Fagoterapia como alternativa a los antibióticos

para combatir el problema de las resistencias.

Phage therapy as an alternative to antibiotics in

battling bacterial resistance.

Irene García García

23TFG120
Resumen
El presente Trabajo de Fin de Grado se centra en el análisis de la fagoterapia como una alternativa
prometedora para combatir las resistencias bacterianas frente a los antibióticos. Las resistencias
bacterianas son un problema de salud prioritario en la actualidad a consecuencia del mal uso de los
antibióticos. El estudio examina los fundamentos de la fagoterapia, incluyendo la naturaleza de los
bacteriófagos y los mecanismos que estos han desarrollado en detrimento de las bacterias. Además,
se exponen otros usos de los fagos para combatir las resistencias. Se lleva a cabo un análisis de las
ventajas y desventajas de esta terapia alternativa en comparativa con el uso de antibióticos además de
la revisión de varios casos clínicos donde se presentan todos los aspectos a tener en cuenta para llevar
a cabo la terapia. La fagoterapia tiene numerosos beneficios, sin embargo, también se identifican
desafíos y limitaciones asociados, además de un marco regulatorio muy heterogéneo entre los
distintos países.

En conclusión, aunque se requiere más investigación y desarrollo, esta terapia ofrece esperanza en la
lucha contra las resistencias bacterianas y puede representar una opción terapéutica efectiva en el
futuro.

Abstract

The current Undergraduate Thesis Project is aimed to analize phage therapy as a promising alternative
to fight off bacterial resistance towards antibiotics. This exact resistance, resulting from the wrong
usage of these medicines, has become a critical health issue nowadays. This study tends to look into
the basis of phage therapy, including the nature of bacteriophages and its pertinent mechanisms
against bacteria. Other possible purposes of bacteriophages to the detriment of bacterial resistance
will also be listed. Moreover, a detailed analysis with pros and cons on this therapy has been carried
out in comparison to the usage of antibiotics, besides the review of several clinical cases that need to
be taken into account in this procedure. Phage therapy holds plenty of benefits, although there can
also be found numerous challenges and limitations to it, in addition to a very heterogeneous legal
framework along different countries.

All in all, knowing there is still more research and development to be done, this therapy brings about
hope in the fight versus bacterial tolerance and can result in an effective therapeutic option in the near
future.
ÍNDICE
1. Introducción ........................................................................................................................................ 1
2. Objetivos ............................................................................................................................................. 1
3. Resistencia bacteriana a los antibióticos ............................................................................................... 1
3.1 Antibióticos: historia y aparición de resistencias ........................................................................... 1
3.2 Resistencia bacteriana a los antibióticos ....................................................................................... 3
3.2.1 Concepto de la resistencia antibiótica ................................................................................... 3
3.2.2 Mecanismos de resistencia. .................................................................................................. 3
3.2.3 Causas y consecuencias sociales y sanitarias de la aparición de resistencias........................... 4
4. Fagoterapia. ......................................................................................................................................... 4
4.1 Definición e historia ...................................................................................................................... 4
4.2 Bacteriófagos: concepto y características ...................................................................................... 5
4.2.1 Mecanismos de los fagos contra las defensas bacterianas. .................................................... 6
4.3 Otras aplicaciones de los fagos contra patógenos bacterianos....................................................... 9
4.3.1 Fagos para el desarrollo de vacunas contra infección bacteriana. .......................................... 9
4.3.2 Proteínas derivadas de fagos como agentes antibacterianos ................................................10
4.3.3 Detección de patógenos como biosensores de bacterias ......................................................10
4.3.4 Fagos potenciadores de antibióticos ....................................................................................10
4.3.5 Inactivación de genes de resistencia por CRISPR Cas9 del fago .............................................10
4.3.6 Eliminación de biopelículas de bacterias resistentes. ............................................................10
5. Casos clínicos con utilización de fagoterapia ........................................................................................11
5.1 Obtención de preparaciones terapéuticas de fagos ......................................................................11
5.1.1 Selección de cepas hospedadoras y fagos destinados a la terapia. ........................................11
5.1.2 Procesos productivos de pequeña y gran escala. ..................................................................11
5.1.3 Purificación de soluciones de fagos. .....................................................................................12
5.1.4 Almacenamiento..................................................................................................................12
5.1.5 Formulación y Administración ..............................................................................................12
5.2 Caso Patterson ............................................................................................................................13
5.3 Aplicación de la terapia con fagos en un caso de infección crónica de prótesis articular de cadera
por Pseudomonas aeruginosa: una experiencia real y análisis in vitro ......................................................14
5.3.1 Resultados ...........................................................................................................................14
5.3.2 Conclusiones........................................................................................................................15
6. Actualidad: ventajas y desventajas del uso de la fagoterapia ...............................................................15
6.1 Ventajas ......................................................................................................................................15
6.2 Desventajas y desafíos .................................................................................................................16
7. Reglamento y desarrollo de políticas ...................................................................................................17
8. Conclusiones .......................................................................................................................................18
9. Bibliografía..........................................................................................................................................19
1. Introducción
La fagoterapia es una estrategia terapéutica innovadora que utiliza bacteriófagos, virus que infectan
y destruyen bacterias, como agentes antimicrobianos para tratar infecciones bacterianas. Esta técnica
ha cobrado gran interés en la comunidad científica debido a la creciente resistencia de las bacterias a
los antibióticos convencionales.

En este Trabajo de Fin de Grado se aborda el tema de la fagoterapia, desde su historia y

descubrimiento hasta su aplicación clínica actual junto con el marco regulatorio vigente, pasando por
el conocimiento de las resistencias bacterianas, sus causas y consecuencias sobre la población y el
potencial de esta terapia como alternativa a los antibióticos en el tratamiento de infecciones. Además,
se analizan las ventajas y desventajas de la fagoterapia en comparación con la antibioticoterapia y se
discuten los desafíos que aún deben superarse para su implementación clínica a gran escala.

2. Objetivos
Este trabajo tiene como objetivo principal brindar una visión completa y actualizada de la fagoterapia,
así como presentar el panorama actual respecto al problema con las resistencias bacterianas contra
los antibióticos. Finalmente, como último objetivo, pretende generar una reflexión sobre el papel que
la fagoterapia puede desempeñar en la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas en
un futuro no muy lejano.

3. Resistencia bacteriana a los antibióticos

En primer lugar, se aborda una visión general de qué son los antibióticos, cuándo históricamente se
producen las resistencias, a qué nos referimos cuando hablamos de resistencias, qué mecanismos
utilizan las bacterias y cuáles son las consecuencias sociales y sanitarias. Esto nos dará una visión de
la importancia de buscar terapias alternativas como la fagoterapia.

3.1 Antibióticos: historia y aparición de resistencias

Un antimicrobiano es una sustancia producida generalmente por un organismo vivo capaz de provocar
la muerte o efectos adversos en el desarrollo y crecimiento de bacterias, virus u hongos. Además de
los compuestos naturales, también pueden ser sintéticos o semisintéticos. En este caso, los
antibióticos son antimicrobianos cuya finalidad es impedir la supervivencia y propagación de
bacterias. 1

Casi con seguridad los antibióticos fueron usados antes de su descubrimiento oficial por muchas
civilizaciones antiguas. Hay constancia del uso de la tierra para la curación de heridas infectadas,
2
puesto que el suelo es la fuente más relevante de microorganismos productores de antibióticos.

