GERENCIA DE SUPERVISIÓN DE ESTUDIOS Y OBRAS DE LA MDT

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

REPORTE DE SIMULACRO DE SISMO ENTRE: 10 A 15 MINUTOS DESPUÉS DE SUCEDIDO EL EVENTO

FECHA:
NOMBRE DE LA OBRA:

LUGAR DE LA OBRA: SECTOR:

DISTRITO:

HORA:
COORDINADOR/RESPONSABLE:
CARGO:

TOTAL DE TRABAJADORES EN OBRA:

Nº FRENTES DE TRABAJOS

DAÑOS OCASIONADOS POR EL SISMO

HERIDOS LEVES :

DERIVADOS A :

HERIDOS GRAVES :
DAÑOS PERSONALES :
DERIVADOS A :

FATALES :

DERIVADOS A :

CAMPAMENTO:

INFRAESTRUCTURA DE LA OBRA:

EQUIPOS:

DAÑOS MATERIALES: VEHÍCULOS:

MAQUINARIAS:
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CONCLUSIONES CAPACIDAD DE RESPUESTA DE LOS TRABAJADORES

MARCAR CON UNA X
BAJO MEDIO ALTO

RECOMENDACIONES Tipo de apoyo requerido:

OBSERVACIONES Se observa daños en la colindancia de la obra:

NOTA:
 Enviar formato llenado entre los 10 a 15 minutos, después de sucedido el evento (sismo).
 Enviar video con una duración 1 minuto y fotos necesarias.
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ANEXO 2 - LISTA DE VERIFICACION EN CAMPO

NOMBRE DEL OBSERVADOR

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VÉRIFICACIÓN ACCIONES DÉ DURANTE Y DESPUÉS SI NO OBSERVACIONES

SE APLICO EL PLAN DE ALERTAMIENTO
LAS CONDICIONES DE LAS RUTAS DE EVACUACIÓN SON OPTIMAS

LA LOCALIZACION DE SALIDAS DE EMERGENCIAS ES ADECUADA

LAS CONDICIONES DE SALIDAS DE EMERGENCIAS SON
ADECUADAS
LOS BRIGADISTAS CONOCEN SUS FUNCIONES
LOS BRIGADISTAS Y JEFES TÍENEN ALGÚN TIPO DE
IDENTIFICACIÓN
ÉL PERSONAL CONOCE ÉL PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA
EVACUACIONES.
EVACUO LA TOTALIDAD DEL PERSONAL
EL PERSONAL CONOCE EL PUNTO DE ENCUENTRO
SE ÍNSTALÓ EL PUESTO DE MANDO UNIFICADO EN EL PUNTO DE
ENCUENTRO
SE INSTALÓ MEC O PUESTO DE PRIMEROS AUXILIOS

SE APLICO EL PLAN DE EVACUACIÓN COMO SE TENIA DISEÑADO

SE CUENTA CON SEÑALIZACIÓN EN EL PUNTO DE ENCUENTRO

EL PUNTO DE ENCUENTRO ES ADECUADO

SE REALIZO ANÁLISIS DE DAÑOS
SE LLEVÓ A CABO LA VERIFICACIÓN DEL PERSONAL
EVACUADO
ÉL TIEMPO IDEAL PARA LA EVACUACIÓN DE LA EMPRESA FUE
ADECUADO

OBSERVACIONES ADICIONALES
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FIRMAS DE RESPONSABLES: