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1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite
Homo
Homocl
clav
ave:
e: COFE
COFEPR
PRIS
IS-0
-05-
5-01
018
8 Nomb
Nombre
re:: AVIS
AVISO
O DE FU
FUNC
NCIO
IONA
NAMI
MIEN
ENTO
TO DEL
DEL EST
ESTAB
ABLE
LECI
CIMI
MIEN
ENTO
TO DE
DE PRO
PRODU
DUCT
CTOS
OS Y SE
SERV
RVIC
ICIO
IOS
S
Modalidad: POR ALTA
“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,
Administrativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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3. Datos del
del establecimiento
establecimiento
Horario de operaciones
X X X X X X S de 04:00 a 20:00
HH : MM HH : MM
D L M M J V X de 04:00 a 16:00
HH : MM HH : MM
Representante(s)
Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Nota: Reproducir los cuadros de representante(s) legal(es) y/o persona(s) autorizada(s), tantas veces como sea necesario.
4. Datos de la ambulancia
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
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D L M M J V S de HH : MM
a H H : MM
D L M M J V S de HH : MM
a H H : MM
Firma del responsable sanitario Firma del responsable sanitario:
Nota: Firmar este recuadro en caso de alta o baja Nota: Firmar este recuadro en caso de modificación o actualización
En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna).
En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Producto o Servicio Producto o Servicio
1) Solo llenar este apartado en caso de producto: 1) Solo llenar este apartado en caso de producto:
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”: 2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”:
Categoría: PRODUCTOS Categoría: PRODUCTOS
Subgrupo: FRUTAS HORTALIZAS Y SUS DERIVADOS Subgrupo: FRUTAS HORTALIZAS Y SUS DERIVADOS
3) De
Deno
nomi
mina
naci
ción
ón ge
gené
néri
rica
ca y es
espe
pecí
cífi
fica
ca de
dell pro
produ
duct
cto
o o ser
servi
vici
cio:
o: 3) De
Deno
nomi
mina
naci
ción
ón ge
gené
néri
rica
ca y es
espe
pecí
cífi
fica
ca de
dell pro
produ
duct
cto
o o se
serv
rvic
icio
io::
PAPA BLANCA NARANJA VERDE
RFC: RFC:
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:
6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la
empresa maquiladora: empresa maquiladora:
Persona física Persona física
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:
En caso de alta o baja de productos utilice ambas columnas (un producto por columna).
En caso de modificar los datos de productos la primera columna para anotar los datos actuales y la segunda columna para los datos ya modificados.
Producto o Servicio Producto o Servicio
1) Solo llenar este apartado en caso de producto: 1) Solo llenar este apartado en caso de producto:
2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”: 2) Anote la categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”:
Categoría: PRODUCTOS Categoría: PRODUCTOS
Subgrupo: FRUTAS HORTALIZAS Y SUS DERIVADOS Subgrupo: FRUTAS HORTALIZAS Y SUS DERIVADOS
3) De
Deno
nomi
mina
naci
ción
ón ge
gené
néri
rica
ca y es
espe
pecí
cífi
fica
ca de
dell pro
produ
duct
cto
o o ser
servi
vici
cio:
o: 3) De
Deno
nomi
mina
naci
ción
ón ge
gené
néri
rica
ca y es
espe
pecí
cífi
fica
ca de
dell pro
produ
duct
cto
o o se
serv
rvic
icio
io::
PAPA BLANCA NARANJA VERDE
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:
6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la 6) Si este producto es maquilado, seleccione y escriba los datos de la
empresa maquiladora: empresa maquiladora:
Persona física Persona física
RFC: RFC:
CURP (opcional): CURP (opcional):
Nombre(s): Nombre(s):
Primer apellido: Primer apellido:
Segundo apellido: Segundo apellido:
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:
Nota: Reproducir el recuadro de producto o servicio, tantas veces como sea necesario conforme a lo establecido en cada tipo de trámite.
5
1. Obtención Conservación 9. Manipulación 13. Almacenamiento a temperatura ambiente
.
6 Almacenamiento a temperatura de
de
2. Elaboración Mezclado 10. Transporte a temperatura ambiente 14.
. refrigeración y/o congelación
7 Transporte a temperatura de
3. Fabricación Acondicionamiento
Acondicionamiento 11. 15..