1
En 1889, Paul Vuillemin presentó la idea de que seres vivos eran capaces de producir sustancias que
produjeran la muerte o inactivaran a otros seres, denominándolo “influencias antibióticas”. En 1890,
Freudenreich descubrió el primer producto antibacteriano natural gracias al estudio de un pigmento
azul liberado por Pseudomonas aeruginosa. No fue hasta la llegada de Fleming en 1928, tras el
descubrimiento de la penicilina, sustancia producida por el hongo Penicillium, que se estableció el
2
inicio de la carrera terapéutica de los antibióticos.

Paralelamente la carrera de los antibióticos sintéticos tuvo mucha importancia, se explotó al máximo
el rendimiento en las investigaciones y la fabricación de antibióticos semisintéticos derivados de los
naturales. Finalmente hubo un declive abrumador a partir de los años 60 donde la búsqueda de nuevos
antibióticos se estancó y comenzaron a aparecer las primeras resistencias. El mismo Fleming ya había
alertado sobre el mal uso de estas drogas, “son herramientas cuyo uso determina su propia
destrucción”. Desde el primer momento en el que se tiene constancia del descubrimiento de la
penicilina, se comenzó a suministrar de manera descontrolada como “droga milagrosa” sin ningún
tipo de prescripción. En un intervalo corto de tiempo se pudo observar que la resistencia bacteriana
incluso a las drogas sintéticas se manifiesta de manera más acelerada en comparación con los tiempos
necesarios para la síntesis y experimentación de nuevas drogas. 2

A pesar de las mejoras establecidas en las pautas de suministración a día de hoy, la sobreutilización
que actualmente existe de los antibióticos, práctica heredada de nuestros antepasados, ha traído hasta
nuestros días consecuencias muy graves poniendo en peligro la salud de la población.

La OMS publicó el 27 de febrero de 2017 su primera lista de "patógenos prioritarios" resistentes a los
antibióticos: un catálogo de 12 familias de bacterias divididas en tres grupos según el orden de
a
prioridad, que representan la mayor amenaza para la salud humana. Esta lista se elaboró como
herramienta para promover la investigación y el desarrollo (I +D) que responda a las necesidades
urgentes de salud de la población. El grupo más crítico de todos incluye a bacterias resistentes a
múltiples fármacos como carbapenémicos y cefalosporinas, los mejores antibióticos para tratar
bacterias multirresistentes. Incluyen Acinetobacter, Pseudomonas y varias Enterobacteriaceae
(incluidas Klebsiella, E. coli, Serratia y Proteus).El segundo y tercer nivel de la lista, las categorías
de prioridad alta y media, contienen otras bacterias cada vez más resistentes a los medicamentos que
causan enfermedades más comunes, como la gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), la intoxicación
alimentaria (Campylobacter spp., Salmonella spp.) que muestran una prioridad alta, así como

a
OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud: https://www.paho.org/es/noticias/4-3-2021-patogenos-multirresistentes-que-son-
prioritarios-para-oms

2
Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus y Helicobacter pylori. En la categoria de prioridad
media se incluyen: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza y Shigella spp.

Para poder combatir las resistencias a antibióticos y buscar alternativas al problema, es importante
saber qué entendemos por resistencias y cómo se producen.

3.2 Resistencia bacteriana a los antibióticos

3.2.1 Concepto de la resistencia antibiótica

La resistencia bacteriana a los antibióticos se define como la capacidad de una bacteria para sobrevivir
en concentraciones de antibiótico que inhiben/matan a otras de la misma especie. Algunas especies
poseen resistencia intrínseca que es una propiedad natural de cada grupo bacteriano por carecer de la
diana de un antibiótico específico; sin embargo, cuando hablamos de resistencia bacteriana nos
referimos a la resistencia adquirida que es un cambio en la composición genética de la bacteria y
constituye un gran problema en la clínica 3.

3.2.2 Mecanismos de resistencia.

Los siguientes son los principales mecanismos de resistencia bacteriana adquirida frente a los
diferentes antibióticos. 4

- Bombas de eflujo o expulsión del antibiótico del interior de la célula bacteriana: Transporta al
antimicrobiano hacia el exterior de la célula sin modificaciones.

- Modificación o inactivación del antibiótico mediante enzimas hidrolíticas: Es el mecanismo

más común de resistencia adquirida. El ejemplo más representativo son las betalactamasas, enzimas
que inactivan el antibiótico al hidrolizar el anillo betalactámico de la molécula. 5.

- Bloqueo de la actividad del antibacteriano mediante modificación de la diana: La alteración o

modificación del sitio de unión del antimicrobiano se traduce en una pérdida de la afinidad y por
ende le impide ejercer su acción.

- Alteración o disminución de la permeabilidad de la membrana celular bacteriana: Cambios en

6
el diámetro y/o número de porinas pueden bloquear el ingreso del antimicrobiano a la bacteria.

- Sobreexpresión de los sistemas reguladores transcripcionales: La sobreexpresión de estos

centros reguladores que controlan las modificaciones de LPS (lipopolisacárido lípido A), antígeno
superficial más importante de las bacterias Gram negativas, genera un LPS cargado positivamente
y esto reduce su afinidad de algunos antibióticos7

- Biofilms: Las bacterias que forman biofilms están protegidas de la acción de los antibióticos.
3
3.2.3 Causas y consecuencias sociales y sanitarias de la aparición de resistencias

La incorporación de los mecanismos de resistencia desarrollados por las bacterias en contra de los
antibióticos en sus genomas se ve acentuada por una serie de causas sociales8 9, debido a las cuales
se acarrean terribles consecuencias para salud mundial8 que se enumeran a continuación.

Las principales causas son.

- Desconfianza en el sistema de salud y uso de antibióticos sin receta.

- Desconocimiento de la gravedad de la automedicación con prácticas como tomar prestados
los antibióticos sobrantes de familiares, usar su propio suministro sobrante de una receta
anterior.
- Presión ejercida por el paciente sobre los médicos para que le prescriban antibióticos.
- Prescripción de un antibiótico incorrecto que no se ajuste al espectro requerido.
- Duración incorrecta del tratamiento y finalización de este antes de tiempo.
- Elevado riesgo en maniobras profilácticas antibióticas de selección de resistencias.
La consecuencia principal es que, en ausencia de esfuerzos para frenar las resistencias, para el año
2050, las infecciones causadas por bacterias resistentes podrían causar 10 millones de muertes cada
año en comparación con los 8,2 millones de muertes anuales que actualmente se atribuyen al cáncer.
Esto supondrá entre otros problemas:
- Incremento de las probabilidades de transmisión de enfermedades.
- Mayor gravedad en los síntomas y un mayor sufrimiento del paciente.
- Aumento de la duración y el coste de los tratamientos.

Por ello, actualmente se encuentra entre uno de los problemas prioritarios de salud encontrar
tratamientos alternativos a los antibióticos. Uno de los más prometedores hasta el momento es el uso
de fagos o fagoterapia que es el objeto de este trabajo.

4. Fagoterapia.
Una vez expuesto el problema de las resistencias en este apartado se brindan todos los aspectos
relacionados con uso de la fagoterapia como alternativa a los antibióticos10 11.

4.1 Definición e historia

La fagoterapia es una técnica antimicrobiana que emplea bacteriófagos, virus que infectan y parasitan
a las bacterias y que se está considerando cada vez más como una alternativa para combatir la
resistencia bacteriana a los antibióticos.
La fagoterapia ya fue utilizada en Francia y Bélgica hace más de 100 años, una década antes del
descubrimiento de la penicilina. En 1919, d'Herelle y sus compañeros en París comenzaron a usar

4
bacteriófagos de manera terapéutica, lanzando la "terapia de fagos". Realizaron un primer ensayo
clínico a pequeña escala que involucró a cuatro niños tratados con éxito por disentería bacteriana,
diarrea causada por Shigella10. Tras un importante interés inicial, incluso por la industria
farmacéutica, esta estrategia fue abandonada en 1940 debido a la falta de conocimiento acerca de la
especificidad del fago y como consecuencia, un uso equivocado de las preparaciones de fagos
acompañado de una explotación comercial prematura. Además, los avances en la antibioticoterapia
fueron el detonante de su rechazo.
Después de un largo periodo de inactividad, la fagoterapia ha resurgido en estos últimos años, y no
por nostalgia, sino por la necesidad imperiosa actual de combatir la resistencia bacteriana. Hasta 2005
no se realizó un estudio sobre la seguridad humana en la administración de preparaciones de fagos.
En el trabajo de Bruttin et al. 12 los sujetos recibieron por vía oral el fago T4 en el agua que bebieron
y no hubo efectos adversos. Este dato favoreció el inicio en Europa de los primeros ensayos.
Finalmente, en 2015 se celebró una reunión organizada por la Agencia Europea del Medicamento
(EMA) para tratar el posible papel de la fagoterapia en el tratamiento de las bacterias
multirresistentes. Actualmente la terapia con fagos se encuentra en fase de ensayos clínicos y con
13
múltiples evidencias de que es una terapia muy prometedora.

4.2 Bacteriófagos: concepto y características

Los bacteriófagos son considerados elementos antibacterianos esenciales para regular los ciclos
biológicos de las poblaciones bacterianas naturales. Su nombre fue acuñado por la combinación de
bacteria y el griego phagein, que significa devorar. Son omnipresentes en la naturaleza, de hecho, en
muchos medios superan en número a las bacterias. Poseen dos ciclos de vida distintos, pueden
integrarse en el genoma bacteriano y replicarse con el huésped (ciclo lisogénico) o pueden dirigir la
maquinaria de la célula huésped para producir progenie del fago y posteriormente producir la lisis y
muerte de la bacteria infectada (ciclo lítico). Los fagos terapéuticos son estrictamente líticos.

Los bacteriófagos poseen una serie de características que hacen diferir la fagoterapia de la
10
antibioticoterapia en múltiples aspectos siendo estas diferencias una espada de doble filo:

 Especificidad del fago

Los fagos se adhieren a las bacterias mediante las interacciones entre las fibras de su cola y las
estructuras de la superficie celular bacteriana, denominadas los receptores de fago.
Esto hace que, a diferencia de los antibióticos que poseen un espectro de acción mucho más amplio,
los fagos tengan un rango muy limitado de actuación. Por un lado, esta característica puede ser muy
ventajosa si hablamos de tratamiento de un patógeno dentro de un microbioma por la especificidad
de las cepas de virus; por otro lado, puede convertirse en un problema a la hora de generalizar

5
tratamientos clínicos. No obstante, existen soluciones: se pueden emplear varias técnicas genéticas
para facilitar la intercambiabilidad de la fibra de la cola o se puede aprovechar la capacidad intrínseca
del fago de evolución la polivalencia de la fibra de la cola.
 Resistencia bacteriana a los fagos
En contraposición de lo que sucede con las resistencias adquiridas, los fagos, al ser seres en constante
evolución, han desarrollado mecanismos que contrarrestan los mecanismos de defensa de las bacterias
y reducen esa resistencia de manera más rápida y eficaz.
 Transducción de fagos
Debido a la ausencia de compartimentación nuclear, el material genético de los fagos y bacterias
puede entremezclarse. Esto podría ocasionar la transducción de genes de resistencia no deseables.
Con la ingeniería genética se puede reducir la tasa de error en el proceso de empaquetamiento de la
cápsida del fago disminuyendo el riesgo de esta transducción.
 Lisis de fagos
A diferencia de los antibióticos, la lisis bacteriana inducida por fagos puede liberar más endotoxinas
que los antibióticos líticos. Sin embargo, no se ha demostrado que esto sea clínicamente relevante y
se necesita mucha investigación.

4.2.1 Mecanismos de los fagos contra las defensas bacterianas.

Los fagos poseen una serie de estrategias para superar los mecanismos de resistencia bacteriana y
estas están influenciadas por la coevolución. 14

4.2.1.1 Acceso a los receptores del huésped:

- Adaptación a nuevos receptores: Debido a la elevada tasa de
variabilidad de los receptores de fagos, no solo en su naturaleza, sino
también en su accesibilidad y distribución espacial en la superficie celular
bacteriana, los fagos son capaces de
Figura 1. Estrategias de
modificar su proteína de unión al receptor
fagos para acceder a los
(RBP) (Figure 1a). Un estudio demostró que receptores del huésped.

tras mutar LamB, receptor del fago λ, debido
a la posterior coevolución del fago y la
bacteria E.coli, el fago era capaz de unirse a
un nuevo receptor de la superficie bacteriana,
OmpF. 15
a. Los fagos pueden adaptarse
a los cambios del receptor. b.
Los fagos pueden degradar
sustancias para desenmascarar
al receptor. c. Los fagos
pueden modifcar sus proteínas
de uníon al receptor para
interactuar con el receptor que
se exprese en ese momento. 14

6
 - Excavación en busca de receptores:
Cuando un receptor de fago está enmascarado por algún componente de la superficie celular, el fago
es capaz de acceder al receptor mediante hidrólisis (Figure 1b). El fago K1F expresa una
endosialidasa que degrada la cápsula de polisacárido de E.coli 16.
- Reconocimiento estocástico de receptores variables del huésped:
Existen receptores de huéspedes que varían según qué estímulos específicos se presenten y como
consecuencia la probabilidad de infección del fago disminuye. Algunos fagos mediante mutación
genética pueden codificar múltiples variantes de RBP y así infectar células huésped en diferentes
estados fisiológicos (Figure 1c). Un estudio demuestra como el bacteriófago de Bordetella produce
un cambio de tropismo mediado por la transcriptasa inversa.17

4.2.1.2 Lucha contra los sistemas de modificación-restricción

El sistema de modificación - restricción (R-M) en bacterias es análogo al sistema inmune para la
protección contra la infección por ADN exógeno. Se compone de la combinación de una
endonucleasa y una metilasa. El ADN exógeno es eliminado mediante cortes por las endonucleasas
de restricción y el ADN propio no es reconocido por estas puesto que previamente ha sido metilado
por las metilasas para su protección. Para luchar contra estos mecanismos de defensa bacteriana
existen dos tipos de mecanismos en los fagos: pasivos y activos.
- Mecanismos pasivos de evasión: 18
 Algunos fagos tienen pocos sitios de restricción en su genoma o estos se sitúan muy separados
entre ellos para no ser reconocidos por la endonucleasa (Figure 2a).
 El genoma del fago puede ser modificado por la propia metilasa del huésped y así protegerse de la
endonucleasa. También puede codificar su propia metilasa (Figure 2b).

