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Guión de Evaluación de Pies A Cabeza
Guión de Evaluación de Pies A Cabeza
resultados
Introducción
Me gustaría hacerle una evaluación física y algunas preguntas. ¿No es un buen momento?
Bien, voy a proporcionarnos un poco de privacidad. (correr la cortina)
Toma temperatura. Coloque el brazalete en un brazo, el oxímetro de pulso en el otro y haga funcionar la máquina mientras
comprueba el pulso radial y las respiraciones.
La presión arterial de la paciente es ___/___ en su brazo derecho en posición supina.
El pulso radial es ____, de frecuencia y ritmo regulares.
La saturación de oxígeno es del ___% en aire ambiente.
Las respiraciones son ____ respiraciones por minuto con frecuencia y ritmo regulares, no trabajadas.
La temperatura oral es de ___F.
¿Te duele algo hoy?
Integrante
Inspeccionar el color, la temperatura, la humedad y la textura de la piel; cabeza, ambos brazos y ambas piernas con el dorso de
las manos.
El color de la piel es apropiado para la raza.
No se han observado aumentos evidentes de la temperatura.
La piel está seca, caliente y suave.
No se observaron lesiones cutáneas
No se observaron tiendas de campaña.
Acciones Preguntas al paciente Informe de
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Pecho/Pulmones
Ausculte los ruidos respiratorios anteriores derecho e izquierdo: 2º espacio intercostal, línea clavicular media, izquierda y
derecha.
Ausculte los ruidos respiratorios laterales en el 5º espacio intercostal anterior a la línea axilar media, donde comienza el pecho
(en línea con el pezón).
Ausculte los ruidos respiratorios posteriores derecho e izquierdo en forma de mariposa, serpenteando de un lado a otro - 6
localizaciones empezando por encima de la clavícula.
No hay sibilancias evidentes, roncus, crepitaciones, roces o estridor, bilateralmente.
Corazón
¿Tiene dolores en el pecho?
¿Siente que el corazón le late con fuerza o de forma irregular?
Ausculte el pulso apical en el ápex, 5º espacio intercostal, puede ser sobre el tejido mamario - pezón - diafragma y campana
El pulso apical tiene una frecuencia y un ritmo regulares, sin soplos, galopes ni roces evidentes.
Comprobar el relleno capilar en ambas manos y pies.
Acciones Preguntas al paciente Informe de
resultados
Abdomen
¿Tiene náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o problemas para orinar?
¿Puedes doblar las rodillas para mí? Voy a presionar un poco tu estómago, avísame si sientes sensibilidad o dolor.
Palpar ligeramente el abdomen con movimientos circulares con las yemas de los dedos, tocando los 4 cuadrantes.
No se observa sensibilidad ni rigidez a la palpación leve
Palpar profundamente el abdomen con una mano sobre la otra, tocando los 4 cuadrantes
No se observa sensibilidad, organomegalia ni masas con la palpación profunda
Neuromuscular/Vascular periférico
¿Siente entumecimiento u hormigueo?
¿Te duele la pantorrilla?
Cardiovascular focalizado
¿Puede repetirme su nombre, por favor?
¿Sabes dónde estás ahora mismo?
¿Sabes qué día de la semana es?
El paciente es A&O x3, orientado a persona, lugar y tiempo
Respiratorio focalizado
¿Puede repetirme su nombre, por favor?
¿Sabes dónde estás ahora mismo?
¿Sabes qué día de la semana es?
El paciente es A&O x3, orientado a persona, lugar y tiempo
Evaluar el esputo
Hay ____ cantidad de esputo que es ____(espeso, acuoso, espumoso) y ___en color
Inspeccionar el color de la piel y los labios
Piel y labios rosados, no se observa eritema ni cianosis.
Inspeccionar la tráquea para la colocación de la línea media
La tráquea está en línea media
Inspeccionar el tórax para comprobar la simetría del movimiento y la configuración.
Movimiento simétrico del tórax sin anomalías de configuración
Evaluar el esfuerzo respiratorio
No hay retracciones evidentes ni uso de músculos accesorios
Ausculte los ruidos respiratorios anteriores derecho e izquierdo en 8 puntos empezando por encima de la clavícula en forma de
mariposa y serpenteando hacia delante y hacia atrás.
Ausculte los ruidos respiratorios laterales en 4 puntos de cada lado, empezando por la axila anterior, la 2ª intercostal, la 4ª
intercostal y la 5ª intercostal, desplazándose hacia delante por el lado derecho para el lóbulo medio.
Ausculte los ruidos respiratorios posteriores derecho e izquierdo en 10 lugares comenzando por encima de la línea clavicular,
utilizando un patrón de mariposa y serpenteando hacia adelante y hacia atrás.
Acciones Preguntas al paciente Informe de
resultados
Los ruidos respiratorios son simétricos, sin signos evidentes de sibilancias, roncus, crepitaciones, roces o
estridor.
Percusión de los campos pulmonares en busca de matidez en 10 localizaciones posteriores, las mismas que las de la auscultación.
No hay zonas mates evidentes
Auscultar ruidos cardíacos en el ápex, 5ª línea intercostal medio-clavicular; zona del pezón con campana y diafragma.
La frecuencia y el ritmo cardíacos son regulares, con soplos, galopes o roces
Inspeccionar los dedos en busca de palos
No se observan palos
Neuroenfoque
¿Puede repetirme su nombre, por favor?
¿Sabes dónde estás ahora mismo?
¿Sabes qué día de la semana es?
El paciente es A&O x3, orientado a persona, lugar y tiempo