REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

Autor: Araceli Campos Serrano.

11 Introducción. Objetivos. 6.6 Cuadro clínico.

La PE, es un trastorno exclusivo del embarazo, A. ¿Podemos predecir la Preeclampsia (PE) precoz ( < 34 semanas de gestación), antes de
que se manifieste el cuadro?. Náuseas, vómitos y dolor en
clasificado como uno de los estado hipertensivos del DIGESTIVOS hipocondrio derecho o
embarazo (EHE). B. Las mujeres seleccionadas, ¿Se beneficiarían de una profilaxis?. epigastrio.
Se manifiesta, después de la semana 20, con HTA -La calidad de la atención médica único factor pronóstico, modificable de la PE. Cefalea intensa,
(≥140/90 mmHg) y proteinuria (≥0,3g/24horas), con -Necesario incorporar nuevas herramientas que permitan sospechar de forma temprana su PRÓDROMOS NEUROLÓGICOS hiperexcitabilidad, vértigo,
hiporreflexia, somnolencia,
o sin otros síntomas acompañantes, en mujeres sin aparición y poder controlar la evolución. acúfenos.
hipertensión pregestacional.
Escotomas, diplopía, visión
A.
A. IMPORTANTE LA COMBINACIÓN DE MARCADORES. VISUALES borrosa, fotopsias, amaurosis
2.2 Epidemiología. Doppler de Arterias Uterinas. fugax.

Los EHE, son patologías, tanto de países Fallo de la invasión trofoblástica en segmentos miometriales POLIGLOBULIA
Hipercoagulidad, ↑ tiempo de protrombina,
desarrollados, como de países no desarrollados. de arterias espirales, da lugar a un aumento de resistencias TRASTORNOS DE factores II, V, X, VW.↓ Fibrinógeno.
La incidencia puede variar significativamente, entre vasculares que acaba produciendo una insuficiencia e isquemia LACOAGULACIÓN
diferentes países, desde un 1-20%. Siendo superior placentaria. TROMBOCITOPEN
en los países anglosajones. IA PRECOZ
Causan más de 50.000 muertes maternas al año. El momento óptimo para predecir la PE, mediante el Doppler, FUNCIÓN RENAL ↑creatinina plasmática, ↓ aclaramiento de ácido
↓Filtración úrico. Proteinuria, hipernatremia, hipocalciuria
Representan la segunda causa de muerte pre y post sería alrededor de la semana20-24. + tardío, la especificidad se conserva, pero disminuye la (por ↑ PTH), oliguria, necrosis tubular (fallo renal
glomerular y el flujo
natal, en países desarrollados, después de otras sensibilidad. Si se realiza en el 1ªtrimestre, baja la especificidad. renal reversible), necrosis cortical (irreversible).
causas directas, como la anestesia o las cesáreas. Sin Estado pregestacional, con ↑
FUNCIÓN ↑ transaminasas ( GOT y GPT).
resistencias en las arterias
embargo, resultan la primera causa en La tasa de detección, sólo con el Doppler espirales (mínimo flujo diastólico) HEPÁTICA
Hispanoamérica y Caribe. en las semanas 11-14 , no llega a un 50% y presencia de “notch” muy EDEMAS Hipoproteinemia, hipoalbuminemia.
evidente.
La incidencia de la PE en el mundo occidental, en Limitado VPP ( < de 20%). FUNCIÓN ↑Postcarga (por HTA), ↓ Precarga (por
Final del 1ªtrimestre,se completa
mujeres nulíparas es de un 3-7%, siendo inferior en Se ha visto que alteraciones placenta- la primera oleada trofoblástica y CARDÍACA hipovolemia), ↓GC (por ↑resistencias vasculares
multíparas, 0.8-5%. rias similares, ocurren en embarazos con comienzan a ↓ las resistencias pulmonares).
en las arterias espirales (↑ del
Globalmente en España se calcula un 2,23% de casos CIR, e incluso en gestaciones sin compli- flujo diastólico), aunque persiste 12-18% no tendrán HTA. Y un 6% no presentarán proteinuria.
anualmente. caciones. un pequeño “notch”.
2ª oleada trofoblástica, que
transforma a las arterias espirales 7.7 Diagnóstico.
3.3 Factores de riesgo. Factores angiogénicos. en vasos de ↓ resistencia ( con
NHBPEP
abundante flujo diastólico) y con
Actualmente se cree que la sFIt-1 es un pérdida de sus propiedades
OMS ISSHP
ASSHP
SOGC

FACTORES MATERNOS FACTORES PLACENTARIOS péptido involucrado de forma clave en elásticas (ausencia de “notch”).
CRITERIOS HTA y proteinuria de HTA y proteinuria de HTA y proteinuria de
Edad <18 o >40 años el desarrollo de la PE. DIAGNÓSTICOS nueva aparición a partir nueva aparición a partir nueva aparición a partir
Primigesta o nuliparidad PARA de la semana 20 de de la semana 20 de de la semana 20 de
INVESTIGACIÓN gestación (o antes si gestación (o antes si gestación (o antes si

Raza negra Gran masa placentaria (embarazo múltiple, Se han encontrado concentraciones aumentadas del ratio existe enfermedad
trofoblástica).
existe enfermedad
trofoblástica).
existe enfermedad
trofoblástica).
Historia familiar de PE (madre o hermana) embarazo molar) sFIt-1/PIGF en sueros de madres que desarrollan PE, hasta HIPERTENSIÓN Presión arterial Presión arterial Presión arterial diastólica
Historia personal de EHE en gestación anterior Uso previo de métodos anticonceptivos de cinco semanas antes de su manifestación clínica. Los valores ARTERIAL (*) diastólica mayor o igual diastólica mayor o igual mayor o igual de 90 (K5)
de 90 (K4), de 90 o presión arterial confirmada si es

HTA crónica, DM o resistencia a insulina, barrera de sFIt-1/PIGF se normalizan tras el parto y la gravedad de la confirmado al menos
tras cuatro horas
sistólica mayor o igual
de 140 (K5) confirmada
persistente en el tiempo
o presión arterial

enfermedad renal crónica, enfermedad PE se correlaciona con las cifras encontradas. después o presión al menos en dos diastólica mayor o igual
Largo intervalo entre gestaciones arterial diastólica
mayor o igual de 110
ocasiones, separadas
por más de 4-6 horas y
de 100.

autoinmune(LES),enfermedad cardiovascular,
Técnicas de reproducción asistida (ICSI, El ratio sFIt-1/PIGF, tiene una especificidad superior al 95% para
mmHg. menos de una semana.
insuficiencia vascular, enfermedad del colágeno
vascular donación de ovocito) el diagnóstico de la PE precoz, y una alta sensibilidad para la
PROTEINURIA 24 h ≥ 0,3 gramos/ 24 horas. ≥ 0,3 gramos/ 24 horas. ≥ 0,3 gramos/ 24 horas.

PROTEINURIA tira ≥1+ en dos ocasiones. ≥1+ en dos ocasiones ≥1+ en dos ocasiones
Infección de tracto urinario (Clamydia), infección Cambio de paternidad predicción de complicaciones graves. Los niveles de factores angiogénicos ayudarían a detectar reactiva separadas más de seis separadas más de seis
horas. En ausencia de horas. En ausencia de
por Citomegalovirus, infección periodontal un 40% de las PE precoces.. infección del tracto infección del tracto
urinario. urinario.
Síndrome antifosfolípido, trombofilias hereditaria
PROTEINURIA ≥30 mg proteínas/ ≥30 mg proteínas/ mmol

IMC>30
Proteína placentaria 13 (PP13). análisis rápido X mmol de creatinina. de creatinina.

Dislipemia (Hipertrigliceridemia)
Proteína dimérica, expresada exclusivamente por la placenta. La concentración en suero CRITERIOS “ALTA SOSPECHA” si se SE CONSIDERA
materno, se halla significativamente reducida, durante el 1ª trimestre, en aquellas mujeres que DIAGNÓSTICOS DE X asocia HTA y algún DIAGNÓSTICO si se asocia
Altitud >3100m APLICACIÓN criterio de severidad HTA y algún criterio de
posteriormente desarrollaran PE precoz. Conseguiríamos la predicción del 40% de las PE CLÍNICA (**), aún en ausencia
de proteinuria.
severidad (**), aún en
ausencia de proteinuria.
precoces, con un 10% de falsos positivos.

