Revision Del Inl DR Vera 02102023

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UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”

DIRECCION DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
RIESGO DE DEFUNCION POR COVID-19 SEGÚN EL NIVEL DEL INDICE

NEUTROFILO-LINFOCITO, EN MAYORES DE 60 AÑOS INTERNADOS EN
UNIDAD DE TERAPIA INTERMEDIA DEL HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE
DIOS –ORURO DE ABRIL A JULIO DE 2021
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
AUTOR (ES): Dr. Luis Américo Vera Pinaya

TUTOR: Dr. Richard Chiara
Oruro-Bolivia
2023
2
UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”

DIRECCION DE POSTGRADO
MAESTRÍA EN GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
RIESGO DE DEFUNCION POR COVID-19 SEGÚN EL NIVEL DEL INDICE

NEUTROFILO-LINFOCITO, EN MAYORES DE 60 AÑOS INTERNADOS EN
UNIDAD DE TERAPIA INTERMEDIA DEL HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE
DIOS –ORURO DE ABRIL A JULIO DE 2021
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA
AUTOR (ES): Dr. Luis Américo Vera Pinaya

TUTOR: Dr. Richard Chiara
Oruro-Bolivia
2023
3
Dedicatoria
Esta tesis está dedicado a todos los pacientes
que pasaron por la sala de terapia intermedia
en la pandemia del COVID-19, que me
enseñaron mucho, es una parte que aprendí y
quiero compartir.
4
Agradecimiento
Agradecimiento a mi esposa, que siempre me impulsa
a seguir adelante pese a los momentos difíciles, a mis
hijos que al mirarlos me dan esperanza, a mi mama y
papa que con su ejemplo me enseñaron a continuar
pese a la adversidad.
5
Contenido
RESUMEN...........................................................................................................................................9
CAPITULO 1......................................................................................................................................10
1.1. INTRODUCCION....................................................................................................................11
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................................................14
1.3. FORMULACION DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION...........................................................14
1.4. OBJETIVO GENERAL..............................................................................................................15
1.5. OBJETIVOS ESPECIFICOS.......................................................................................................15
CAPITULO 2......................................................................................................................................16
2.1. MARCO TEORICO..................................................................................................................17
2.1.1. Introducción...........................................................................................................................17
2.1.2. Definición...............................................................................................................................17
2.1.3. Agente Etiológico...................................................................................................................17
2.1.4. Transmisión............................................................................................................................17
2.1.5. Fisiopatología.........................................................................................................................18
2.1.6. Criterios de Gravedad.............................................................................................................22
2.2. ÍNDICE NEUTRÓFILO-LINFOCITO..........................................................................................24
2.2.1. MORTALIDAD POR COVID-19 Y EL INDICE NEUTROFILO-LINFOCITO................................26
CAPITULO 3......................................................................................................................................28
3.1. MÉTODO E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS........................................................29
3.1.1. Tipo de estudio.......................................................................................................................29
3.1.2. Universo y Muestra................................................................................................................29
3.1.3. Método..................................................................................................................................29
3.1.4. Instrumentos..........................................................................................................................29
3.2. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS................................................................30
3.2.1. Tiempo...................................................................................................................................30
3.2.2. Recursos Humanos.................................................................................................................30
3.2.3. Proceso...................................................................................................................................30
3.2.4. Criterios de Inclusión..............................................................................................................31
3.2.5. Criterios de Exclusión.............................................................................................................31
3.2.6. Ubicación y Descripción de la Población................................................................................31
3.2.7. Limitaciones de la Investigación.............................................................................................32
3.3. PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS........................................................32
6
3.4. TÉCNICA PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.......................................................33

3.5. VARIABLES DEL ESTUDIO...........................................................................................................33
3.6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES..............................................................................................34
CAPITULO 4......................................................................................................................................35
4. RESULTADOS................................................................................................................................35
4.1. FRECUENCIA DE COVID-19 SEGUN SEXO...................................................................................35
4.2. DESCRIPTIVOS DE COVID -19 POR EDAD...................................................................................35
4.3. FRECUENCIA DE DEFUNCION Y ALTA HOSPITARIA POR COVID-19............................................36
4.4. FRECUENCIA DE LA CLASIFICACION DEL INDICE NEUTROFILO-LINFOCITO EN PACIENTES CON
COVID-19..........................................................................................................................................37
4.5. FRECUENCIA DE NEUTROFILOS EN PACIENTES CON COVID-19............................................37
4.6. DESCRIPTIVOS DE LA VARIABLE LINFOCITOS........................................................................38
4.7. RIESGO DE DEFUNCION POR COVID-19 SEGÚN EL NIVEL DEL INDICE NEUTROFILO-
LINFOCITO EN MAYORES DE 60 AÑOS..............................................................................................39
4.8. ANALISIS DE CORRELACION DEL INDICE NEUTROFILO-LINFOCITO Y LA CONDICION DE ALTA
41
4.9. EL SEXO ESTARA INVOLUCRADO EN EL NIVEL DEL INDICE NEUTROFILO-LINFOCITO............42
4.10. LA EDAD ESTARA INVOLUCRADA CON EL NIVEL DEL INDICE NEUTROFILO-LINFOCITO....44
4.11. FRECUENCIA DE DEFUNCION SEGUN SEXO......................................................................45
4.12. FRECUENCIA DE DEFUNCION POR EDAD..........................................................................46
CAPITULO 5......................................................................................................................................48
5. DISCUSIÓN................................................................................................................................49
6. CONCLUSIONES........................................................................................................................51
7. RECOMENDACIONES................................................................................................................53
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................54
7
RESUMEN
El índice neutrófilo-linfocito (INL) constituye un novedoso marcador pronóstico en

enfermedades cardiovasculares, oncológicas e infecciosas como en el caso del
COVID-19. El objetivo del presente estudio fue el de analizar el riesgo de
defunción por COVID-19 según el nivel del índice Neutrófilo-linfocito, en mayores
de 60 años internados en Unidad de Terapia Intermedia del Hospital General San
Juan de Dios- Oruro de abril a julio de 2021. Método: Es un estudio correracional,
analítico, transversal, observacional. Criterios de inclusión: mayor de 60 años,
COVID-19 positivo con RT-PCR, exámenes de laboratorio, condición del alta.
Criterios de exclusión: menor de 60 años, neumotórax, derrame pleural,
insuficiencia cardiaca, neoplasia, no tener laboratorios. El universo 104 pacientes,
94 fueron seleccionados con los criterios de inclusión Resultados: Índice
neutrófilo-linfocito (INL) menor a 3 fue de 3,2%, de los cuales 2,1% salieron con
alta hospitalaria y 1.1% con defunción. Con un índice neutrófilo-linfocito de 3-6 fue
de 14,9%, de los cuales 12,8% con alta hospitalaria y 2,1% con defunción. Con un
índice neutrófilo-linfocito mayor a 6 fue de un 81.9%, de los cuales 3.2% con alta
hospitalaria y un 78,7% con defunción. Se concluye que con Chi-cuadrado de
Pearson de 58,467, 2 grados de libertad, con p valor de 0,0001 existe asociación
entre la clasificación del índice neutrófilo-linfocito y la condición de alta.
Teniendo mayor probabilidad de defunción con un índice neutrófilo-linfocito
mayor a 6 y mayor probabilidad de alta hospitalaria con un índice neutrófilo-
linfocito de 3-6 y/o menor a 3 . Así mismo existe asociación del sexo masculino
con INL mayor a 6 (p 0.001). Se recomienda implementar el análisis del INL a
todo paciente COVID-19 que ingrese a servicio de terapia intermedia, puesto que
el riesgo de defunción está asociada proporcionalmente a dicho índice.
Palabras claves: Riesgo, Defunción, índice neutrófilo-linfocitico, COVID-19

8
CAPITULO 1
9
1.1. INTRODUCCION
En diciembre de 2019 un nuevo coronavirus se identificó como causa de un brote
de neumonía grave y síndrome de distrés respiratorio en Wuhan, China. Esta
nueva entidad, denominada COVID-19, se diseminó al resto del mundo por lo que
fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020 (1). En series
publicadas de China, la incidencia de enfermedad grave con requerimiento de
internación en unidad de cuidados críticos se encuentra alrededor de 6.1% para la
totalidad de infectados y 26% para los internados (2, 3).
El virus se transmite principalmente a través de exposición a gotitas,
ingresando a la célula mediante la unión de la proteína S (spike) al receptor de
angiotensina 2 (ACE2), que se localiza en el epitelio nasal, bronquial y
neumocitos. La proteasa transmembrana (TMPRSS2), presente en la célula
huésped, promueve el ingreso del coronavirus a través de la activación de la
proteína S y la escisión del receptor ACE2 (4). Posterior a la endocitosis, el virus
utiliza la maquinaria celular para replicarse y liberar más viriones a circulación,
permitiendo la propagación de la infección. En estadios iniciales, las células
infectadas liberan moléculas pro-inflamatorias que permiten reclutar linfocitos T,
monocitos y neutrófilos. La respuesta inflamatoria viral innata y adaptativa, altera
la linfopoyesis y aumenta la apoptosis linfocitaria. Esto sumado a la posibilidad de
que el virus infecte directamente el linfocito T, contribuye a generar linfopenia,
similar a otros escenarios de enfermedades virales (5). En etapas posteriores de la
enfermedad, se acelera la replicación viral, se altera la barrera epitelial y conforme

10
aumenta la respuesta inflamatoria, ingresan monocitos y neutrófilos a la célula
endotelial y espacio aéreo. Esta inflamación mononuclear intersticial y edema, se
traduce en el desarrollo de falla respiratoria (6).
El período promedio de incubación es de 5 días. Al cabo de este tiempo, la
gran mayoría de los pacientes desarrollará síntomas leves, tales como tos,
cefalea, fiebre, mialgias, diarrea, o permanecerá asintomático (7-8-9). Mientras
que una minoría se presentará con neumonía grave, síndrome de distress
respiratorio del adulto, falla multiorgánica y muerte. La proporción de pacientes
que requieren cuidados intensivos por estos motivos es variable en la literatura,
pero un rango entre 2% a 10% ha sido frecuentemente reportado.
Resulta importante conocer los predictores de mala evolución para optimizar la
estrategia de cuidados en pacientes recién diagnosticados. La evidencia sugiere
que un subgrupo de pacientes que desarrollan enfermedad grave por COVID-19
presentan una desregulación de la respuesta inmunitaria llevando a un estado
hiperinflamatorio. Es por esto que el rastreo de marcadores de inflamación al inicio
de la enfermedad podría jugar un rol en el triage de los pacientes para decidir el
sitio donde serán tratados (hoteles, sala general, unidades de cuidados críticos),
así como la modalidad de seguimiento. Algunos marcadores como el dímero D, la
ferritina y la proteína C reactiva se asociaron a enfermedad grave por COVID-19.
(10)
El índice neutrófilo-linfocito (INL) es el cociente entre el número absoluto de
neutrófilos y el número absoluto de linfocitos y constituye un novedoso marcador
de inflamación subclínica con valor pronóstico en enfermedades cardiovasculares,

11
oncológicas e infecciosas (11 y 12). El INL se puede obtener a partir de los datos
del hemograma, lo cual representa un costo mucho menor con respecto a los otros
marcadores conocidos.
Dos trabajos publicados recientemente sugieren que un aumento en el INL
predice enfermedad grave por COVID-19. Si bien se tratan de análisis post hoc de
trabajos retrospectivos realizados en población china, en dichos estudios utilizan el
valor de INL con distintos puntos de corte y en distintos momentos de la
enfermedad (13,14).
En el estudio de Felipe Martinez MD. MSc, Dominique Boisier MD y
colaboradores, realizada en el Hospital Naval Almirante Nef su síntesis indica que
una relación neutrófilo a linfocito superior a 5,5 demostró ser un factor de riesgo de
eventos clínicos adversos en esta corte prospectiva. Su capacidad diagnostica
como predictor único fue favorable, por lo que su utilización puede ser
considerada dentro del armamento diagnóstico de clínicos que busquen
establecer el pronóstico de pacientes con COVID-19.
En el trabajo de Chuan Qin et al., quien en su estudio restrospectivo de 452
pacientes, describe una relación neutrófilo a linfocito elevada en los caso severo
comparado con el grupo no severo (5,5 vs 3,2; p˂0,001) (15).
En el estudio de Luis Basbus, Martin I,Lapidus, Ignacio Martingano, Maria
Celeste Puga, Javier Pollan. Servicio de Clinica Medica. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina. Encontraron que de 21 pacientes que se encontraron
criterios de gravedad, 9 de ellos requirieron ventilación mecánica. Presento INL ≥3

12
el 81 % (18/21) de los pacientes graves y el 33% (36/100) de los pacientes leves
(OR=8.74.IC del 95%:2.74-27.86;p˂0.001).En 7 de los 9 pacientes fallecidos se
observó un INL≥3 (p=0.03).El INL, en conjunto con otros predictores, podría
usarse como un marcador pronostico temprano dada la alta accesibilidad y el bajo
costo de la prueba.(19)
Hasta ahora, no encontramos trabajos publicados sobre la asociación que
puede existir entre el riesgo de defunción con el nivel de clasificación del índice
neutrófilo-linfocito en paciente con COVID-2 mayores de 60 años en nuestro país
Bolivia, en los que además se debe considerar la inmunocenecencia. El INL se
puede calcular solo teniendo un hemograma, y si nos indica la asociación con la
defunción según su clasificación. Nos puede ayudar en el contexto de la pandemia
a decidir mejor en la terapéutica de los pacientes.
Tendrá asociación el riesgo de defunción con el nivel de clasificación del índice
neutrófilo-linfocito en paciente con COVID-2 mayores de 60 años internados en la
Unidad de Terapia Intermedia de abril, mayo, junio y julio de 2021, del Hospital
General San Juan de Dios Oruro.
1.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.3. FORMULACION DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION
¿Cuál es el riesgo de defunción por COVID-19 según el nivel del índice Neutrófilo-
linfocito, en mayores de 60 años internados en Unidad de Terapia Intermedia del
Hospital General San Juan de Dios- Oruro de abril a julio de 2021?
13
1.4. OBJETIVO GENERAL
Analizar el riesgo de defunción por COVID-19 según el nivel del índice Neutrófilo-
linfocito, en mayores de 60 años internados en Unidad de Terapia Intermedia del
Hospital General San Juan de Dios- Oruro de abril a julio de 2021.
1.5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar la frecuencia de defunciones de la Unidad de Terapia

Intermedia del Hospital General San Juan de Dios durante la crisis sanitaria
por COVID-19 de abril a julio de 2021.
2. Determinar la frecuencia de defunciones según edad y sexo de los
pacientes internados en Unidad de Terapia Intermedia del Hospital General
San Juan de Dios.
3. Describir el Índice Neutrófilo-linfocito de pacientes mayores de 60 años
internados en Unidad de Terapia Intermedia del Hospital General San Juan
de Dios durante la crisis sanitaria del COVID-19, de abril a julio de 2021.
4. Describir el Índice Neutrófilo-linfocito según edad y sexo de los pacientes
mayores de 60 años internados en Unidad de Terapia Intermedia del
Hospital General San Juna de Dios durante la crisis sanitaria del COVID-19,
de abril a julio de 2021.
14
CAPITULO 2
15
2.1. MARCO TEORICO
2.1.1. Introducción
En diciembre de 2019 un nuevo coronavirus se identificó como causa de un brote

de neumonía grave y síndrome de distrés respiratorio en Wuhan, China. Esta
nueva entidad, denominada COVID-19, se diseminó al resto del mundo por lo que
fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020 (1). En series
publicadas de China, la incidencia de enfermedad grave con requerimiento de
internación en unidad de cuidados críticos se encuentra alrededor de 6.1% para la
totalidad de infectados y 26% para los internados (2, 3).
2.1.2. Definición
COVID-19 es una infección viral producida por el SARS-CoV-2, que afecta

principalmente las vías respiratorias bajas, en los casos severos podría producir
una respuesta inflamatoria sistémica masiva y fenómenos trombóticos en
diferentes órganos.
2.1.3. Agente Etiológico
Es el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2)
2.1.4. Transmisión
El virus se transmite principalmente a través de exposición a gotitas, ingresando a

la célula mediante la unión de la proteína S (spike) al receptor de angiotensina 2
(ACE2), que se localiza en el epitelio nasal, bronquial y neumocitos. La proteasa
transmembrana (TMPRSS2), presente en la célula huésped, promueve el ingreso
del coronavirus a través de la activación de la proteína S y la escisión del receptor
ACE2 (4). Posterior a la endocitosis, el virus utiliza la maquinaria celular para
replicarse y liberar más viriones a circulación, permitiendo la propagación de la
infección. En estadios iniciales, las células infectadas liberan moléculas pro-
16
inflamatorias que permiten reclutar linfocitos T, monocitos y neutrófilos. La

respuesta inflamatoria viral innata y adaptativa, altera la linfopoyesis y aumenta la
apoptosis linfocitaria. Esto sumado a la posibilidad de que el virus infecte
directamente el linfocito T, contribuye a generar linfopenia, similar a otros
escenarios de enfermedades virales (5). En etapas posteriores de la enfermedad,
se acelera la replicación viral, se altera la barrera epitelial y conforme aumenta la
respuesta inflamatoria, ingresan monocitos y neutrófilos a la célula endotelial y
espacio aéreo. Esta inflamación mononuclear intersticial y edema, se traduce en el
desarrollo de falla respiratoria (6).
El período promedio de incubación es de 5 días. Al cabo de este tiempo, la gran

mayoría de los pacientes desarrollará síntomas leves, tales como tos, cefalea,
fiebre, mialgias, diarrea, o permanecerá asintomático (7-8-9). Mientras que una
minoría se presentará con neumonía grave, síndrome de distress respiratorio del
adulto, falla multiorgánica y muerte. La proporción de pacientes que requieren
cuidados intensivos por estos motivos es variable en la literatura, pero un rango
entre 2% a 10% ha sido frecuentemente reportado.
2.1.5. Fisiopatología
El COVID-19 resulta de dos procesos fisiopatológicos interrelacionados
a) Efecto citopático directo resultante de la infección viral, que predomina en las

primeras etapas de la enfermedad;
b) Respuesta inflamatoria no regulada del huésped, que predomina en las últimas

etapas.
La superposición de estos dos procesos fisiopatológicos se traduce

fenotípicamente en una evolución en 3 etapas de la enfermedad:
a) Estadio I (fase temprana): es el resultado de la replicación viral que condiciona
el efecto citopático directo y la activación de la respuesta inmune innata, y se