Figura 2. Estrategias pasivas y activas para evitar

sistemas de restricción-modificación
a. Algunos fagos tienen pocos sitios de restricción o
están muy separados. b. El fago puede ser modificado
por la metiltransferasa del huésped o con la suya propia.
c. El fago puede coinyectar proteínas que se unen a los
sitios de restricción y los enmascara. d. El fago puede
sintetizar proteínas que imiten la diana de la edonucleasa.
e. El fago puede sintetizar proteínas que provoquen la
activación de la metiltransferasa y la inhibición de la
- Mecanismos activos de evasión: endonucleasa. 14
 Enmascaramiento de los sitios de restricción
por la coinyección de proteínas que se unen a estos sitios y evitan su reconocimiento por parte de
la endonucleasa del huésped. El colifago P1 inyecta las proteínas DarA y DarB además de su ADN
evitando así su destrucción (Figure 2c).19

7
 Secuestro de la enzima de restricción por la inyección de proteínas que imiten la diana de las
endonucleasas. El fago T7 inyecta la proteína Ocr que se une al complejo metilasa-endonucleasa
(Figure 2d). 20
 Síntesis de proteínas que aceleren la acción de la metilasa e inhiban las endonucleasas. La proteína
Ral del fago λ acelera la metilasa del huésped protegiendo el ADN del fago 21
y el péptido Stp del
fago T4 inhibe la restricción por perturbación del complejo metilasa-endonucleasa (Figure 2d). 22

4.2.1.3 Evasión de los sistemas CRISPR-Cas

El sistema CRISPR-Cas es otro mecanismo que protege al huésped bacteriano. Pequeños fragmentos
de ADN exógeno de los fagos se incorporan en una zona del
genoma bacteriano (CRISPR), estas secuencias se transcriben y
se ensamblan con proteínas Cas formando un complejo que
reconoce los ácidos nucleicos extraños y destruye las secuencias
complementarias al segmento incorporado. Los virus se
defienden mediante mutaciones o por sistemas anti-CRISPR.

- Evasión por mutación:

Los fagos pueden evadir la interferencia de CRISPR por
mutaciones en los protoespaciadores
Figura 3. Estrategias de fagos para eludir los sistemas CRISP-Cas
(secuencia de reconocimiento por
a. Las mutaciones en los protoespaciadores del fago hacen que sea
CRISPR en el virus) debido a la insensible al sistema CRISP-Cas. b. Las proteínas anti-CRISP-Cas de
necesidad de complementariedad del los fagos bloquean el paso de interferencia (Samson et al., 2013).

transcrito ARN CRISPR (denominado guía) y esta secuencia específica del ADN objetivo del fago
(Figure 3a).
- Sistemas anti-CRISPR:
Un estudio informó de la presencia de genes anti-CRISPR en fagos de Pseudomonas aeruginosa.
Estos genes codifican proteínas anti-CRISPR que interfieren con la formación y acción de los
complejos de CRISPR y se encuentran en supuestos elementos móviles lo que sugiere que estos
genes son propensos a la transferencia horizontal entre fagos, convirtiéndose en un interesante
descubrimiento para la fagoterapia (Figure 3b). 23

4.2.1.4 Escape de los mecanismos de infección abortiva

Los sistemas de infección abortiva (Abi) inhiben pasos del ciclo replicativo de los fagos además de
inducir la muerte del propio huésped infectado. Es un sistema “altruista” que favorece a las bacterias
que no han sido infectadas y así evitar la propagación de los virus. Los sistemas toxina-antitoxina
(TA) son un tipo de sistema Abi. La antitoxina contrarresta a la toxina durante el crecimiento

8
bacteriano normal pero cuando hay una infección la antitoxina se degrada y la toxina provoca la
muerte celular. Para evitar esta defensa bacteriana los fagos tienen varias estrategias como:
- Mutación en genes del metabolismo del ADN del fago:
Según un estudio, los fagos de Lactococcus spp pueden eludir el mecanismo de los sistemas Abi
mediante la mutación de genes implicados en el metabolismo de nucleótidos (Figura 4a). 24
- Reemplazamiento de la antitoxina:
Algunos fagos codifican una proteína que reemplaza funcionalmente a las antitoxinas inestables para
contrarrestar a la toxina (Figura 4b). 25

Figura 4. Estrategias de los fagos para eludir los sistemas

toxina-antitoxina
a. Los fagos mutan genes para evitar los sistemas (Abi). b.
Los fagos codifican una molécula que reemplaza
funcionalmente a la antitoxina y contrarresta la actividad de
la toxina (Samson et al., 2013).

4.3 Otras aplicaciones de los fagos contra patógenos bacterianos.

El objeto principal de este trabajo es el estudio de la terapia con bacteriófagos como alternativa para
reducir las resistencias bacterianas. Los bacteriófagos se entienden como nanomáquinas sofisticadas
que matan a la bacteria huésped de manera eficiente llevando a cabo una serie de mecanismos
descritos con anterioridad en detrimento de las bacterias.
Cabe destacar otras aplicaciones igual de relevantes de los bacteriófagos para combatir las infecciones
bacterianas y así contribuir también a la reducción de resistencias26:

4.3.1 Fagos para el desarrollo de vacunas contra infección bacteriana.

Se han desarrollado dos enfoques diferentes para el uso de fagos en la producción de vacunas:
- El primero se basa en generar partículas de fago con antígenos del patógeno
transcripcionalmente fusionados a sus proteínas de cubierta.
- El segundo enfoque consiste en vacunas de ADN transportadas por fagos: el gen del antígeno
del patógeno es administrado por fagos a las células presentadoras de antígeno para que lo expresen
y lo procesen, lo que conduce a una respuesta inmune mejorada en comparación con la administración
de ADN desnudo. 26

9
4.3.2 Proteínas derivadas de fagos como agentes antibacterianos

- Despolimerasas de polisacáridos: Son hidrolasas utilizadas por los fagos dirigidas a

carbohidratos de polisacáridos extracelulares y lipopolisacáridos. Estas estructuras proporcionan
virulencia y protección a las bacterias, por lo tanto, constituyen un ideal agente terapéutico.
- Endolisinas: Son enzimas producidas al final del ciclo de la vida del fago lítico, escinden los
enlaces de peptidoglicano en la pared celular. Su rápida actividad biológica es de particular interés
para la terapia ya que son capaces de lisar a la bacteria inmediatamente después del contacto. Según
estudios debido a su especificidad puede usarse para matar bacterias patógenas colonizadoras sin
alterar la flora residente y además el desarrollo de resistencias contra estas enzimas es poco probable,
actualmente no hay casos descritos. 27

4.3.3 Detección de patógenos como biosensores de bacterias

Los métodos estándares para la identificación de patógenos requieren mucho tiempo y los métodos
moleculares como la qPCR o la hibridación de ADN requieren muestras con pureza muy elevada. Por
estas razones, se han desarrollado métodos basados en fagos para prevenir brotes epidemiológicos.
Un ejemplo de esta aplicación es la construcción de fagos de doble afinidad capaces de unirse a una
28
molécula bioluminiscente, y, al mismo tiempo, unirse a nuestros biomarcadores objetivo . Es
habitual la construcción de fagos con el gen de la luciferasa como indicador para la detección rápida
y sensible de células de Listeria viables, este mecanismo es útil para la supervisión rutinaria de
alimentos y muestras ambientales para detectar células de Listeria. 29

4.3.4 Fagos potenciadores de antibióticos

Los fagos se pueden modificar para ser suministrados junto a los antibióticos y potenciar su actividad
bactericida. 30
Lu y Collins modificaron el fago M13mp18 para que sobreexpresara un gen represor del sistema de
reparación del ADN SOS de las bacterias. El fago modificado mejoró la actividad de numerosos
antibióticos eliminando bacterias que ya habían adquirido resistencia a estos. 31

4.3.5 Inactivación de genes de resistencia por CRISPR Cas9 del fago

El fago inyecta ADN en la bacteria y luego se transcribe a ARN, si parte del gen de resistencia a los
antibióticos de la bacteria coincide con esa secuencia de ARN, Cas9 corta el ADN de la célula y se
elimina este gen, matando además a la bacteria. 32

4.3.6 Eliminación de biopelículas de bacterias resistentes.

10
Se ha demostrado el potencial de los fagos para eliminar biopelículas de bacterias resistentes siendo
realmente eficaces en dispositivos médicos permanentes.
El estudio realizado por Henriksen muestra la reducción significativa del biovolumen de la
biopelícula de células de P. aeruginosa tras la aplicación de fagos. 33

5. Casos clínicos con utilización de fagoterapia

El resurgimiento de la terapia con fagos está teniendo un impacto muy positivo en el campo de la
medicina. Actualmente se están llevando a cabo numerosos casos clínicos con terapias
personalizadas, pero aún se necesita mucha más investigación para extender estas terapias a todos los
públicos. A pesar de esto, se demuestra la increíble eficacia de los fagos frente a bacterias resistentes
y da lugar a un futuro alentador para esta cura centenaria olvidada.

5.1 Obtención de preparaciones terapéuticas de fagos

Es vital conocer los pasos principales para obtener suspensiones de fagos adecuadas para su uso en
entornos clínicos. 34

5.1.1 Selección de cepas hospedadoras y fagos destinados a la terapia.

El proceso de la terapia con fagos comienza con la identificación y selección de fagos y cepas
bacterianas adecuadas para producir los fagos. Los fagos se encuentran en todo tipo de entorno, siendo
uno de los organismos más abundantes en nuestro planeta. La ubicación del sitio de “caza de fagos”
dependerá del tipo de bacterias a eliminar. Normalmente los fagos que infectan a un tipo de bacteria
suelen encontrarse en los mismos ambientes que habita dicha bacteria. Las infraestructuras
artificiales, como las plantas de tratamiento de aguas residuales, suelen contener una enorme
diversidad de fagos activos contra las bacterias patógenas humanas.
Una vez recolectadas las muestras, lo fagos pueden aislarse utilizando cepas de referencia debido a
la similitud con la cepa patógena o aislados clínicos como anfitriones para la propagación.
Además de la búsqueda de fagos también se pueden utilizar todos aquellos ya disponibles en bancos
de laboratorios de todo el mundo cuyo tamaño va aumentando progresivamente (Figura 5.1).

5.1.2 Procesos productivos de pequeña y gran escala.

La producción de fagos generalmente se hace mediante la técnica de agar de doble capa que permite
el aislamiento efectivo de los fagos y luego el cultivo líquido de placas individuales.
El proceso se puede escalar a nivel industrial con el uso de biorreactores. La producción semicontinua
es el método que parece más apropiado para evitar la coevolución del fago con la bacteria y que se
produzcan modificaciones en el genoma del fago (Figura 5.2).

11
5.1.3 Purificación de soluciones de fagos.

En este proceso se pretende eliminar la presencia de toxinas bacterianas u otros desechos celulares en
la suspensión de los fagos. El proceso se basa en la centrifugación y la filtración por membrana del
preparado de fagos. Puede ser necesario realizar diálisis, ultrafiltración, tratamiento con disolventes
orgánicos o la cromatografía de intercambio aniónico (Figura 5.3).

5.1.4 Almacenamiento

Los fagos pueden almacenarse a diferentes temperaturas, normalmente a 4 °C, -80 °C, o en nitrógeno
líquido (-196 °C), o pueden liofilizarse. La protección contra la evaporación o la contaminación es
suficiente para minimizar la pérdida de viabilidad de los fagos. Los complementos más habituales
son los iones Mg2+ y Ca2+ que facilitan la adsorción o crioconservantes como disacáridos,
polietilenglicol o el ficoll.

La adsorción de los fagos a desechos celulares también disminuye el título de fagos por lo que la
eliminación de estos en el proceso de purificación ya mencionado es vital para su almacenamiento
(Figura 5.4).

5.1.5 Formulación y Administración.

Es importante utilizar una formulación adecuada para mantener estable el título de fagos. Los
bacteriófagos, como organismos proteicos, son susceptibles de proteasas, elevadas temperaturas,
cambios de pH y fuerza iónica. Se deben tener en cuenta todos estos factores para una correcta
formulación y cada tipo de fago puede requerir condiciones adaptadas individualmente.
No obstante, el factor determinante en la formulación es la vía de administración del preparado de
fagos que a su vez depende del sitio de infección (Figura 5.5):
- Administración oral, apropiada para enfermedades infecciosas gastrointestinales. La formulación
para las suspensiones de fagos líquidos es muy básica, los fagos se preparan en tampones
estériles, la solución salina estándar o en agua. Las formulaciones más elaboradas destinadas
concretamente a la administración oral pueden ser mediante encapsulación de la preparación de
fagos y se puede programar su liberación mediante el diseño de estas, por ejemplo, cápsulas de
liberación pH-dependientes o cápsulas cuya permeabilidad se modifique según el sitio de acción.
- Administración tópica, suministrada para infecciones de piel, heridas, quemaduras o infecciones
osteoarticulares. Se usan formulaciones líquidas o semisólidas y también encapsuladas con
liposomas, pero existe una clara preferencia por los hidrogeles que además de garantizar la
estabilidad de los fagos, mantienen hidratada la herida.

12
- Administración local de fagos para infecciones respiratorias requiere de formulaciones líquidas
estables para nebulización o en forma de polvo sólido inhalable.
- Administración intravenosa, muy recomendable para el tratamiento de infecciones sistémicas. Se
utilizan formulaciones líquidas de fagos preparadas en tampones acuosos.
- Administración intravesical, para infecciones del tracto genitourinario. La formulación es
líquida yse administra mediante instilación.

Figura 5. Proceso de obtención de

preparaciones terapéuticas de fagos.
1.Selección de fagos. 2. Procesos de
producción. 3. Proceso de purificación
del preparado. 4. Almacenamiento del
preparado. 5. Formulación y las distintas
vías de administración del preparado.

A continuación, se analizan dos casos clínicos como ejemplo de su desarrollo.

5.2 Caso Patterson

En primer lugar, se presenta el caso clínico de Tom Patterson que se convirtió en uno de los más
importantes para el comienzo de la era post antibióticos en la que nos encontramos. 10 35

En 2015, Patterson enfermó de pancreatitis y posteriormente fue infectado por Acinetobater

baumannii, una súper bacteria designada por la OMS como patógeno prioritario crítico.

La fagoterapia no estaba autorizada en los EEUU, pero la movilización de laboratorios de Bélgica,

Suiza, la República de Georgia y empresas de EEUU y la India hicieron posible el proceso lanzando
una caza de fagos internacional. A las tres semanas los equipos habían conseguido cócteles de cuatro
fagos que coincidían con la cepa bacteriana de Tom. La FDA (Administración de Alimentos y
Medicamentos) otorgó una aprobación de emergencia para un “Medicamento Nuevo Experimental
de Investigación”.

El “Caso Patterson” es el primer caso documentado exitoso en el que se recurrió a la fagoterapia

intravenosa para el tratamiento de una infección sistémica con una bacteria multirresistente.

