Determinantes sociales de la Salud

Introducción

Cuando preguntamos a las personas en general de qué depende la salud de una población, cuáles
son sus determinantes, es habitual encontrar que la respuesta más frecuente se refiere a la
cantidad y calidad de hospitales, centros de salud, médicos, acceso a medicamentos, etc., es decir:
al complejo de Servicios de Atención de la Salud-Enfermedad disponibles.

Sin despreciar la influencia de los servicios de atención de salud, es importante destacar otros
factores estructurales que en conjunto tienen aún mayor peso sobre la salud de la población. Nos
referimos a las condiciones de vivienda, trabajo, educación, alimentación, consumos y hábitos,
transporte, medio ambiente, libertad político-religioso-cultural, equidad de género, y situación
socioeconómica. En resumen: a los factores que determinan las condiciones cotidianas de vida de
las personas, que han sido denominados: Determinantes Sociales de la Salud.

Antecedentes

La relevancia de las condiciones de vida como determinante del estado de salud no es novedosa, y
fue reconocida en informes de estado tan antiguos como los de Engels (1865) y Chadwick en
Inglaterra, Villermé en Francia, Virchow en Alemania, e incluso Bialet Massé en Argentina en 1904.

El espectacular desarrollo científico y técnico de la medicina durante el siglo XX (ej. control de

enfermedades infecciosas, avances en cirugía, reducción en mortalidad infantil, desarrollo de
fármacos) llevó a un sector de la sociedad y sus gobiernos a buscar “soluciones” curativas en
respuesta a problemas determinados en su raíz última por condiciones estructurales. La mayor
incidencia de gastroenteritis, tuberculosis, hepatitis o enfermedad de Chagas en ciertas
poblaciones estaría determinada por la falta de acceso a agua segura y cloacas, al hacinamiento o
a las condiciones inadecuadas de vivienda rural, más allá del germen patógeno involucrado en
cada caso. Lo relativo de las soluciones técnicas estrechas radicaría en que resuelto
-aparentemente- el problema de salud (ej. resuelta la gastroenteritis, la tuberculosis, etc.), las
personas devueltas a su medio quedan a merced nuevamente de todos los factores que las
volverán a enfermar (pobreza, hambre, hacinamiento, falta de acceso a agua segura).

Por otro lado, el progreso técnico en diversas áreas de la actividad humana también trajo
aparejados nuevos problemas: contaminación, concentración urbana, consumo problemático de
sustancias, alimentación no saludable. Referirnos a determinantes sociales no se limita a
patologías de mayor incidencia en grupos socioeconómicamente vulnerables.

Es así que uno podría preguntarse: si la salud depende de los determinantes sociales...¿de qué
depende que distintas poblaciones tengan una distribución desigual de determinantes
perjudiciales para la salud? Tendremos que intentar responder la pregunta comprendiendo la
historia económica, social, política y cultural de cada región. En el informe de la Comisión de la
OMS sobre determinantes sociales se hace un llamado a luchar contra la distribución desigual de
poder, recursos y dinero, y se plantea literalmente: “la justicia social es una cuestión de vida o
muerte” (OMS, 2007).

Conceptualizaciones

Existen varios modelos que pretenden articular las ideas planteadas en los párrafos anteriores.
Revisaremos 2 relevantes históricamente: el de Campo de la Salud (Health field) formulado por
Lalonde y el de Determinantes sociales de la Salud, de Whitehead y Dahlgren.

Campo de la Salud (Lalonde)

Marc Lalonde fue Ministro de Salud y Bienestar en Canadá, y en 1974 se publicó el informe “Una
nueva Perspectiva sobre la salud de los canadienses” (Lalonde, 1974). En él plantea el modelo de
Campo de la salud, que relaciona todo problema de salud con uno o más de los siguientes 4
componentes:

1. Biología Humana: genética, envejecimiento

2. Ambiente: físico (contaminación del agua, seguridad alimentaria, hacinamiento, transmisión
de infecciones) y social (condiciones laborales alienantes)
3. Estilo de Vida: conductas de consumos, seguridad vial, búsqueda de asistencia preventiva
4. Organización de la Atención Sanitaria: sistema de atención

Al identificar los “componentes” de cada problema, se pretende facilitar la visión de cursos de

acción posibles. Por ejemplo, las lesiones viales estarían compuestas por 75% de Estilo de Vida
(estilo de conducción inapropiado, falta de uso de cinturón), 20% Ambiente (estado vial) y 5%
Atención Sanitaria (desempeño de servicios hospitalarios de emergencia y quirúrgico). Al abarcar
diversas áreas, también pretende unificar la fragmentación producida por visiones recortadas a un
sector puntual (ej. vialidad) sobre los problemas de salud.

El argumento de Lalonde también es económico, al señalar que el 95% de los recursos se utilizaba
en 1974 en los sistemas de atención, dejando muy relegados los otros 3 elementos del modelo.

Es interesante destacar que Lalonde denomina “riesgos auto-impuestos” a algunos determinantes

dentro del concepto de “Estilo de vida” como tabaquismo, sedentarismo, dieta obesogénica y
lesiones asociadas a vehículos. Si bien reconoce que estas conductas (observables en cada
individuo concreto) se encuentran muy influidas por factores culturales y normas sociales
profundas, Lalonde plantea apostar por una concepción racionalista del individuo y en situación de
libre albedrío.
Determinantes de la Salud (Whitehead & Dahlgren)

En este modelo se concibe la salud como resultante de los múltiples niveles de influencia,
distribuidos en capas, observándose en el estrato superior las condiciones generales
socioeconómicas, culturales y estructurales (fig.1). Cada nivel es influenciable por políticas
públicas de diferente nivel y alcance. Las condiciones socioeconómicas son modificables a nivel
nacional a través de planes económicos, políticas progresivas de impuestos y redistribución del
ingreso, y acuerdos comerciales internacionales. También posibles a nivel nacional o provincial se
encuentran las políticas sectoriales de promoción del empleo, fortalecimiento de la seguridad
social, asignaciones familiares, políticas agroalimentarias o la regulación de publicidad. Las redes
sociales y comunitarias (familia, amigos, vecinos) representan el apoyo más próximo de los
individuos en sociedad, y las políticas locales que fortalecen esas redes (fortalecimiento de
instituciones sociales y recreativas, programas de agentes comunitarios de salud) implican un
beneficio para la salud de la población. Finalmente, en la esfera de la dimensión denominada
“estilos de vida”, se ubicarían las políticas de educación para la salud y promoción de apoyo de
hábitos saludables (Dahlgren y Whitehead, 1991).

Es destacable que una política pública puede plantearse en múltiples niveles simultáneos. Por
ejemplo: con el objetivo de aumentar el acceso de la población a alimentos de mayor calidad
nutricional, pueden plantearse políticas económicas en beneficio de los sectores más pobres,
políticas de precios y subsidios a productores agroalimentarios, a nivel barrial estimular la
formación de cooperativas de consumo, y a nivel individual el etiquetado frontal de envases y
educación nutricional a la población general. Este enfoque multinivel tiene mayor probabilidad de
lograr el impacto esperado que las iniciativas más acotadas a uno sólo de los niveles
determinantes.

Fig.1: Modelo de Determinantes Sociales de la Salud (Whitehead & Dahlgren)

La perspectiva de la Equidad

El concepto de equidad en salud es frecuentemente mencionado como un objetivo de las políticas

y sistemas de salud. ¿Qué significa inequidad en salud? Implicaría la existencia de desigualdades
innecesarias, evitables y considerables injustas en el contexto social en que se analizan
(Whitehead, 1992).

La asignación de mayores recursos a los sectores más necesitados para intentar emparejar las
desigualdades (a veces enormes) que se observan como consecuencia del gradiente
socioeconómico y la estratificación de la sociedad, sería una vía de reducción de las inequidades.

Indicadores

Pensar en indicadores de determinantes sociales de la salud implica un esfuerzo abarcativo, ya que

la pluralidad de factores también resulta en una multiplicidad de indicadores posibles.
Enumeramos a continuación sólo algunos muy generales:

 Socioeconómicos: PBI per cápita, índice de desarrollo humano, distribución del ingreso, % de
la población con Necesidades básicas insatisfechas (NBI), % de población que vive bajo líneas
de pobreza o indigencia
 Laborales: tasa de desocupación abierta, tasa de empleo no registrado
 Educativos: % de población en condición de analfabetismo, % de población con educación
media (secundaria) completa
 Vivienda: % de hogares con agua corriente, % de hogares con desagües cloacales, % población
con hacinamiento

Intervenciones. Salud en Todas las Políticas

Las políticas públicas son el conjunto de declaraciones y acciones conducidas por los gobiernos en
pos de un objetivo declarado, sobre las que también influyen otros actores sociales (empresas,
sindicatos, sociedad civil organizada). La naturaleza multidimensional de los determinantes
sociales de la salud genera la necesidad de plantear políticas públicas para la salud de la población
que excedan a lo que tradicionalmente se conoce como el “sector salud”, es decir, intervenciones
que contemplen los ámbitos educativo, laboral, fiscal, de vivienda y desarrollo social. En mayo de
2014 la OMS oficializó la declaración de Salud en Todas las Políticas, destacando la importancia de
la intersectorialidad en la formulación de políticas.
Referencias

1. Bialet Massé J. Informe sobre el estado de la clase obrera. 1904

2. Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Institute
for future studies. 1991
3. Lalonde M. A new perspective on the health of the Canadians. Goverment of Canada. 1974
4. OMS. Informe final de la Comisión de Determinantes Sociales. 2007
5. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. International Journal of
Health Services 1992;22(3):429-445