INGEVIAS S.A.S. DOCUMENTO No.

INGENIERIA Y VÍAS S.A.S. PCP-FO-05

Versión 3
FORMATO PARA EL REGISTRO DE PROVEEDORES
19/08/2016

FECHA: OBRA:

NOMBRE O RAZON SOCIAL:

CEDULA O NIT: TELEFONO:

DIRECCION: CIUDAD:

CORREO ELECTRONICO PARA NOTIFICACIONES:

ACTIVIDAD COMERCIAL: CODIGO CIIU:

NOMBRE DEL CONTACTO: CELULAR:

CORREO ELECTRONICO CONTACTO:

CONDICIONES DE PAGO : CONTADO ____ CREDITO A _____ DIAS OTRO ¿Cuál? _____________________

CUENTA BANCARIA AUTORIZADAS PARA TRASLADOS:

ENTIDAD SUCURSAL
Nº CUENTA TIPO
TITULAR CC O NIT

REFERENCIAS COMERCIALES:

ENTIDAD TELEFONO CONTACTO

Favor anexar los siguientes documentos para efectos de diligenciamiento:

* Copia de Rut Actualizado de diciembre 31 de 2012 a la fecha * Copia Camara de Comercio actualizada (no mayor a 90 dias)
* Copia Cedula Representante Legal * Certificacion Bancaria

Para el cumplimiento del sistema de salud en el trabajo, enviar de los siguientes

documentos que aplique o tenga:
* Certificado del sistema de salud y seguridad en el trabajo, por un ente certificador o la copia actualizado
* Copia del sistema de salud y seguridad en el trabajo por un ente certificador
* Carta de la ARL donde se certifique que cumple con el sistema de salud y salud en el trabajo
reglamentario por Ley.
CUMPLE: SI____ NO ____

AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE DATOS

Autorizo de manera previa, expresa e informada a Ingevías S.A.S. para que directamente o a través de cualquier entidad nacional o
internacional que maneje o administre bases de datos; procese, solicite o divulgue toda la información y referencias relativas a mi y/o a mis
representados. Así mismo, la autorizo expresa e irrevocablemente para verificar todos los antecedentes referentes a mi comportamiento y/o el
de mis representados frente al sector financiero, hábitos comerciales, manejo de cuentas, y en general frente al cumplimiento de obligaciones.
Finalmente, autorizo a INGEVIAS S.A.S. para realizar reportes a la CIFIN o a cualquier otra entidad.
AUTORIZACIÓN PARA LAS NOTIFICACIONES
Declaro que la informacion consignada y anexa a este formulario es veraz y admito que cualquier omision o inexactitud en estos documentos
podrá ocasionar el rechazo de esta solicitud. Adicionalmente, autorizo de forma expresa para que todas las notificaciones relativas a la relación
con INGEVIAS S.A.S., especialmente las relativas a la facturación, sean realizadas mediante correo electrónico a la dirección electrónica
suministrada para notificaciones en el presente formulario. Acepto que, para todos los efectos legales, se me entienda notificado de cualquier
comunicación desde el momento que esta sea enviada a la dirección electrónica aquí consignada. Entiendo que es mi responsabilidad actualizar
la información de forma inmediata en el momento que hayan cambios y asumo la responsabilidad en caso de que esta información cambie y
no sea notificada INGEVIAS S.A.S.

Nombre Representante Legal Firma Representante Legal

c.c

ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE INGEVIAS S.A.S.

VoBo Compras VoBo Contabilidad VoBo Tesorería

Nombre de quien aprueba Firma

INGEVIAS S.A.S.