15 Expen
Expendio
dio o sumi
suminis
nistro
tro al púb
públic
lico
o
. refrigeración
4. Preparación 8 Envasado 12. Distribución
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
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C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
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(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería
entre otros) entre otros)
Número exterior: Número interior: Número exterior: Número interior:
Tipo
Tipo y no
nomb
mbre
re de
de la co
colo
loni
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a o ase
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ntam
amien
iento
to hum
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ano:
o: Tipo
Tipo y nom
nombr
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colon
onia
ia o as
asen
enta
tami
mien
ento
to hum
human
ano:
o:
Domicilio del (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, (Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
fraccionamiento entre otros.) fraccionamiento entre otros.)
propietario
(domicilio fiscal) Localidad: Localidad:
Municipio o alcaldía: Municipio o alcaldía:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Extensión: Extensión:
Datos del
establecimiento Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: Correo electrónico:
Persona moral Persona moral
RFC: RFC:
Denominación o razón social: Denominación o razón social:
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería
entre otros) entre otros)
Número
Número exterior: Número interior: Número exterior:
interior:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano:
(Tipo de asentamiento
fraccionamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
entre otros.) (Tipo de asentamiento
fraccionamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
entre otros.)
Domicilio del
establecimiento Localidad: Localidad:
Municipio o alcaldía: Municipio o alcaldía:
Entidad Federativa: Entidad Federativa:
Entre vialidad (tipo y nombre): Entre vialidad (tipo y nombre):
Y vialidad (tipo y nombre): Y vialidad (tipo y nombre):
Vialidad posterior (tipo y nombre): Vialidad posterior (tipo y nombre):
Lada: Lada:
Teléfono: Teléfono:
Extensión: Extensión:
Horario del D L M M J V S de a D L M M J V S de a
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
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H H : MM HH : MM HH : MM H H : MM
establecimiento D L M M J V S de a D L M M J V S de a
H H : MM HH : MM HH : MM H H : MM
Clave
su SCIAN y
descripción
Nota: Reproducir el apartado de representante legal, tantas veces como representantes legales tenga notificados o requiera notificar.
De A Fecha
DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA
Los datos declarados en este formato serán utilizados en los trámites que la empresa requiera posteriormente. Asegúrese que sean correctos y
mantenerlos actualizados.
Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad.
Los datos o anexos pu
pueden co
contener información co
confidencial, ¿E
¿Está de
de acuerdo en
en hacerlos pú
públicos? Sí No
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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_______________________________________________
_______________________________________________
Nombre completo y firma autógrafa
o representante legal del propietario
Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.
Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, Colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
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actos quirúrgicos
obstétricos u
o consultorios Consultorio de estomatología
Otros consultorios para el cuidado de Especificar
la salud
Laboratorios de análisis clínicos
Toma de muestras
Servicios auxiliares de Laboratorios Patología clínica
Servicios diagnóstico y tratamiento Anatomía patológica
patológica
de salud Histopatología y citología exfoliativa
Gabinetes de
de di
diagnóstico Ultrasonografía
Planificación familiar
Salud mental
Servicios de asistencia
Rehabilitación
social
Atención médica paliativa
Asistencia social
social Especificar
Expendio o suministro al Comercio al por menor de lentes
l entes
público Remedios herbolarios
Fabricación
Almacenamiento Equipo médico
Distribución Prótesis, órtesis y ayudas funcionales
Expendio o suministro al Agentes de diagnóstico
diagnóstico
Dispositivos médicos
público Materiales quirúrgicos y de curación
Productos higiénicos
Insumos de uso odontológico
Insumos Representante legal en México de una empresa en el
Distribución Medicamentos
para la extranjero
salud Materias primas para medicamento
medicamentoss Nombre químico de la sustancia
Distribución
Almacenamiento Medicamentos Medicamentos alopáticos
(además indicar la fracción del medicamento según el tipo de
Farmacia alopática suministro o venta al público)
Expendio o suministro al Medicamentos homeopáticos
Farmacia homeopática Medicamentos herbolarios
público
Medicamentos vitamínicos
Botica
Medicamentos biotecnológicos
Plaguicidas Químicos
Bioquímicos Botánicos
Misceláneos
Microbianos
Sustancias tó
tóxicas Nombre qu
químico de
de la
la su
sustancia tó
tóxica
Almacenamiento
Comercialización o Precursor químico y/o producto Nombre del precursor y/o producto químico esencial
Salud químico esencial
distribución
ambiental Fertilizante
Expendio o suministro al Inoculante
público Nutrientes vegetales Mejorador de suelo
Regulador de crecimiento
Humectante de suelo
Juguetes
Productos con límite de metales
Cerámica vidriada
pesados
Artículos escolares
escolares
Contacto:
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