Con la combinación del análisis de los niveles de la proteína PP13 y de los factores angiogénicos 8.8 Manejo.
se llega a una tasa de detección de PE precoz de un 60% en el primer trimestre.

Marcadores Hemodinámicos.
.4 Etiología. MULTIFACTORIAL Función cardíaca materna y toma de la presión arterial entre la semana 11 y 14 de gestación.
Con la toma de la presión arterial, se detectaría el 50% de las gestantes que desarrollaran PE
Se desconoce cual es la TEORIA GENÉTICA.
causa primaria. -Factor condicionante, aún no conocido. precoz, con un 10% de falsos positivos. En estas mujeres, existe un aumento de su presión
Se relaciona -Mayoría esporádicas. arterial basal, aunque sin llegar a presentar aún, valores patológicos. Bien hay que decir, que al
estrechamente con la -Aumenta el riesgo, con antecedentes familiares
placenta. de PE. comienzo del embarazo, la TAs ↓ en 10mmHg y en 8 mmHg la TAd.
Tres reflexiones apoyan
TEORIA DE LA DEFICIENCIA DE PLACENTACIÓN
esta afirmación: En una cohorte, con gran predominio de pacientes de etnia afroamericana, alto riesgo
DE ARTERIAS ESPIRALES Y BASALES DE LA
1. Mayoría de signos y
DECIDUA. cardiovascular y en un setting de investigación. Combinación de doppler, historia clínica,
-Interacción defectuosa entre factores de
síntomas, desaparecen crecimiento y receptores del trofoblasto. factores hemodinámicos y bioquímico predice un 90% de las PE precoces.
48 horas tras -↓ proteínas fijadoras del crecimiento (GFBP-1).
alumbramiento. -Alteración en composición de la matriz
¿Es reproducible en nuestra población? Sí. En una población de 5170 casos de EHE, donde
extracelular (laminina y colágeno)que 0,5% fueron PE precoces. Se consiguieron detectar el 81% de casos de PE precoz. Por lo que
2. En embarazos determinan el patrón migratorio del trofoblasto.
molares, en los cuales -Alteración en moléculas de adherencia.
esta combinación es eficaz en setting clínicos, consiguiendo de manera temprana identificar
no hay feto, pero sí una gran mayoría de las PE precoces, susceptibles de profilaxis.
existencia de placenta, TEORÍA INMUNOLÓGICA.
también se producen -Deficiente adaptación inmunológica al “injerto”,
casos. que sería el embrión.
-Al fracasar mecanismo normales de
¿Por qué no se lleva en la práctica clínica? Baja prevalencia de PE en nuestro medio
3. Existencia de casos de
inmunotolerancia entre el trofoblasto y tejido (↑NNT), alto coste económico y pocos recursos actualmente, son medidas eficaces pero
materno, se inicia una reacción inmunológica
PE postparto, en el anormal.
poco eficientes. Si las condiciones maternas y fetales a edades
contexto de retención gestacionales < de 34semanas, permanecen estables,
de fragmentos de
-Esta deficiencia inmunológica, podría estar
determinada por factor genético, que condiciona BB.. Prevención.
dicha placenta en el es apropiado continuar con el manejo expectante. Sibai