17
caracteriza por la estabilidad clínica con síntomas leves (p. ej., tos, fiebre, astenia,
dolor de cabeza, mialgia) asociados con linfopenia y elevación de d-dímeros y
LDH;
b) Estadio II (fase pulmonar): resulta de la activación de la respuesta inmune
adaptativa que resulta en una reducción de la viremia, pero inicia una cascada
inflamatoria capaz de causar daño tisular, y se caracteriza por un empeoramiento
de la afección respiratoria (con disnea) que puede condicionar la insuficiencia
respiratoria aguda asociada con empeoramiento de linfopenia y elevación
moderada de PCR y transaminasas;
c) Estadio III (fase hiperinflamatoria): caracterizado por insuficiencia
multiorgánica fulminante con empeoramiento frecuente del compromiso pulmonar,
resultado de una respuesta inmune no regulada que condiciona un síndrome de
tormenta de citoquinas. Este síndrome, que recuerda a la linfohistiocitosis
hemofagocítica secundarias, es potencialmente identificado por HScore.

18
Se ha visto que las citocinas proinflamatorias y quimiocinas incluyendo el factor de
necrosis tumoral (TNFα), interleucina 1β (IL-1β), IL-6, factor estimulante de
colonias de granulocitos, proteína 10 inducida por el interferón gamma y la
proteína-1 quimioatrayente de los macrófagos están significativamente elevadas
en los pacientes con COVID-19. Como en la influenza grave, la tormenta de
citocinas juega un rol importante en la inmunopatología del COVID-19. Es
importante identificar la fuente primaria de la tormenta de citocinas en respuesta a
la infección por SARS-CoV-2 y los mecanismos virológicos detrás de esto.
Además, si por efecto dañino directo del virus en los tejidos, la tormenta de
citocinas o ambas contribuyen a la disfunción orgánica múltiple, el uso de
anticuerpos monoclonales contra el receptor de la IL-6 (tocilizumab, sarilumab) o
de corticoides se han propuesto para aliviar la respuesta inflamatoria. Sin
embargo, la IL-6 juega un papel importante en iniciar la respuesta contra la
infección viral al promover la depuración viral por parte de los neutrófilos. En un
estudio se demostró que la deficiencia de IL-6 o Il-6R lleva a la persistencia de la
infección el virus de la Influenza y en definitiva a la muerte en ratones, así mismo
el uso de corticoides es todavía controversial. Por otra parte la respuesta inmune
desregulada tiene una estadía de inmunosupresión que sigue a la fase pro
inflamatoria, se caracteriza por reducción sustancial y sostenida de los linfocitos
periféricos, sobre todo los linfocitos T CD4 y CD8, lo que se ha asociado a un alto
riesgo de desarrollar una infección bacteriana secundaria, esta linfopenia también
se ha encontrado en Influenza grave y otras infecciones virales respiratorias, el 21
mecanismo tras la misma no se ha dilucidado, estudios pasados en el SARS-CoV
encontraron partículas virales en los linfocitos T aislados de sangre periférica,

19
bazo, ganglios linfáticos y tejido linfoide de varios órganos, por lo que una
hipótesis razonable es que además de la muerte de los linfocitos inducida por el
ligando Fas, el SARS-CoV-2 podría directamente infectar los linfocitos, con lo que
debilitaría la respuesta antiviral. Otra consideración importante está relacionada
con el estado de hipercoagulabilidad asociado tanto con el efecto citopático del
virus en el endotelio como con la respuesta inflamatoria, que puede identificarse
potencialmente por el score SIC. Este estado de hipercoagubilidad puede
traducirse en microtrombosis con oclusión de pequeños vasos del lecho vascular
pulmonar (que contribuyen al empeoramiento de la hipoxia por alteración de la
relación ventilación / perfusión) y luego asociarse con manifestaciones de
coagulación intravascular diseminada con repercusión significativa sistémica. Se
ha visto que las citocinas proinflamatorias y quimiocinas incluyendo el factor de
necrosis tumoral (TNFα), interleucina 1β (IL-1β), IL-6, factor estimulante de
colonias de granulocitos, proteína 10 inducida por el interferón gamma y la
proteína-1 quimioatrayente de los macrófagos están significativamente elevadas
en los pacientes con COVID-19. Como en la influenza grave, la tormenta de
citocinas juega un rol importante en la inmunopatología del COVID-19. Es
importante identificar la fuente primaria de la tormenta de citocinas en respuesta a
la infección por SARS-CoV-2 y los mecanismos virológicos detrás de esto.
Además, si por efecto dañino directo del virus en los tejidos, la tormenta de
citocinas o ambas contribuyen a la disfunción orgánica múltiple, el uso de
anticuerpos monoclonales contra el receptor de la IL-6 (tocilizumab, sarilumab) o
de corticoides se han propuesto para aliviar la respuesta inflamatoria. Sin

20
embargo, la IL-6 juega un papel importante en iniciar la respuesta contra la
infección viral al promover la depuración viral por parte de los neutrófilos. En un
estudio se demostró que la deficiencia de IL-6 o Il-6R lleva a la persistencia de la
infección el virus de la Influenza y en definitiva a la muerte en ratones, así mismo
el uso de corticoides es todavía controversial.
El tiempo de incubación medio estimado es de 3 a 6 días (rango de 1.3 a 11.3)
(11), la duración desde el inicio de los síntomas hasta la aparición de la disnea es
de 5 a 6 días , en promedio la enfermedad progresa para luego requerir
hospitalización al 7-8 día desde el inicio de los síntomas, los pacientes pueden
inicialmente parecer relativamente estables, pero a menudo se deterioran con la
presencia de hipoxia grave, la característica clave vista en estos casos es el
ARDS, el intervalo desde el inicio de los síntomas hasta la aparición del ARDS es
de aproximadamente 8 a 12 días.
Adicionalmente la incidencia de manifestaciones cardiovasculares como el daño
miocárdico aparentemente es alto, posiblemente debido a la respuesta
inflamatoria sistémica y las alteraciones del sistema inmune durante la evolución
de la enfermedad.
2.1.6. Criterios de Gravedad
La gravedad de la enfermedad y el desarrollo de ARDS están asociados con
edades más avanzadas y comorbilidades. Adicionalmente la neutrofilia, elevación
de la LDH y del dímero D, conteo linfocitario, conteo de células T CD3 y CD4,
AST, pre albúmina, creatinina, glucosa LDL, ferritina sérica y tiempo de

21
protrombina están todos asociados a mayor riesgo de enfermedad grave y ARDS.
En una cohorte de 191 pacientes con un desenlace determinado (127 egresados
del hospital y 54 fallecidos), la mortalidad estuvo independientemente asociada
con edad avanzada, puntaje qSOFA más alto, dímero D mayor a 1 µg/ml al
ingreso y la mayoría tuvo enfermedad grave y presentó complicaciones como
ARDS, falla renal aguda y sepsis. Factores asociados con enfermedad crítica
fueron ingreso con saturación de oxigeno menor a 88%, dímero D al ingreso
mayor a 2500, ferritina al ingreso mayor a 2500 y PCR al ingreso mayor a 200.
Criterios de severidad en pacientes confirmados con enfermedad COVID-19

Síntomas Clínicos leves
 Fiebre ≤ a 38 °C con o sin tos, no disnea, no jadeo
 Sin comorbilidades
 No hay evidencia de hallazgos radiológicos en parénquima pulmonar por
los métodos de imagen.
Síntomas Clínicos Moderados
 Disnea
 Fiebre alta> 38 C
 Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea
 Con o sin comorbilidades, existen hallazgos radiológicos de proceso
neumónico.
 Sin cambios en el estado mental (confusión, letargo)
Enfermedad severa: cualquiera de los siguientes criterios:
 Frecuencia respiratoria> 30 / min.
 qSOFA puntaje 2 o más
 SPO2 ≤ 93% (en reposo)
 PaO2 / FiO2 50% en 24-48 horas.
Enfermedad crítica: cualquiera de los siguientes criterios:
 Falla respiratoria / ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
 Shock séptico
 Síndrome de disfunción multiorgánica (MODS)
Fuente: Adaptado: COVID-19 Management Guidelines march 2020, Pakistan
Chest Society (PCS) Guidelines Working Group, Pakistan Chest Society.

