiste en aplicar a la paciente 1 mg de ACTH y observar los

valores de 17 OH progesterona en una hora, si estos son ⊕

1000nanogr/dl, será
diagnóstico de hiperplasia adrenal congénita.

Monograma de New

Permiten clasificar la hiperplasia desde muy florida (ejemplo 2) a simple portadora

(ejemplo 1) en función de los resultados obtenidos en el test anterior.

Nos muestra:
o 17 OH progesterona basal
o 17 OH progesterona después de la sobrecarga de ACTH

17 OH
progesterona
2

ACTH
Tratamiento

o Corticoides de por vida (mineralcorticoides) →

Hidrocortisol, Dexametasona

o Llevar siempre encima una pastilla de corticoides, por si se presenta algún

tipo de urgencia de tipo infeccioso, traumático o situación de estrés, que
necesite una cantidad extra de corticoides y evitar así la hipofunción
adrenal.
o Es preciso indagar en los antecedentes personales de la mujer, puesto que el
diagnostico prenatal de la afectación permitirá un tratamiento intraútero
(corticoides cruzan la placenta), lo cual evitará la pérdida salina y la
masculinización del feto femenino.

Algoritmo de actuación

Corticoides Biopsia corial Cariotipo

Retirar Varón Mujer

tratamiento

Corticoides
Corticoides de Si hay hasta análisis
por vida déficit de ADN

La amniocentesis se realiza a partir de la semana 12 si no podemos

disponer de biopsia corial, en ese caso, damos corticoides, si es varón
retiraremos el tratamiento, pero si es mujer, estudiaremos el ADN,
valoraremos el gen que controla la 17 OH progesterona, si NO está mutado
no haremos nada, pero si SI está alterada aumentaremos los corticoides.

SEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO

2. ALTERACIÓN DE LA 11-β-HIDROXILASA (P450 C11)

Esta enzima cataliza el último paso en la síntesis mineral y glucocorticoide adrenal.

Media la 11-β-hidroxilación de 11-desoxicortisol (11DOC) y los tres últimos pasos
de la síntesis de aldosterona.
Existen dos isoenzimas mitocondriales de P450c11, una actúa en la síntesis de
cortisol y la otra en la de la aldosterona

El déficit es debido a un defecto en el brazo largo del cromosoma 8.

Alteraciones hormonales

o ↑ 11 desoxicorticoesterona (marcador más importante)

o ↑ andrógenos (se frenan con corticoides)

o ↓ cortisol

Clínica (Afectación del gen del cromosoma 8)

o Hirsutismo
o Virilización
o Rara presencia de genitales ambiguos
o Retención salina por exceso de mineralcorticoides
o HTA en 60 % de los casos
o Alcalosis
o Hipopotasemia
o Menstrúan y paren
Tratamiento
o Igual que el anterior
3. ALTERACIÓN DE 3 β ALCOHOL DESHIDROGENASA (3β-HSD)

Esta enzima está presente en glándula adrenal, gónada, placenta, hígado y otros
tejidos periféricos.

Alteraciones observables:
o Hiperandrogenismo
o No pérdida salina
o No ambigüedad genital en la mujer, sí en el hombre, porque hay exceso de
andrógenos débiles (DHEA) y descenso de la testosterona.

El hígado también produce esta enzima por lo que el bloqueo no es demasiado

extenso.
Usamos como marcador especifico de esta alteración el DHEA post ACTH o el
índice DHEA / Androstendiona.

4. ALTERACIÓN DE 17 HIDROXILASA (P450 C17)

La enzima P450c17 está involucrada en la síntesis del cortisol, los andrógenos y los
estrógenos. Su déficit implica:

o ↑ Pregnenolona, progesterona (marcador específico) y mineralcorticoides

o ↓ Andrógenos, cortisol y estrógenos

Déficit de síntesis de
o No esteroides sexuales
cortisol: Mueren por ello!!!
o Hiperplasia suprarrenal

El varón estará totalmente feminizado, presentando genitales externos femeninos

pero no útero.
En la mujer, al no haber estrógenos hay amenorrea 1ª, con infantilismo sexual,
falta de desarrollo de las mamas y aumento de gonadotropinas.

Usamos como marcador específico la progesterona.

Alteraciones
o HTA por retención salina: aumento de mineralcorticoides
o Alcalosis
 o Hipopotasemia

Tratamiento

o Corticoides
o Mujer: Estrógenos y progesterona para desarrollar los caracteres sexuales
o Hombre: Es preciso dejarlo como sujeto femenino. Cuando los afectados son
varones cromosómicos, educados como mujeres y con persistencia de
testículos, está indicada la gonadectomía profiláctica preventiva del
desarrollo de disgerminoma.

5. ALTERACIÓN DE P450 SCC (Nefrosis lipoidea1)

Las alteraciones genéticas en la actividad de P450scc (20,22 – desmolasa) son

raras e incompatibles con la vida debido al descenso de la síntesis de esteroides y
mineralcorticoides y al acúmulo de lípidos (colesterol) que se observa en las células
de la corteza adrenal y de las gónadas (de ahí la denominación de nefrosis
lipoidea).

Los casos descritos correspondieron siempre a fenotipos femeninos, cualquiera

fuese el sexo cromosómico, ya que el déficit de P450scc impide la síntesis de
andrógenos.

Esta comisión va dedicada a Natalia y Mariluz que me han echado una mano para
hacer la clase y a mis compañeros de viaje de cada mañana, Sebas y Anthony.

1
En la bibliografía consultada no aparece como Nefrosis Lipoidea sino como Hiperplasia Adrenal
Lipoidea.