mala implantación placentaria y así ↓ flujo El paso lógico será , movernos al 1ª trimestre, cuando la historia natural nos va a permitir
útero materno. útero-placentaria. et al. ↓Asistencia en la sala de terapia intensiva
intervenir para mejorar la incidencia de PE y prevenir complicaciones.
neonatal (76 vs 100%), ↓Distrés respiratorio (22,4 vs
50% ), ↓Enterocolitis necrotizante (0 vs 10,9%).
5.5 Fisiopatología. MULTISISTÉMICO Metaanálisis, mujeres con factores de riesgo para la PE, se encontró que la profilaxis con dosis
↓ de AAS disminuía de forma significativa: PE (OR 0.86, IC95% 0.77-0.96) muerte perinatal (OR
Haplotipo inhibidor AA del gen KIR, capaz de inhibir a las células NK
0.79, IC95% 0.64-0.96), parto prematuro (OR 0.86, IC95% 0.79-0.94).
Aumento de AC agonistas del Odds ratio
Study (year) % Odds ratio % Study (year) Odds ratio % Weight
receptor tipo1 de la angiotensina II (95% CI) Weight (95% CI) Weight (95% CI)
RESPUESTA INFLAMATORIA EXCESIVA
(AT-1), que activan la síntesis de sFIt- FACTORES BenJab(1963) 0,11 (0,02-0,56) 0,5
(fragmentos del sincitiotrofoblasto, sin BenJab(1963) 0,12 (0,82-0,56) 0.5
1 y capaz de movilizar depósitos de TÓXICOS KJbA (1993) 0,26 (0,05-1,87) 0,4
Bemgi (1982) 0,54 (0,35-2,72) 0,3 Panconi (1993) 0,93 (0,73-1,19) 12,1
procesar por los macrófagos) BPED4 (1994) 0,34 (0,07-0,78) 1,1
Ca ˖˖ libre intracelular (↑PAI-1) sFIt-1, sEng Preccid (1994) 1,00 (0,44-2,54) 1,8
Azar (1984) 0,86 (0,07-1,78) 1,1 Aogev (1994) 0,67 (0,24-0,54) 0,4
Skada ( 1995) Piricca (1994) 0,30 (0,74-1,08) 1,8 CLAOP (1996) 0,65 (0,75-0,94) 47,6
0,37 (0,06-2,7) 0,3
Frannin (1995) 0,79 (0,06-2,7) 9,3
Winkiu (1995) 0,83 (0,39-2,56) 1,1 DCAAD (1996) 0,01 (0,68-1,09) 8,5
Aogev (1996) Raggo (1995) 0,83 (0,41-1,86) 1,1
0,67 (0,24-0,54) 0,4
Winkies (1996) 2,74 (0,5-3,78) 0,3 Callery (1997) 1,04 (0,34-2,17) 0,6
CLAOP (1996) 0,65 (0,75-0,94) 47,6 0,57 (0,36-1,24) 1,9
DCAAD (1996) 0,01 (0,68-1,09) 8,5
Aogev (1994) 0,67 (0,24-0,54) 0,4 Dynhan (1998)
CLAOP (1996) 0,75 (0,54-1,00) 47,6 0,69 (0,76-1,04) 28,8
Callery (1997) 1,04 (0,34-2,17) 0,6 Carta (1998)
DCAAD (1996) 1,21 (0,75-2,00) 8,5
Afectación de Byehag (1998) 0,73 (0,23-2,11) 0,8
Callery (1997) 1,73 (0,23-1,94) 0,6
Carta (1998) 0,69 (0,76-1,04) 28,8
otros órganos Aumento de resistencias Wargen (2000) 0,64 (0,42-0,68) 2,1
Byehag (1998) 0,41 (0,56-1,04) 0,8 0,86 (0,79-0,94)
Carta (1998) 0,64 (0,42-0,68) 28,8
vasculares, aumento de la 0,86 (0,77-0,96) 0,79 (0,64-0,96)
agregación plaquetaria,
activación del sistema de
coagulación
CEREBRO RIÑÓN
Disminución de Aumento de la
HÍGADO
óxido nítrico y sensibilidad Metaanálisis , 346 mujeres con anomalías del doppler. Tratamiento
prostaciclinas vascular , de la
angiotensina II y con AAS a ↓dosis en la semana 16. Se observó una disminución del
factores
vasoconstrictores
como tromboxano,
riesgo de PE (RR 0.87, IC95% 0.79-0.96). Referencias.
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perinatal, GRADO 1A. Ningún otro tratamiento es alternativa razonable.