22
Resulta importante conocer los predictores de mala evolución para optimizar la
estrategia de cuidados en pacientes recién diagnosticados. La evidencia sugiere
que un subgrupo de pacientes que desarrollan enfermedad grave por COVID-19
presentan una desregulación de la respuesta inmunitaria llevando a un estado
hiperinflamatorio. Es por esto que el rastreo de marcadores de inflamación al inicio
de la enfermedad podría jugar un rol en el triage de los pacientes para decidir el
sitio donde serán tratados (hoteles, sala general, unidades de cuidados críticos),
así como la modalidad de seguimiento. Algunos marcadores como el dímero D, la
ferritina y la proteína C reactiva se asociaron a enfermedad grave por COVID-19.
(10)
2.2. ÍNDICE NEUTRÓFILO-LINFOCITO
El índice neutrófilo-linfocito (INL) es el cociente entre el número de neutrófilos y el
número de linfocitos y constituye un novedoso marcador de inflamación subclínica
con valor pronóstico en enfermedades cardiovasculares, oncológicas e
infecciosas(11 y 12).El INL se puede obtener a partir de los datos del hemograma,
lo cual representa un costo mucho menor con respecto a los otros marcadores
conocidos.
Dos trabajos publicados recientemente sugieren que un aumento en el INL
predice enfermedad grave por COVID-19. Si bien se tratan de análisis post hoc de
trabajos retrospectivos realizados en población china, en dichos estudios utilizan el
valor de INL con distintos puntos de corte y en distintos momentos de la
enfermedad (13,14).
23
En el estudio de Felipe Martinez MD. MSc, Dominique Boisier MD y
colaboradores, realizada en el Hospital Naval Almirante Nef su síntesis indica que
una relación neutrófilo a linfocito superior a 5,5 demostró ser un factor de riesgo de
eventos clínicos adversos en esta corte prospectiva. Su capacidad diagnostica
como predictor único fue favorable, por lo que su utilización puede ser
considerada dentro del armamento diagnóstico de clínicos que busquen
establecer el pronóstico de pacientes con COVID-19.
En el trabajo de Chuan Qin et al., quien en su estudio restrospectivo de 452
pacientes, describe una relación neutrófilo a linfocito elevada en los caso severos
comparado con el grupo no severo (5,5 vs 3,2; p˂0,001) (15).
En el estudio de Luis Basbus, Martin I,Lapidus, Ignacio Martingano, Maria
Celeste Puga, Javier Pollan. Servicio de Clinica Medica. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Argentina. Encontraron que de 21 pacientes que se encontraron
criterios de gravedad, 9 de ellos requirieron ventilación mecánica. Presento INL ≥3
el 81 % (18/21) de los pacientes graves y el 33% (36/100) de los pacientes leves
(OR=8.74.IC del 95%:2.74-27.86;p˂0.001).En 7 de los 9 pacientes fallecidos se
observo un INL≥3 (p=0.03).El INL, en conjunto con otros predictores, podría
usarse como un marcador pronostico temprano dada la alta accesibilidad y el bajo
costo de la prueba.
La búsqueda de marcadores reproducibles, no invasivos, que tengan una buena
relación costo/beneficio y que sirvan como pronósticos de mortalidad y severidad
en pacientes críticamente enfermos ha tomado un gran auge.

24
Uno de los marcadores pronósticos que han mostrado asociación con gravedad y
mortalidad, utilizado inicialmente en pacientes oncológicos y posteriormente en
pacientes sépticos críticamente enfermos, es el índice neutrófilo-linfocitario (INL).
El índice neutrófilo-linfocito, un marcador inflamatorio, se sugirió como una
herramienta para predecir gravedad y mortalidad en pacientes con COVID-19,
permitiendo así una estratificación temprana de riesgo, tomando en cuenta el
predominio de linfopenia en los pacientes con criterios de severidad y mal
pronóstico.
2.2.1. MORTALIDAD POR COVID-19 Y EL INDICE NEUTROFILO-LINFOCITO
En el estudio Relación neutrófilo-linfocito, recuento linfocitario e índices de
actividad inflamatoria como factores pronósticos en infecciones por SARS-CoV-2:
un estudio de cohorte prospectivo. En cuanto a la predicción de mortalidad, la
relación neutrófilo-linfocito demostró tener mejor capacidad predictiva de los
parámetros seleccionados, con AUC de 0.83 (0.75-0.91) para detectar pacientes
con riesgo de fallecer. Un valor de corte en relación neutrófilo-linfocito de 5, 5 o
superior tuvo una sensibilidad del 80.8% y una especificidad del 70.7% para
detectar pacientes que fueran a fallecer durante la estancia hospitalaria.
La tarea de investigar factores predictores de gravedad/mortalidad para optimizar
estrategias como es el índice de neutrófilos/linfocitos (INL), el cual ha demostrado
tener efectividad. Como factor predictivo de gravedad, sin embargo, también es
necesario establecer factores predictivos de mortalidad.(17)

25
En el estudio de Vargas Tapia, Esaúl de Jesús en mexico tuvo como Objetivo
general: demostrar que la presencia de un INL elevado se correlaciona con la
presencia de mayor mortalidad en pacientes con COVID- 19. Material y métodos:
pacientes con COVID-19 en el Hospital Regional de Alta Especialidad de
Zumpango. Aspectos éticos: proyecto aprobado por el Comité de Ética en
investigación con el número de registro CEI/HRAEZ/2021/01. Resultados: se
evaluó una cohorte retrospectiva de 182 pacientes con COVID-19 confirmado, el
índice neutrófilos linfocitos (INL) obtenido como punto de corte en la población del
HRAEZ fue de 16.1, con una sensibilidad de 77.97, encontrando que el 85.58 %
de los pacientes con un INL ≥ 16.1 falleció, describiendo una 30 veces más
probabilidad de defunción con este índice de corte. Así mismo, se estableció la
asociación del INL con COVID-19 grave, describiendo una 30 veces más
probabilidad de defunción con este índice de corte. conclusiones: un INL ≥ 16.1 se
puede establecer como marcador pronóstico de mortalidad en pacientes con
COVID-19, además de ser accesible y de bajo costo.(19)

26
CAPITULO 3
27
3.1. MÉTODO E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
3.1.1. Tipo de estudio.
Es un estudio correracional, analítico, transversal, observacional
3.1.2. Universo y Muestra.
El universo del presente estudio fueron todos los pacientes que se internaron
en la Unidad de Terapia Intermedia del Hospital General San Juan de Dios Oruro
en el periodo de abril a julio de 2021 que fueron un total de 104 pacientes con RT-
PCR COVID-19 positivo, de los cuales 10 pacientes fueron excluidos por los
criterios de exclusión: edad menor de 60 años, derrame pleural, neumotórax,
insuficiencia cardiaca, neoplasia o falta de laboratorios. Criterio de inclusión:
Paciente mayor de 60 años.
La muestra fueron todos los pacientes que se encontraban como SARS-CoV-2
que fueron un total de 94 en los cuales se realizó la medición del Índice Neutrófilo-
linfocito y se analizó si existe asociación entre el INL y la condición de alta ya sea
hospitalaria y defunción.
3.1.3. Método.
Recogida de datos de los expedientes clínicos y llenado en el formulario de
recolección de datos (Ficha de muestra)
3.1.4. Instrumentos.
Formulario de datos de recolección donde se encuentran, edad, sexo,
diagnostico de COVID-19 por RT-PCR COVID.19 medición de neutrófilo, medición

28
de linfocitos, cálculo del índice neutrófilo/linfocito, clasificación del índice neutrófilo-
linfocito (menor a 3, de 3 a 6 y mayor a 6), condición de alta ya sea alta
hospitalaria y defunción.
3.2. PROCEDIMIENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS
3.2.1. Tiempo.
La recolección de datos se llevó cabo durante los meses de septiembre,
octubre y noviembre de 2021.
3.2.2. Recursos Humanos.
Realizar la recolección de datos edad, sexo, diagnostico de COVID-19 por RT-
PCR COVID.19 medición de neutrófilo, medición de linfocitos, cálculo del índice
neutrófilo/linfocito, clasificación del índice neutrófilo-linfocito (menor a 3, de 3 a 6 y
mayor a 6), condición de alta ya sea alta hospitalaria y defunción en el formulario
de recolección de datos.
3.2.3. Proceso.
Realización de perfil de investigación y confección del formulario de
recolección de datos
Solicitud de listado de pacientes internados en la Unidad de Terapia
Intermedia COVID-19 a estadística.
Solicitud de los expedientes clínicos para realizar la presente investigación con
autorización del Director del Hospital General San Juan de Dios Oruro.
29
Se recolecto los expedientes clínicos de pacientes que se hospitalizaron con el
diagnóstico de SARS-CoV-2 positivo y se revisaron sistemáticamente los
expedientes clínicos cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión
especificados anteriormente. De los expedientes clínicos se tomó los datos
necesarios, los cuales fueron ordenados según el formato de la ficha de
recolección de datos edad, sexo, valor de neutrófilos, valor de linfocitos.
Posteriormente se calculó el índice neutrófilo/linfocito, además de recolectar la
condición de alta tanto hospitalaria como defunción.
3.2.4. Criterios de Inclusión.
Pacientes hospitalizados con diagnóstico de SAR-CoV-2 con RT-PCR
Positivo.
Pacientes hospitalizados con SAR-CoV-2 positivo mayores de 60 años.
Pacientes que cuenten con exámenes complementarios, laboratorios.
Condición de alta tanto hospitalaria y defunción.
3.2.5. Criterios de Exclusión.
Pacientes hospitalizados con SAR-CoV-2 menores de 60 años.
Pacientes con patología registrada en expediente clínico de Insuficiencia
Cardiaca, derrame pleural y neumotórax.
Pacientes que no contaban con laboratorios
3.2.6. Ubicación y Descripción de la Población

30
El presente trabajo se realizó en el Estado Plurinacional de Bolivia, en el
departamento de Oruro, provincia Cercado, en el Hospital General San Juan de
Dios Oruro, a una altitud de 3735 msnm; el cual atiende a más o menos
trescientos mil habitantes del cual gran porcentaje pertenece a los casos de
COVID-19 positivo quienes acuden a este nosocomio tanto para el adecuado
control ya sea el paciente asintomático o sintomático. El servicio de Terapia
Intermedia COVID-19 se implementó por la pandemia. Esta unidad cuenta con dos
salas de internación, con un total de 22 camas acogiendo a 104 pacientes en el
periodo de abril a julio de 2021 de los cuales existió 10 casos fueron excluidos por
los criterios de exclusión y se incluyeron a 94 pacientes porque cumplían con los
criterios de inclusión.
3.2.7. Limitaciones de la Investigación.
Las limitaciones de la presente investigación a realizar fueron las siguientes:
Dificultad para la recolección de datos; puesto que los expedientes clínicos con
diagnóstico de COVID-19 positivo no contaban con hemograma completo, y otros
laboratorios lo que no permitió incluir en el estudio a varias pacientes.
3.3. PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS.
El presente estudio fue no experimental y recogió información registradas en
los registros de expedientes clínicos de hospitalización del Hospital general San
Juan de Dios.
31
Para su desarrollo con el fin de mantener la confidencialidad de las pacientes,
el responsable de la investigación fue la única autorizada a tener conocimiento
para el desarrollo del trabajo el cual para la protección del paciente y su intimidad
se tomaron los datos en forma anónima solo por número de expedientes clínicos
sin que perjudiquen e identifiquen a los incluidos en el trabajo de investigación.
Además, por ser un estudio correracional, analítico, transversal, observacional no
se atentó contra ningún artículo de los derechos humanos.
3.4. TÉCNICA PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.
El procesamiento de la información será automático y se utilizará una
computadora Windows XP PROFESIONAL 2016, Microsoft Excel 2016 y el
Paquete estadístico SPSS 24.
3.5. VARIABLES DEL ESTUDIO.
Variable Definición Conceptual Escala de Indicador

medición
Sexo Diferenciación sexual biológica Nominal 1. Masculino
2. Femenino
Edad Tiempo de la vida de la persona Proporción Mayor de 60 años
Neutrófilo Son leucocitos de tipo Proporcion Valor normal
granulocito también 50 a 60%
denominado
polimorfonucleares. Es el tipo
de leucocito más abundante de
la sangre, representado entre
50 - 60%
Linfocito Leucocito de pequeño tamaño y Proporción Valor normal
núcleo redondeado que 20-40%-
normalmente está presente en
la sangre y en los tejidos
linfáticos; la función esta
estrechamente relacionada con
los mecanismos de defensa
32
inmunitarios
Índice Es el cociente entre el número Proporción Riesgo bajo ˂ 3
Neutrófilo- de neutrófilos y el número de Riesgo Intermedio
Linfocitari linfocitos que constituye un Entre 3- 6
o novedoso marcador de Riesgo Alto
inflamación subclínica con valor ˃6
pronostico en enfermedades
cardiovasculares, oncológicas e
infecciosas. También es un
factor pronóstico de mortalidad
o defunción en pacientes con
SARS-CoV-2
Condición Procedimiento por el que un Nominal Alta hospitalaria
de alta paciente ingresado a un Alta por defuncion
Establecimiento Sanitario deja
de ocupar una cama de
hospitalización.
3.6. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.
Actividad Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero

Fase X
exploratoria
Redacción del X X
Protocolo
Obtención de X X
Información
Procesamient X X
o y análisis de
datos
Redacción de X
conclusión
final
Entrega del X X
trabajo final
33
CAPITULO 4
4. RESULTADOS
A continuación, se muestran los resultados en tablas y gráficos según las variables

del estudio, tomando en cuenta los objetivos generales y específicos y el tipo de
variable.
4.1. FRECUENCIA DE COVID-19 SEGUN SEXO
Frecuencia Porcentaje
femenino 42 44,7
masculino 52 55,3
Total 94 100,0
En el presente estudio los pacientes

con COVID-19 la frecuencia por sexo
femenino fue de 44.7% y sexo
masculino 55.3%. Más frecuente fue el
sexo masculino
4.2. DESCRIPTIVOS DE COVID -19 POR EDAD
Estadístico
EDAD Media 68,2553
Mediana 67,0000
Varianza 41,203
Desviación estándar 6,41895
Mínimo 60,00
Máximo 90,00
Rango 30,00
Rango intercuartil 7,50
34
Asimetría 1,220
Curtosis 1,218
En el presente estudio la media de edad fue de 68, años con un 95% de intervalo
de confianza para la media, límite inferior 66,9406, límite superior 69,5700, media
recortada al 5% de 67.7411, medina de 67,000, varianza 41,203, desviación
estándar 6,41895, mínimo 60,00, máximo 90,00, rango de 30,00, rango intercuartil
7,50, asimetría 1,220, curtosis de 1,218.
4.3. FRECUENCIA DE DEFUNCION Y ALTA HOSPITARIA POR COVID-19
Frecuenci Porcentaj
a e
Alta
hospitalari 17 18,1
a
Defunción 77 81,9
Total 94 100,0
35
En el presente estudio la frecuencia de defunción y alta hospitalaria por COVID-19

es la siguiente: defunción es de 77 pacientes que es un 81.91% y hospitalaria es
de 17 pacientes que es un 18.09%. La defunción es la más frecuente con 77
paciente que es un 81.91%.
4.4. FRECUENCIA DE LA CLASIFICACION DEL INDICE NEUTROFILO-

LINFOCITO EN PACIENTES CON COVID-19
Frecu Porcenta
encia je
INL menor a
3 3,2
3
INL de 3 a 6 14 14,9
INL mayor a
77 81,9
6
Total 94 100,0
En el presente estudio la frecuencia según la clasificación del Índice neutrófilo-

linfocito en pacientes con COVID-19 es el siguiente: 3 paciente con un porcentaje
de 2,19% de Índice Neutrófilo-linfocito menor a 3; 14 pacientes con un porcentaje
de 14,89% de Índice neutrófilo-linfocito de 3 - 6 y 77 pacientes con un porcentaje
de 81,91% con un Índice neutrófilo-linfocito mayor a 6.
4.5. FRECUENCIA DE NEUTROFILOS EN PACIENTES CON COVID-19

36
Estadístico
NEUTROFILOS Media 87,1277
Mediana 90,0000
Varianza 67,510
Mínimo 53,00
Máximo 95,00
Rango 42,00
Asimetría -2,067
Curtosis 4,480
En el presente estudio la media de neutrófilos es de 87,1277, con un 95% de

intervalo de confianza para la media límite inferior 85,4448 y límite superior
88,8106, media recortada al 5% 88,1442, mediana 90,0000, varianza 67,510,
desviación estándar de 8,21647, mínimo 53,00, máximo 95,00, rango 42,00, rango
intercuartil 4.25, asimetría de -2,067, curtosis 4,480.
4.6. DESCRIPTIVOS DE LA VARIABLE LINFOCITOS
Estadístico
LINFOCITOS Media 9,2234
Mediana 8,0000
Varianza 38,003
Mínimo 2,00
37
Máximo 43,00
Rango 41,00
Asimetría 2,339
Curtosis 9,173
En el presente estudio la media de linfocitos fue de 9,2234, 95% de intervalo de

confianza para la media límite inferior 7,9608 y límite superior 10,4861, media
recortada al 5% 8,5485, mediana 8,0000, varianza 38,003, desviación estándar
6,16468, mínimo 2,00, máximo 43,00, rango 41,00, rango intercuartil 6,00,
asimetría 2,339, curtosis 9,173.
4.7. RIESGO DE DEFUNCION POR COVID-19 SEGÚN EL NIVEL DEL INDICE

NEUTROFILO-LINFOCITO EN MAYORES DE 60 AÑOS
CLASIFICACI TIPO DE ALTA

ON SEGÚN
INDICE
NETROFILO Alta
LINFOCITO hospitalaria Defunción Total
INL menor 2 1 3
a3 2,1% 1,1% 3,2%
INL de 3 a 12 2 14
6 12,8% 2,1% 14,9%
INL mayor 3 74 77
a6 3,2% 78,7% 81,9%
Total 17 77 94
18,1% 81,9% 100,0%
38
Pruebas de chi-cuadrado
Sig.
asintótica
Valor Gl (2 caras)
Chi-
58,467
cuadrado a 2 ,000
de Pearson
Razón de
verosimilitu 48,209 2 ,000
d
Asociación
lineal por 47,094 1 ,000
lineal
N de casos
94
válidos
En el presente estudio el riesgo de defunción por COVID-19 según el nivel del

índice neutrófilo-linfocito en mayores de 60 años es el siguiente: con un Índice
neutrófilo-linfocito (INL) menor a 3; Total 3 pacientes con un porcentaje de 3,2%
de los cuales 2 pacientes con un porcentaje de 2,1% con alta hospitalaria y 1
pacientes, con un porcentaje de 1.1% con defunción. Con un índice neutrófilo-
linfocito de 3-6 total 14 pacientes con un porcentaje de 14,9%, de los cuales 12
pacientes con un porcentaje de 12,8% con alta hospitalaria y 2 pacientes con un
porcentaje de 2,1% con defunción. Con un índice neutrófilo-linfocito mayor a 6 un
total de 77 pacientes con un porcentaje de 81.9%, de los cuales 3 pacientes con
un porcentaje de 3.2% con alta hospitalaria y 74 pacientes con un 78,7% con
defunción. Se concluye que con Chi-cuadrado de Pearson de 58,467, 2 grados de
libertad, con p valor de 0,000, razón de verosimilitud 48,209, 2 grados de libertad,
p valor 0,000, asociación lineal por lineal, 47,094, grados de libertad 1, p valor
0,000, de un número de casos validos 94. Hay asociación entre la clasificación
del índice neutrófilo-linfocito y la condición de alta. Teniendo mayor
39
probabilidad de defunción con un índice neutrófilo-linfocito mayor a 6 y

mayor probabilidad de alta hospitalaria con un índice neutrófilo-linfocito de
3-6 y/o menor a 3.
4.8. ANALISIS DE CORRELACION DEL INDICE NEUTROFILO-LINFOCITO Y

LA CONDICION DE ALTA
TIPO DE ALTA Estadístico

INDICE Alta Media 5,2106
NEUTROFIL hospitalaria Mediana 5,4200
O LINFOCITO Varianza 2,486
INL
Mínimo 2,63
Máximo 8,20
Rango 5,57
Defunción Media 15,7496
Mediana 13,1400
Varianza 77,809
Mínimo 1,23
Máximo 47,50
Rango 46,27
-
ANOVA
40
INDICE NEUTROFILO LINFOCITO INL

Suma de
cuadrados gl Media cuadrática F Sig.
Entre grupos 1546,723 1 1546,723 23,902 ,000
Dentro de
5953,289 92 64,710
grupos
Total 7500,012 93
La media del índice neutrófilo-linfocito en relación al alta hospitalaria es de 5,2106,
mediana 5,4200, varianza 2,486, desviación estándar 1,57678, mínimo 2,63,
máximo 8,20, rango 5,57, rango intercuartil 2,21, asimetría 170, curtosis -,515. Y la
media del índice neutrófilo-linfocito en relación a la defunción es media 15,7496,
mediana 13,1400, varianza 77,809, desviación estándar 8,82096, mínimo 1.23,
máximo 47,50, rango 46,27, rango intercuartil 11,50, asimetría 1,116, curtosis
1,024. Realizado el análisis de la varianza (ANOVA) con p valor de 0.000 del
Índice Neutrófilo-linfocito y la probabilidad de condición de alta, existe una
diferencia significativa del Índice Neutrófilo-linfocito en base a la condición de alta,
a mayor índice neutrófilo-linfocito mayor probabilidad de defunción y a menor
índice neutrófilo-linfocito mayor probabilidad de alta hospitalaria.
4.9. EL SEXO ESTARA INVOLUCRADO EN EL NIVEL DEL INDICE

NEUTROFILO-LINFOCITO
CLASIFICACION SEGÚN INDICE

NEUTROFILO LINFOCITO Total
INL menor INL de INL mayor

SEXO a3 3a6 a6
femenino 3 13 26 42
3,2% 13,8% 27,7% 44,7%
masculino 0 1 51 52
0,0% 1,1% 54,3% 55,3%

41
Total 3 14 77 94
3,2% 14,9% 81,9% 100,0%
Pruebas de chi-cuadrado
Sig.
asintótica
Valor gl (2 caras)
Chi-cuadrado de
20,572a 2 ,000
Pearson
Razón de
23,562 2 ,000
verosimilitud
Asociación lineal
18,644 1 ,000
por lineal
N de casos
94
válidos
De 94 pacientes con COVID-19, 42 pacientes corresponden al sexo femenino con
un porcentaje de 44,7%, de los cuales 3 pacientes con un porcentaje de 3,2%
tienen un INL menor a 3; 13 pacientes con un porcentaje de 13,8% tienen un INL
de 3-6 y 26 pacientes con un porcentaje de 27,7% tienen un INL mayor a 6.En el
caso del sexo masculino de los 94 pacientes 51 pacientes corresponde al sexo
masculino con un porcentaje de 55,3%, de los cuales 0 pacientes tienen un INL
menor a 3, y un paciente con un porcentaje de 1.1% tiene un INL de 3-6 y 51
pacientes con 54,3% un INL mayor a 6. Además, indicar que de los 77 pacientes
con un porcentaje de 81,9% 51 pacientes corresponden al sexo masculino con un
porcentaje de 54,3% y 26 pacientes corresponde al sexo femenino con un
porcentaje de 27,7%. En el Chi-cuadrado de Pearson con un valor de 20,572, a 2
grados de libertad y p valor ,000, razón de verosimilitud con un valor 23,562, grado
de libertad 2, p valor ,000, asociación lineal por lineal 18,644, grado de libertad 1,
42
p valor 000, con un número de casos validos 94. Podemos indicar que el Índice
neutrófilo-linfocito está asociado al sexo, el sexo masculino está asociado
significativamente a un índice neutrófilo-linfocito mayor a 6 y el sexo femenino está
asociado significativamente a un índice neutrófilo –linfocito menor.
4.10. LA EDAD ESTARA INVOLUCRADA CON EL NIVEL DEL INDICE

NEUTROFILO-LINFOCITO
CLASIFICACION
SEGÚN INDICE
NETROFILO
LINFOCITO Estadístico
EDAD INL Media 64,0000
meno Mediana 65,0000
r a 3 Varianza 13,000
Desviación
3,60555
estándar
Mínimo 60,00
Máximo 67,00
Rango 7,00
INL Media 66,0000
de 3 Mediana 64,5000
a6 Varianza 16,000 ANOVA
Desviación
4,00000
estándar EDAD
Mínimo 61,00
Máximo 73,00 Suma
de Media
Rango 12,00
cuadra g cuadrát Si
INL Media 68,8312
dos l ica F g.
mayo Mediana 67,0000
r a 6 Varianza 45,353 Entr
Desviación e 151,06 1,8 ,16
6,73444 2 75,534
estándar grup 7 67 0
Mínimo 60,00 os
Máximo 90,00
Dent
Rango 30,00
ro de 3680,8 9
40,448
grup 05 1
os
Total 3831,8 9
72 3
43
Pruebas post hoc de la variable EDAD segun INL

(I) CLASIFICACION (J) CLASIFICACION
SEGÚN INDICE SEGÚN INDICE
NETROFILO NETROFILO Diferencia de Error
LINFOCITO LINFOCITO medias (I-J) estándar Sig.
INL menor a 3 INL de 3 a 6 -2,00000 4,04623 ,874
INL mayor a 6 -4,83117 3,74274 ,404
INL de 3 a 6 INL menor a 3 2,00000 4,04623 ,874
INL mayor a 6 -2,83117 1,84783 ,281
INL mayor a 6 INL menor a 3 4,83117 3,74274 ,404
INL de 3 a 6 2,83117 1,84783 ,281
La edad media en relación al índice neutrófilo-linfocito menor a 3 es de 64,0000,

mediana 65,000, varianza 13,000, desviación estándar 3,60555, mínimo 60,00,
máximo 67,00, rango 7,00, rango intercuartil-, asimetría-1,152, curtosis- y la media
de edad para el INL de 3-6 es de 66,0000, mediana 64,5000, varianza 16,000,
desviación estándar 4,00000, mínimo 61,00, máximo 73,00, rango 12,00, rango
intercuartil 6,00, asimetría,774, curtosis -,632.Existe diferencia entre la edad y la
clasificación del índice neutrófilo-linfocito, ósea a mayor edad mayor índice
neutrófilo linfocito, pero esta diferencia no es significativa. Ya que en el análisis de
la variante (ANOVA) entre la edad y la clasificación del índice neutrófilo linfocito
entre grupos la suma de cuadrados es de 151, 067, con 2 grados de libertad,
media cuadrática 75,534, p valor de 0,160 no siendo significativa, la pruebas Pos
Hoc muestran que las diferencias entre grupos de edad no son significativas, por
tanto en el presente estudio la edad no fue un factor determinante para la
clasificación de INL del paciente.
4.11. FRECUENCIA DE DEFUNCION SEGUN SEXO
TIPO DE ALTA Pruebas de chi-cuadrado

