SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Código: REP-IAC-SSOMA
Versión: 02
FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTE / ACCIDENTE
Fecha de Emisión: mayo 2020
DATOS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA HORA .

LUGAR

ACTO INSEGURO

CONDICIÓN INSEGURA

OTROS

SUPERVISIÓN SI NO

AGENTE MATERIAL O APARATO CAUSANTE DE LA LESIÓN (de ser el caso)

DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO

APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO ÁREA DE TRABAJO TIEMPO EN EL PUESTO CAPACITADO

DATOS DE LOS TESTIGOS

APELLIDOS Y NOMBRES PUESTO ÁREA DE TRABAJO TIEMPO EN EL PUESTO CAPACITADO

TAREAS QUE ESTABAN REALIZANDO EN EL MOMENTO DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

DAÑOS AL OPERADOR

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE

PERDIDA Y DAÑOS OCASIONADOS

RARO BAJO

PROBABILIDAD OCASIONAL CONSECUENCIA MODERADO

FRECUENTE ALTO

Nota:
. Accidente: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.
. Incidente peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o enfermedades a las personas en su trabajo o a la población.
. Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en la relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios.

NOMBRE DEL QUE HACE EL REPORTE FIRMA

Elaborado: Revisado: Aprobado:

Supervisor SSOMA Jefe de Procesos Gerente General