13
5.3 Aplicación de la terapia con fagos en un caso de infección crónica de prótesis articular
de cadera por Pseudomonas aeruginosa: una experiencia real y análisis in vitro.

A continuación, se describe un caso muy reciente de una paciente con una infección crónica de
prótesis articular de cadera por P. aeruginosa, que se trató con éxito con una combinación de una
preparación de fagos personalizada y meropenem, un antibiótico. Además, también se realizó un
análisis microbiológico de la actividad del fago in vitro solo y en combinación con antibióticos contra
el biofilm de P. aeruginosa. 36

Las infecciones osteoarticulares son los mejores ejemplos de infecciones profundas con mala
respuesta a los antibióticos debidos a su baja difusión y a la existencia de biopelículas y en cuyo caso
sería muy apropiado utilizar la fagoterapia. 34.

Métodos utilizados para la realización del tratamiento

Suministro de bacteriófagos

En enero de 2020, se aisló P. aeruginosa (Pa_AR1) de la infección de prótesis de la paciente y fue

identificada mediante un procedimiento microbiológico. Se envió al instituto Eliava y este
proporcionó una preparación de fagos (Pa53) hecha a medida.

Los fagos se amplificaron usando la cepa Pa_AR1 como huésped para la extracción de su genoma y
su secuenciación; también se utilizaron para las pruebas de actividad antibiopelículas realizadas.

Actividad lítica de Pa53 sola y en combinación con meropenem versus biopelícula Pa_AR1

Se incubaron biopelículas de Pa_AR1 obtenidas de la infección de la prótesis con Pa53 (entre 10 3 y

105 UFP/mL) y meropenem (entre 0 y 2 µg/mL). También se incluyeron en el estudio muestras de
biopelículas tratadas con fagos o antibióticos solos y un control sin tratar.

5.3.1 Resultados

- Gracias a la secuenciación del genoma del fago no se identificaron toxinas conocidas o genes de
resistencia a antibióticos, en cuyo caso hubiera dificultado el tratamiento.
- Cuando se probó meropenem individualmente frente a células Pa_AR1 de la biopelícula, su
concentración mínima inhibitoria fue de 8 µg/mL. Las muestras de biopelículas tratadas con títulos
8
de fagos hasta 10 UPF/mL no fueron capaces de erradicarla. Sin embargo, el suministro de
meropenem a valores de 2 µg/mL y fagos de título 103 UPF/mL consiguió su erradicación.

14
- El 5 de agosto de 2020 la paciente inició terapia con fagos título 10 3 junto con meropenem 2 gr
cada 12h Después de la primera administración se observó la aparición de fiebre alta (39 °C)
posiblemente producida por la rápida liberación de endotoxinas por la lisis de las bacterias. Se
redujo la dosis a la mitad y no se informaron más reacciones adversas.
- A partir de septiembre se inició un seguimiento de datos clínicos. El valor de la proteína C reactiva
(PCR) se redujo a niveles mínimos, proteína indicadora de inflamación causada por una infección.

5.3.2 Conclusiones

- La fagoterapia para tratar las infecciones de prótesis articular es altamente recomendable debido a
su eficacia y a su vez, debido a la baja difusión de antibiótico que se produce en el tejido óseo.
- El fago Pa53 no posee regiones codificantes en su genoma de toxinas o genes de resistencia a
antibióticos, por lo tanto, se le consideró un candidato terapéutico seguro.
- La lisis de bacterias debida a fagos podría liberar un alto nivel de endotoxinas siendo uno de los
inductores más potentes de la respuesta inflamatoria.
- Se demuestra el efecto sinérgico del meropenem y el fago Pa53 contra la infección por
P.aeruginosa tanto en la vida real como in vitro. La experiencia sugiere que el futuro de la
fagoterapia no es sustituir el tratamiento antibiótico, sino aumentar su eficacia.

6. Actualidad: ventajas y desventajas del uso de la fagoterapia

En la actualidad, y tras todos los estudios realizados, se han encontrado varias ventajas y desventajas
de la utilización de la fagoterapia.

6.1 Ventajas 37 34
- Actividad frente a bacterias resistentes a los antibióticos.
La ventaja más evidente de la terapia con fagos es que son capaces de infectar y matar a bacterias
resistentes. Además, los fagos pueden diseñarse para que las bacterias aumenten la susceptibilidad a
los antibióticos.
- Fuertes efectos específicos sobre las bacterias y pocos efectos secundarios.
La alta especificidad de los fagos ante las cepas bacterianas da lugar a una terapia muy selectiva y
previene la disbiosis de la microbiota sana y reduce los efectos secundarios.
- Rentabilidad.
Los fagos tienen la capacidad de multiplicación en el sitio de infección, efecto denominado
“autodosificación”. Una vez que los fagos lleguen a la bacteria objetivo, se replicarán y generarán
descendencia. Dado este efecto, se puede erradicar la infección con una sola administración.
- Abundancia y diversidad en el medio ambiente.

15
Los fagos se pueden encontrar prácticamente en cualquier entorno, esto proporciona una enorme
facilidad para descubrir nuevos fagos.
- Adaptabilidad.
Los fagos son organismos en constante evolución, lo que permite su optimización utilizando técnicas
dirigidas para adaptarlos lo mejor posible a las circunstancias.
- Fácil aislamiento y purificación del entorno vivo.
Las técnicas de laboratorio utilizadas son sencillas y de muy bajo coste. Los procesos se basan en la
realización de diluciones seriadas y posteriormente se someten a una serie de filtraciones.
- Seguridad.
La presencia de fagos en los seres humanos (fageoma), cuya función principal es la de regular las
poblaciones bacterianas presentes en nuestro organismo, denota la seguridad de los fagos.

6.2 Desventajas y desafíos. 34

- Actividad de fagos in vivo versus in vitro.
No existe una clara correlación entre el comportamiento in vitro e in vivo de un fago, particularmente
con respecto a su capacidad de propagación. Esto es debido a la variedad de interacciones fisiológicas
in vivo y a los fluidos corporales. Además, el tamaño de los fagos dificulta su difusión in vivo.
 Un desafío es el de establecer modelos farmacológicos para fagos en animales y humanos.
- Especificidad.
Si bien esta característica es entendida como una ventaja, puede verse como desventaja. La
especificidad de los fagos requiere rigurosas pruebas de susceptibilidad antes de comenzar un
tratamiento. Además, debido a esta elevada especificidad se requiere grandes bibliotecas de fagos
para las cuales hace falta una gran inversión y mucho esfuerzo de muestreo.
 Un desafío es el de lograr una amplia cobertura de cepas bacterianas clínicas con un número
tratable de fagos.
- Fago- resistencia.
Las bacterias pueden volverse resistentes a la infección por fagos. Aunque estas resistencias son
menos frecuentes por su capacidad de coevolución. Además, la aparición de resistencias no siempre
es una desventaja puesto que puede provocar un aumento de la susceptibilidad por el antibiótico.
 Un desafío es el de minimizar y cuantificar los riesgos de adquisición de resistencias del paciente
específicos de fagos.
- Respuesta inmune.
Puesto que los fagos son entidades constituidas por biomacromoléculas, son altamente capaces de
provocar una respuesta inmunitaria contra ellos. Aunque en general estas reacciones inmunitarias no