Sig.
Alta asintótic Sig. Sig.
hospi- Defun- a exacta exacta
SEXO (bilateral (bilateral (unilateral
talaria ción Total Valor df ) ) )
Chi- 25,694 1 ,000
femenino 17 25 42 a
cuadrado
masculino 0 52 52 de Pearson
Total 17 77 94
44
Corrección 23,035 1 ,000

de
continuidad
b
Razón de 32,173 1 ,000

verosimilitu
d
Prueba ,000 ,000
exacta de
Fisher
Asociación 25,421 1 ,000
lineal por
lineal
N de casos 94
válidos
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2
4.12. FRECUENCIA DE DEFUNCION POR EDAD
En el presente estudio de 94 paciente con COVID-19 mayores de 60 años, la

frecuencia de defunción por el sexo es de 52 paciente masculino, frente al sexo
femenino de 25 pacientes. Más frecuente la defunción en el sexo masculino.
Teniendo además con un chi cuadrado de 25,694, gl de 1, p valor ,000 de
significancia
TIPO DE ALTA Estadístico

EDAD Alta Media 67,0588
hospitalaria Mediana 65,0000
Varianza 50,684
45
Mínimo 60,00
Máximo 90,00
Rango 30,00
Defunción Media 68,5195
Mediana 67,0000
Varianza 39,358
Mínimo 60,00
Máximo 88,00
Rango 28,00
Curtosis ,376
ANOVA
EDAD
Suma de Media
cuadrados gl cuadrática F Sig.
Entre grupos 29,710 1 29,710 ,719 ,399
Dentro de 3802,162 92 41,328
grupos
Total 3831,872 93
La media de edad para el alta hospitalaria es de 67,0588, con 95% de intervalo de

confianza para la media límite inferior 63,3984 y límite superior 70,7192, media
recortada al 5% 66,1765, mediana de 65,0000, varianza 50,684, desviación
estándar 7,11926, mínimo 60,00 máximo 90,00, rango 30,00, rango intercuartil
8,00, asimetría 2,261, curtosis 6,474. Y la media de edad para la defunción
68,5195, con 95% de intervalo de confianza para la media límite inferior 67,0955 y
46
límite superior 69,9434, media recortada al 5% 68,1017, mediana de 6570000,

varianza 39,358, desviación estándar 6,27362, mínimo 60,00 máximo 88,00, rango
28,00, rango intercuartil 9,00, asimetría 1,007, curtosis ,376. Hay diferencia que a
mayor edad mayor defunción y a menor edad menor defunción, pero luego del
análisis de varianza (ANOVA) entre grupos 29,710, a 2 grados de libertad, tiene un
p valor mayor de 0,05 siendo de 0,399 concluimos que la edad para la defunción
no tiene una relación significativa en el presente estudio.
CAPITULO 5
47
48
5. DISCUSIÓN
En este estudio la enfermedad por COVID-19 tuvo mayor afectación del sexo
masculino con 52 (55,31%) pacientes y 42 (44,68%) de pacientes. En el estudio
de índice neutrófilo-linfocito como factor pronóstico de COVID-19 predominaron
también el sexo masculino de total 71(54%) pacientes fueron hombres.
En el estudio Relación neutrófilo-linfocito, recuento linfocitario e índices de

actividad inflamatoria como factores pronósticos en infecciones por SARS-CoV-2:
un estudio de cohorte prospectivo. En cuanto a la predicción de mortalidad, la
relación neutrófilo-linfocito demostró tener mejor capacidad predictiva de los
parámetros seleccionados, con AUC de 0.83 (0.75-0.91) para detectar pacientes
con riesgo de fallecer. Un valor de corte en relación neutrófilo-linfocito de 5, 5 o
superior tuvo una sensibilidad del 80.8% y una especificidad del 70.7% para
detectar pacientes que fueran a fallecer durante la estancia hospitalaria. (17).En el
presente estudio existe un alto riesgo de defunción por COVID-19 según el nivel
del Índice neutrófilo-linfocito en pacientes mayores de 60 años internados en
Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital General San Juna de Dios-Oruro de
abril a julio de 2021. Teniendo un Chi-cuadrado de Pearson de 58,467, con p valor
de 0,000, razón de verosimilitud 48,209, 2 grados de libertad, p valor 0,000,
asociación lineal por lineal, 47,094, grados de libertad 1, p valor 0,000, de un
número de casos validos 94. Hay asociación entre la clasificación del índice
neutrófilo-linfocito y la condición de alta. Teniendo mayor probabilidad de
defunción con un índice neutrófilo-linfocito mayor a 6 y mayor probabilidad de alta
hospitalaria con un índice neutrófilo-linfocito de 3-6 y/o menor a 6. Ademas
realizado el análisis de la varianza (ANOVA) con p valor de 0.000 del Índice
Neutrófilo-linfocito y la probabilidad de condición de alta, existe una diferencia
significativa del Índice Neutrófilo-linfocito en base a la condición de alta, a mayor
índice neutrófilo-linfocito mayor probabilidad de defunción y a menor índice
neutrófilo-linfocito mayor probabilidad de alta hospitalaria.En el estudio de Vargas
Tapia, Esaúl de Jesús en mexico tuvo como Objetivo general: demostrar que la
49
presencia de un INL elevado se correlaciona con la presencia de mayor mortalidad

en pacientes con COVID- 19. Material y métodos: pacientes con COVID-19 en el
Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango. Aspectos éticos: proyecto
aprobado por el Comité de Ética en investigación con el número de registro
CEI/HRAEZ/2021/01. Resultados: se evaluó una cohorte retrospectiva de 182
pacientes con COVID-19 confirmado, el índice neutrófilos linfocitos (INL) obtenido
como punto de corte en la población del HRAEZ fue de 16.1, con una sensibilidad
de 77.97, encontrando que el 85.58 % de los pacientes con un INL ≥ 16.1 falleció,
describiendo una 30 veces más probabilidad de defunción con este índice de
corte. Así mismo, se estableció la asociación del INL con COVID-19 grave,
describiendo una 30 veces más probabilidad de defunción con este índice de
corte. conclusiones: un INL ≥ 16.1 se puede establecer como marcador pronóstico
de mortalidad en pacientes con COVID-19, además de ser accesible y de bajo
costo. En el presente estudio concluimos que un índice neutrófilo-linfocito mayor a
6 está asociado a probabilidad de defunción.
El sexo estará involucrado en el nivel del Índice Neutrófilo-linfocito podemos

concluir que si está asociado en el presente estudio que incluyo 94 pacientes
mayores de 60 de la unidad de terapia intermedia. Teniendo un chi cuadrado de
Pearson con un valor de 20,572, a 2 grados de libertad y p valor ,000 significativo
podemos concluir que el sexo masculino está asociado significativamente a un
índice neutrófilo-linfocito mayor a 6 y el sexo femenino está asociado
significativamente a un índice neutrófilo –linfocito menor. No encontramos datos
para comparar con otros estudios.
La edad estará involucrada en el nivel del Índice Neutrófilo-linfocito podemos

concluir que no está asociado. Existe diferencia entre la edad y el índice neutrófilo-
linfocito, pero esta diferencia no es significativa entre la edad y el índice neutrófilo
linfocito por el cálculo de anova que es de 160 que es mayor a 0.05 de
significancia. Aunque hay que considerar que el presente estudio solo incluye 94
pacientes, probablemente esto puede variar con mayor cantidad de pacientes.
50
51
6. CONCLUSIONES
1. Existe un alto riesgo de defunción por COVID-19 según el nivel del Índice
neutrófilo-linfocito en pacientes mayores de 60 años internados en Unidad
de Cuidados Intermedios del Hospital General San Juna de Dios-Oruro de
abril a julio de 2021. Teniendo un Chi-cuadrado de Pearson de 58,467, con
p valor de 0,000, razón de verosimilitud 48,209, 2 grados de libertad, p valor
0,000, asociación lineal por lineal, 47,094, grados de libertad 1, p valor
0,000, de un número de casos validos 94. Hay asociación entre la
clasificación del índice neutrófilo-linfocito y la condición de alta. Teniendo
mayor probabilidad de defunción con un índice neutrófilo-linfocito mayor a 6
y mayor probabilidad de alta hospitalaria con un índice neutrófilo-linfocito de
3-6 y/o menor a 6.Ademas realizado el análisis de la varianza (ANOVA) con
p valor de 0.000 del Índice Neutrófilo-linfocito y la probabilidad de condición
de alta, existe una diferencia significativa del Índice Neutrófilo-linfocito en
base a la condición de alta, a mayor índice neutrófilo-linfocito mayor
probabilidad de defunción y a menor índice neutrófilo-linfocito mayor
probabilidad de alta hospitalaria.
2. La frecuencia de defunciones por COVID 19 en la Unidad de Terapia
Intermedia del Hospital General San Juan de Dios-Oruro durante la crisis
sanitaria de abril a julio de 2021, fue la siguiente: condición del alta: alta
hospitalaria es de 17 pacientes que es un 18.09% y por defunción es de 77
pacientes que es un 81.91%. La mayoría de condición de alta fue por
defunción en un 81.91%.
3. La frecuencia de defunción por el sexo de una total de 94 pacientes. La
defunción es de 52 paciente sexo masculino, frente al sexo femenino de 25
pacientes. Más frecuente la defunción en el sexo masculino. Teniendo
además con un chi cuadrado de 25,694, gl de 1, p valor ,000 de
significancia.
4. Hay diferencia en la frecuencia de edad y la defunción que a mayor edad
mayor defunción y a menor edad menor defunción, pero luego del análisis
52
de varianza (ANOVA) entre grupos 29,710, a 2 grados de libertad, tiene un

