UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN ESCUELA PREPARATORIA NUMERO 2

RC-NUT-001
Rev: 00-08/22
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Monterrey, N.L. a ___________________________ de 2023.

Yo _________________________________________________ de _________ años de edad,

he decidido participar en el programa del Club de Nutrición de manera voluntaria.

Se me ha explicado que mi participación consistirá en contestar una serie de cuestionarios y así

también me realizarán unas mediciones corporales.

Me han enterado que toda la información que proporcione para el programa será de carácter
estrictamente confidencial y será utilizada únicamente por el Programa del Club de Nutrición.
Mismo que será el responsable del resguardo de los datos personales que nos proporcione, los
cuales serán protegidos conforme a lo dispuesto por la Ley General de Protección de Datos
Personales en Posesión de Sujetos Obligados.

Así también se me ha informado que si alguna de las preguntas me hiciera sentir un poco
incómodo(a), tengo el derecho de no responder. Que, en caso de tener alguna pregunta,
comentario o preocupación con respecto al programa, puedo comunicarme al departamento en
un horario de 7:00 a 14:00 hrs., por medio de MS Teams o al correo electrónico
nutricion.prepa2@gmail.com .

Si usted está de acuerdo en participar en este programa y también está de acuerdo en permitir
que su información de salud sea usada como se describió antes, entonces le pedimos que
indique su consentimiento para participar en este programa.

Registre su nombre y firma en este documento.

_____________________________ _______________________
Nombre y firma Nombre y firma
Estudiante Padre de familia o tutor

_____________________________
ISO 21001
Certified
Nombre y firma Educational Organisations
Management System
NUTRICIÓN