16
se consideran problemáticas para el individuo bajo tratamiento, es un aspecto que aún no está bien
comprendido.
 Un desafío es el de caracterizar la respuesta inmunitaria del huésped a fagos de títulos altos y
dosis repetitivas.
- Transferencia de genes.
Los fagos tienen la capacidad de modificar el genoma del huésped. Si bien en un principio es visto
como una ventaja, puede darse el caso de que se pueda aumentar su virulencia o se produzca la
diseminación de genes de resistencia a los antibióticos.
 Un desafío es el de diseñar ensayos clínicos rigurosos y factibles para evaluar la eficacia
terapéutica de los fagos.
- Sesgos experimentales y computacionales 38
 Sesgos experimentales: las técnicas más usadas para el aislamiento de fagos normalmente
detectan aquellos fagos que pueden completar un ciclo lítico en las condiciones dadas y en el tiempo
del experimento. Los fagos de amplio rango de hospedadores con tasas de crecimiento más lentas
suelen ser superados por fagos de rango más amplio y de crecimiento rápido.
 Sesgos computacionales: los métodos computacionales para determinar el rango de
hospedadores del fago no son del todo precisos. Una de las técnicas más usadas es la identificación
de espaciadores CRISPR-Cas coincidentes entre el huésped y el fago, esto puede dar lugar a sesgos
importantes a la hora de la caracterización de los fagos.
 El desafío más importante que se presenta es el de la investigación y desarrollo de nuevas técnicas
más adaptadas a los requerimientos de la fagoterapia.

7. Reglamento y desarrollo de políticas

Actualmente no existe un marco regulatorio concreto que defina explícitamente los fagos en el
contexto de los medicamentos para uso en humanos a nivel mundial. 39 40
En general, cada medicamento debe ser aprobado por una agencia reguladora relevante antes de que
pueda usarse en la práctica clínica. Las entidades más relevantes son la EMA en Europa (Agencia
Europea de Medicamentos) y la FDA en EEUU (Food and Drug Administration).
Sin embargo, muchos países han introducido regulaciones que permiten a los médicos utilizar
tratamientos para aquellos pacientes que no pueden ser tratados satisfactoriamente con medicamentos
autorizados. Esta práctica se denomina “de uso compasivo”. En la Unión Europea, el marco legal para
el tratamiento con medicamentos no autorizados fue introducido en 2004 y sigue en vigor en la
actualidad por el Artículo 83 [34] del Reglamento (CE) No. 726/2004 del Parlamento Europeo y del
Consejo. Se necesitan dos requisitos: (1) El paciente tiene una enfermedad crónica o potencialmente

17
mortal y no puede ser tratado con medicamentos autorizados. (2) El medicamento no autorizado debe
ser objeto de una solicitud de autorización de comercialización o estar sometido a ensayos clínicos.
En EEUU, Canadá y Australia esta regulación es similar con sutiles modificaciones en los requisitos
indispensables para realizar el tratamiento.
Los países que cuentan con un mayor desarrollo en la temática son Georgia, Polonia y Rusia. La
administración de cócteles de fagos es una terapia que está a la orden del día, muy potenciada por
fines terapéuticos en el ámbito militar. Específicamente el Instituto Eliava en Georgia, centro de
referencia mundial en la aplicación clínica de fagos, tiene preparaciones de fagos fácilmente
disponibles. De manera similar, el Instituto Hirzfeld en Polonia, suministra productos de fagos
personalizados. Ambos centros distribuyen también las preparaciones mundialmente si se las
solicitan.
Un caso especial es el de Bélgica que ha optado por modificar el enfoque de esta técnica y así eludir
el marco regulatorio de la EMA. Los productos fágicos son tratados como preparaciones magistrales,
los fagos se consideran ingredientes farmacéuticos activos (API). Para operar bajo este marco, debe
haber un banco de fagos y cada fago debe tener una certificación que cubra los atributos de calidad
esenciales. 34
En la actualidad, centrado en Europa y específicamente en España, se están realizando llamados a la
acción regulatoria para establecer los pasos futuros necesarios para lograr pautas terapéuticas
adecuadas. De momento, en enero de 2023, la EMA aprueba las nuevas directrices para trabajar la
41
fagoterapia en veterinaria en Europa y acoge con satisfacción los recientes proyectos de
investigación aunque considera que ninguna de las regulaciones actuales es adecuada para la terapia
con fagos en la población y pide a la Comisión que proponga un marco para la fagoterapia sobre la
42
base de las últimas investigaciones.
En España, hay que destacar la Red Española de bateriófagos y elementos transductores (FAGOMA),
es la red de estudio de bacteriófagos más relevante y actualmente permanece en continuo contacto
con la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) para la elaboración de
nuevos marcos regulatorios para la fagoterapia en España. 34.

8. Conclusiones
Después de analizar en profundidad la literatura existente, se puede concluir que:

1. La resistencia a los antibióticos es un problema global de salud pública, las bacterias

desarrollan una serie de mecanismos contra la acción de los antibióticos y estos mecanismos
se acentúan por el mal uso social de los antibióticos.

18
 2. La fagoterapia es una alternativa prometedora para el tratamiento de enfermedades
infecciosas.
3. Los fagos, pueden ser altamente específicos y contundentes en su acción, lo que los convierte
en una opción segura y eficaz de tratamiento alternativa al uso de antibióticos.
4. La fagoterapia se ha demostrado exitosa en numerosos estudios in vitro y en algunos ensayos
clínicos; además, se pone de manifiesto el increíble potencial de acción sinérgica de la
fagoterapia aplicada junto con antibióticos, siendo la estrategia más prometedora por el
momento.
5. A día de hoy, la fagoterapia tiene una serie de desventajas y desafíos que deben superarse
antes de que pueda convertirse en una terapia ampliamente utilizada. Uno de los mayores
desafíos es la necesidad de una mayor investigación y consecuentemente, una mayor
financiación.

A pesar de los obstáculos que existen todavía en el uso de esta terapia, cada vez son más los países
que apuestan por ella y, actualmente, la legislación de la mayoría de los países a nivel mundial ampara
la fagoterapia a la vez que se están estudiando nuevas opciones de marcos regulatorios.

9. Bibliografía
1. Seija, V, Vignoli, R. Principales grupos de antibióticos. "Temas de bacteriología y virología médica" Cap. 34
: 631- 647 (2018).
2. Belloso, W. H. Historia de los antibióticos. Hosp. Ital. B. Aires 29: 102-111 29, (2009).
3. Asenjo, A., Oteo-Iglesias, J. & Alós, J.-I. What’s new in mechanisms of antibiotic resistance in bacteria of clinical
origin? Enfermedades Infecc. Microbiol. Clin. Engl. Ed 39, 291–299 (2021).
4. Alós, J.-I. Resistencia bacteriana a los antibióticos: una crisis global. Enfermedades Infecc. Microbiol. Clínica 33,
692–699 (2015).
5. Berrazeg, M. et al. Mutations in β-lactamase AmpC increase resistance of Pseudomonas aeruginosa isolates to
antipseudomonal cephalosporins. Antimicrob. Agents Chemother. 59, 6248–6255 (2015).
6. Shields, R. K. et al. Effects of Klebsiella pneumoniae carbapenemase subtypes, extended-spectrum β-lactamases,
and porin mutations on the in vitro activity of ceftazidime-avibactam against carbapenem-resistant K. pneumoniae.
Antimicrob. Agents Chemother. 59, 5793–5797 (2015).
7. Cannatelli, A. et al. In vivo evolution to Colistin resistance by PmrB sensor kinase mutation in KPC-producing
Klebsiella pneumoniae is associated with low-dosage colistin treatment. Antimicrob. Agents Chemother. 58, 4399–
4403 (2014).
8. Hawkes, B. A. et al. Healthcare System Distrust and Non-Prescription Antibiotic Use: A Cross-Sectional Survey of
Adult Antibiotic Users. Antibiotics 12, 79 (2023).
9. Gutiérrez, J. L. et al. Documento de consenso sobre la utilización de profilaxis antibiótica en cirugía y
procedimientos dentales. Av. En Odontoestomatol. 22, 41–67 (2006).
10. Hesse, S. & Adhya, S. Phage Therapy in the Twenty-First Century: Facing the Decline of the Antibiotic Era; Is It
Finally Time for the Age of the Phage? Annu. Rev. Microbiol. 73, 155–174 (2019).
11. Reina, J. & Reina, N. Fagoterapia ¿una alternativa a la antibioticoterapia? Rev. Esp. Quimioter. 31, 101–104
(2018).
12. Bruttin, A. & Brüssow, H. Human volunteers receiving Escherichia coli phage T4 orally: a safety test of phage
therapy. Antimicrob. Agents Chemother. 49, 2874–2878 (2005).
13. Kropinski, A. M. Phage Therapy -- Everything Old Is New again. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 17, 297–306
(2006).
14. Samson, J. E., Magadán, A. H., Sabri, M. & Moineau, S. Revenge of the phages: defeating bacterial defences. Nat.
Rev. Microbiol. 11, 675–687 (2013).
15. Meyer, J. R. et al. Repeatability and contingency in the evolution of a key innovation in phage lambda. Science
335, 428–432 (2012).

19
16. Leiman, P. G. et al. The structures of bacteriophages K1E and K1-5 explain processive degradation of
polysaccharide capsules and evolution of new host specificities. J. Mol. Biol. 371, 836–849 (2007).
17. Liu, M. et al. Reverse transcriptase-mediated tropism switching in Bordetella bacteriophage. Science 295, 2091–
2094 (2002).
18. Tock, M. R. & Dryden, D. T. F. The biology of restriction and anti-restriction. Curr. Opin. Microbiol. 8, 466–472
(2005).
19. Iida, S., Streiff, M. B., Bickle, T. A. & Arber, W. Two DNA antirestriction systems of bacteriophage P1, darA, and
darB: characterization of darA- phages. Virology 157, 156–166 (1987).
20. Walkinshaw, M. D. et al. Structure of Ocr from bacteriophage T7, a protein that mimics B-form DNA. Mol. Cell 9,
187–194 (2002).
21. Loenen, W. A. & Murray, N. E. Modification enhancement by the restriction alleviation protein (Ral) of
bacteriophage lambda. J. Mol. Biol. 190, 11–22 (1986).
22. Penner, M., Morad, I., Snyder, L. & Kaufmann, G. Phage T4-coded Stp: double-edged effector of coupled DNA
and tRNA-restriction systems. J. Mol. Biol. 249, 857–868 (1995).
23. Bondy-Denomy, J., Pawluk, A., Maxwell, K. L. & Davidson, A. R. Bacteriophage genes that inactivate the
CRISPR/Cas bacterial immune system. Nature 493, 429–432 (2013).
24. Labrie, S. J. et al. Involvement of the major capsid protein and two early-expressed phage genes in the activity of
the lactococcal abortive infection mechanism AbiT. Appl. Environ. Microbiol. 78, 6890–6899 (2012).
25. Otsuka, Y. & Yonesaki, T. Dmd of bacteriophage T4 functions as an antitoxin against Escherichia coli LsoA and
RnlA toxins. Mol. Microbiol. 83, 669–681 (2012).
26. Criscuolo, E., Spadini, S., Lamanna, J., Ferro, M. & Burioni, R. Bacteriophages and Their Immunological
Applications against Infectious Threats. J. Immunol. Res. 2017, (2017).
27. Nelson, D., Loomis, L. & Fischetti, V. A. Prevention and elimination of upper respiratory colonization of mice by
group A streptococci by using a bacteriophage lytic enzyme. Proc. Natl. Acad. Sci. 98, 4107–4112 (2001).
28. Kulpakko, J., Juusti, V., Rannikko, A. & Hänninen, P. E. Detecting disease associated biomarkers by luminescence
modulating phages. Sci. Rep. 12, 2433 (2022).
29. Loessner, M., Rees, C., Stewart, G. & Scherer, S. Construction of luciferase reporter bacteriophage A511::luxAB
for rapid and sensitive detection of viable Listeria cells. Appl. Environ. Microbiol. 62, 1133–1140 (1996).
30. Pires, D. P., Cleto, S., Sillankorva, S., Azeredo, J. & Lu, T. K. Genetically Engineered Phages: a Review of
Advances over the Last Decade. Microbiol. Mol. Biol. Rev. MMBR 80, 523–543 (2016).
31. Lu, T. K. & Collins, J. J. Engineered bacteriophage targeting gene networks as adjuvants for antibiotic therapy.
Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 106, 4629–4634 (2009).
32. Reardon, S. Phage therapy gets revitalized. Nature 510, 15–16 (2014).
33. Henriksen, K. et al. P. aeruginosa flow-cell biofilms are enhanced by repeated phage treatments but can be
eradicated by phage–ciprofloxacin combination: —monitoring the phage–P. aeruginosa biofilms interactions.
Pathog. Dis. 77, ftz011 (2019).
34. Vázquez, R. et al. Essential Topics for the Regulatory Consideration of Phages as Clinically Valuable Therapeutic
Agents: A Perspective from Spain. Microorganisms 10, 717 (2022).
35. Ferguson, A. Esta mujer movilizó al sistema de salud para salvar a su marido. CNN
https://cnnespanol.cnn.com/2022/07/08/ningun-antibiotico-funciono-asi-que-esta-mujer-recurrio-a-un-enemigo-
natural-de-las-bacterias-para-salvar-la-vida-de-su-marido/ (2022).
36. Cesta, N. et al. Application of Phage Therapy in a Case of a Chronic Hip-Prosthetic Joint Infection due to
Pseudomonas aeruginosa: An Italian Real-Life Experience and In Vitro Analysis. Open Forum Infect. Dis. 10,
ofad051 (2023).
37. Vahedi, A. et al. Isolation and identification of specific bacteriophage against enteropathogenic Escherichia coli
(EPEC) and in vitro and in vivo characterization of bacteriophage. FEMS Microbiol. Lett. 365, fny136 (2018).
38. de Jonge, P. A., Nobrega, F. L., Brouns, S. J. J. & Dutilh, B. E. Molecular and Evolutionary Determinants of
Bacteriophage Host Range. Trends Microbiol. 27, 51–63 (2019).
39. Górski, A. et al. Phage Therapy: What Have We Learned? Viruses 10, 288 (2018).
40. Furfaro, L. L., Payne, M. S. & Chang, B. J. Bacteriophage Therapy: Clinical Trials and Regulatory Hurdles. Front.
Cell. Infect. Microbiol. 8, 376 (2018).
41. EMA. Quality, safety and efficacy of bacteriophages as veterinary medicines - Scientific guideline. European
Medicines Agency https://www.ema.europa.eu/en/quality-safety-efficacy-bacteriophages-veterinary-medicines-
scientific-guideline (2022).
42. Resolución del Parlamento Europeo, de 13 de septiembre de 2018, sobre el Plan de Acción europeo «Una sola
salud» para luchar contra la resistencia a los antimicrobianos (2017/2254(INI)). (2018).

20