p valor mayor de 0,05 siendo de 0,399 concluimos que la edad para la
defunción no tiene una relación significativa en el presente estudio.
5. En el presente estudio la descripción según la clasificación del Índice
neutrófilo-linfocito en pacientes mayores de 60 años internados en la unidad
de terapia intermedia del Hospital General San Juan de Dios es el
siguiente: 3 (2,19%) INL menor a 3; 14(14,89%) de 3-6 y 77 (81,91%) un
INL mayor a 6. Concluimos que la mayoría de los pacientes de un total de
94 pacientes 77 (81,91%) tiene un índice neutrófilo linfocito mayor a 6.
6. El sexo estará involucrado en el nivel del Índice Neutrófilo-linfocito podemos
concluir que si está asociado. En el presente estudio Teniendo un chi
cuadrado de Pearson con un valor de 20,572, a 2 grados de libertad y p
valor ,000 significativo podemos concluir que el sexo masculino está
asociado significativamente a un índice neutrófilo-linfocito mayor a 6 y el
sexo femenino está asociado significativamente a un índice neutrófilo –
linfocito menor.
7. La edad estará involucrada en el nivel del Índice Neutrófilo-linfocito
podemos concluir que no está asociado. Existe diferencia entre la edad y el
índice neutrófilo-linfocito, pero esta diferencia no es significativa entre la
edad y el índice neutrófilo linfocito por el cálculo de anova que es de 160
que es mayor a 0.05 de significancia.
8. La frecuencia de Diagnostico de COVID-19 según sexo en el presente
estudio de 94 pacientes que fue más frecuente en el sexo masculino con 52
paciente y 42 pacientes del sexo femenino.
9. La frecuencia de edad y diagnóstico de COVID-19 en el presente estudio
tiene una media de edad de 68,2553.
53
7. RECOMENDACIONES
Considerando el índice neutrófilo- linfocito (INL) elevado mayor a 6 se relaciona

con defunción de los pacientes con COVID-19 y que también está asociado con el
sexo masculino se recomienda:
1. Se debe realizar el cálculo índice neutrófilo-linfocito a todo paciente con

diagnóstico de COVID-19, ya que se puede calcular de un hemograma.
2. Proponer a las instancias necesarias incluir al índice neutrófilo-linfocito en el
protocolo de atención del paciente con COVID-19. Por ser un marcador de
riesgo de defunción y tomar acciones como donde internar ejemplo
internación en salas de terapia intermedia, intensiva, mayor monitorización
y tener un protocolo terapéutico para estos tipos de pacientes.
3. Implementar estudios con terapia medicamentosa 1, 2 y 3 en este tipo de
pacientes con un índice neutrófilo-linfocito elevado, para poder tener
protocolos de terapéutica medicamentosa.
4. Se de analizar las intervenciones terapéuticas de los estudios planteados.
5. Realizar más estudios porque razón el sexo masculino tiene una fuerte
asociación con un índice neutrófilo-linfocito elevado.
6. Realizar más estudios con mayor número de pacientes porque la edad no
está asociada con un índice neutrófilo-linfocito elevado.
54
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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factores pronósticos en infecciones por SARS-CoV-2: Un estudio de cohorte
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18. Basbus, L.,Lapidus, Martin I, Martingano, I., Puga M., Pollan J.(2020).Indice
neutrfilo-linfocito como factor pronostico de COVID-19.MEDICINA (Buenos
Aires)2020; Vol.80 (Supl. III):31-36
19. Asociación entre índice neutrófilos/linfocitos y mortalidad en pacientes con

covid-19. Vargas Tapia, Esaúl de Jesús
http://dgsa.uaeh.edu.mx:8080/handle/231104/2843

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1

UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”

RIESGO DE DEFUNCION POR COVID-19 SEGÚN EL NIVEL DEL INDICE

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN

AUTOR (ES): Dr. Luis Américo Vera Pinaya

UNIVERSIDAD NACIONAL “SIGLO XX”

RIESGO DE DEFUNCION POR COVID-19 SEGÚN EL NIVEL DEL INDICE

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN

AUTOR (ES): Dr. Luis Américo Vera Pinaya

3.4. TÉCNICA PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.......................................................33

El índice neutrófilo-linfocito (INL) constituye un novedoso marcador pronóstico en

Palabras claves: Riesgo, Defunción, índice neutrófilo-linfocitico, COVID-19

En diciembre de 2019 un nuevo coronavirus se identificó como causa de un brote

de neumonía grave y síndrome de distrés respiratorio en Wuhan, China. Esta

fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo de 2020 (1). En series

publicadas de China, la incidencia de enfermedad grave con requerimiento de

internación en unidad de cuidados críticos se encuentra alrededor de 6.1% para la

totalidad de infectados y 26% para los internados (2, 3).

El virus se transmite principalmente a través de exposición a gotitas,

ingresando a la célula mediante la unión de la proteína S (spike) al receptor de

angiotensina 2 (ACE2), que se localiza en el epitelio nasal, bronquial y

neumocitos. La proteasa transmembrana (TMPRSS2), presente en la célula

huésped, promueve el ingreso del coronavirus a través de la activación de la

proteína S y la escisión del receptor ACE2 (4). Posterior a la endocitosis, el virus

utiliza la maquinaria celular para replicarse y liberar más viriones a circulación,

permitiendo la propagación de la infección. En estadios iniciales, las células

infectadas liberan moléculas pro-inflamatorias que permiten reclutar linfocitos T,

monocitos y neutrófilos. La respuesta inflamatoria viral innata y adaptativa, altera

la linfopoyesis y aumenta la apoptosis linfocitaria. Esto sumado a la posibilidad de

que el virus infecte directamente el linfocito T, contribuye a generar linfopenia,

similar a otros escenarios de enfermedades virales (5). En etapas posteriores de la

enfermedad, se acelera la replicación viral, se altera la barrera epitelial y conforme

aumenta la respuesta inflamatoria, ingresan monocitos y neutrófilos a la célula

endotelial y espacio aéreo. Esta inflamación mononuclear intersticial y edema, se

traduce en el desarrollo de falla respiratoria (6).

El período promedio de incubación es de 5 días. Al cabo de este tiempo, la

cefalea, fiebre, mialgias, diarrea, o permanecerá asintomático (7-8-9). Mientras

que una minoría se presentará con neumonía grave, síndrome de distress

respiratorio del adulto, falla multiorgánica y muerte. La proporción de pacientes

que requieren cuidados intensivos por estos motivos es variable en la literatura,

pero un rango entre 2% a 10% ha sido frecuentemente reportado.

Resulta importante conocer los predictores de mala evolución para optimizar la

estrategia de cuidados en pacientes recién diagnosticados. La evidencia sugiere

que un subgrupo de pacientes que desarrollan enfermedad grave por COVID-19

presentan una desregulación de la respuesta inmunitaria llevando a un estado

hiperinflamatorio. Es por esto que el rastreo de marcadores de inflamación al inicio

de la enfermedad podría jugar un rol en el triage de los pacientes para decidir el

así como la modalidad de seguimiento. Algunos marcadores como el dímero D, la

ferritina y la proteína C reactiva se asociaron a enfermedad grave por COVID-19.

El índice neutrófilo-linfocito (INL) es el cociente entre el número absoluto de

neutrófilos y el número absoluto de linfocitos y constituye un novedoso marcador

de inflamación subclínica con valor pronóstico en enfermedades cardiovasculares,

Dos trabajos publicados recientemente sugieren que un aumento en el INL

trabajos retrospectivos realizados en población china, en dichos estudios utilizan el

valor de INL con distintos puntos de corte y en distintos momentos de la

En el estudio de Felipe Martinez MD. MSc, Dominique Boisier MD y

colaboradores, realizada en el Hospital Naval Almirante Nef su síntesis indica que

eventos clínicos adversos en esta corte prospectiva. Su capacidad diagnostica

considerada dentro del armamento diagnóstico de clínicos que busquen

establecer el pronóstico de pacientes con COVID-19.

En el trabajo de Chuan Qin et al., quien en su estudio restrospectivo de 452

comparado con el grupo no severo (5,5 vs 3,2; p˂0,001) (15).