FC-3 / DO – 5 – 09 MOD.

INFORME ESTADÍSTICO MENSUAL

DE ACCIDENTES LABORALES
CORPORACIÓN

MES

EMPRESA CONTRATISTA

REPRESENTANTE LEGAL

EXPERTO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS

N° REGISTRO SERVICIO DE SALUD

TASA DE SINIESTRALIDAD EMPRESA

ANTECEDENTES MES ACUMULADO

DOTACIÓN PROMEDIO

N° DE TRABAJADORES DEL MES

HORAS HOMBRE (HH) TRABAJADAS

N° TOTAL DE ACCIDENTES

N° DE ACCIDENTES CON TIEMPO PERDIDO

N° TOTAL DE DIAS PERDIDOS

PORCENTAJE DE ACCIDENTABILIDAD

TASA DE FRECUENCIA

TASA DE GRAVEDAD

FECHA DÍAS
NOMBRE ACCIDENTADO RUT ARRASTRE
ACCIDENTE PERDIDOS

Nota: Cuando corresponda, se debe completar esta tabla con el detalle de los días perdidos o arrastre correspondientes a la
individualización de accidentados.
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INFORME ESTADÍSTICO MENSUAL

DE ACCIDENTES LABORALES
CORPORACIÓN

REPRESENTANTE LEGAL EXPERTO EN

EMPRESA EXTERNA FECHA :__________ PREVENCIÓN DE RIESGOS

INSTRUCTIVO:
Mes: Mes y año relativo a las estadísticas presentadas.
Empresa contratista: Nombre de fantasía de la empresa.
Representante legal: Representante en el giro SII de la empresa.
Experto en prevención de riesgos: Asesor en prevención de la empresa, o jefe de
departamento SSOMA (HSEQ o símil) de la empresa.
N° registro servicio de salud: Numero de registro otorgado en el carnet de experto del asesor
en prevención de la empresa.
Tasa de siniestralidad de la empresa: Tasa de siniestralidad total de la empresa, suma entre
la tasa promedio de siniestralidad por incapacidades temporales y la tasa de siniestralidad por
invalideces y muertes (Decreto 67, Art. 2, acápite K).
Dotación promedio mes: Corresponde a la sumatoria de la cantidad de trabajadores diario
trabajando al interior de ASMAR(T) /(dividido) la cantidad de días trabajados al interior de
ASMAR(T) del mes a declarar.
Dotación promedio acumulado: Corresponde a la sumatoria de los promedios de los últimos
12 meses dividido 12 (o desde el inicio de la faena dividido la cantidad de meses dentro de la
planta de ser menor a 1 año).
N° de trabajadores del mes: Corresponde a la cantidad de trabajadores que han realizado
labores dentro de la planta ASMAR(T) durante el periodo del 1 hasta fin de mes.
N° de trabajadores del mes acumulado: Corresponde a la cantidad de trabajadores que han
realizado labores dentro de la planta ASMAR(T) durante los últimos 12 meses (o desde el inicio
de la faena de ser menor a 1 año).
Horas Hombre trabajadas mes: Sumatoria de la cantidad de horas trabajadas al interior de
ASMAR (T) por cada trabajador durante el último mes (HH efectivamente trabajadas = HH
contrato + HH extraordinarias – HH no trabajadas).
Horas Hombre trabajadas acumuladas: Sumatoria de la cantidad de horas hombre trabajadas
los últimos 12 meses (o desde el inicio de la faena de ser menor a 1 año).
N° Total de accidentes mes: Cantidad de accidentes con o sin tiempo perdidos sufridos dentro
de la planta ASMAR (T) durante el mes a declarar.
N° Total de accidentes acumulado: Cantidad de accidentes con o sin tiempo perdido sufridos
dentro de la planta de ASMAR (T) durante los últimos 12 meses (o desde el inicio de la faena
de ser menor a 1 año).
N° de accidentes con tiempo perdido mes: Cantidad de accidentes con tiempo perdido
sufridos dentro de la planta ASMAR(T) durante el mes a declarar.
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INFORME ESTADÍSTICO MENSUAL

DE ACCIDENTES LABORALES
CORPORACIÓN

N° de accidentes con tiempo perdido acumulado: Cantidad de accidentes con tiempo

perdido sufridos dentro de la planta ASMAR(T) durante los últimos 12 meses (o desde el inicio
de la faena de ser menor a 1 año).
N° total de días perdidos mes: Total de días perdidos producidos por accidentes durante el
mes a declarar dentro de la planta ASMAR(T) (De ser un accidente que lleve mas de un periodo
de días perdidos, se deberá continuar declarando hasta el alta del trabajador sin declararlo en
el total accidente mes o accidente con tiempo perdido mes).
N° total de días perdidos acumulado: Sumatoria de todos los días perdidos producidos por
accidentes dentro de la planta ASMAR(T) durante los últimos 12 meses (o desde el inicio de la
faena de ser menor a 1 año).
Porcentaje de accidentabilidad mes: Total de accidentes mes /(dividido) N° de trabajadores
del mes X(multiplicado) 100.
Porcentaje de accidentabilidad acumulado: Total de accidentes acumulado /(dividido) N° de
trabajadores del mes acumulado X(multiplicado) 100.
Tasa de frecuencia mes: Total de accidentes mes /(dividido) Horas hombre trabajadas mes
X(multiplicado) 1.000.000.
Tasa de frecuencia acumulado: Total de accidentes acumulado /(dividido) Horas hombre
trabajadas acumuladas x(multiplicado) 1.000.000.
Tasa de gravedad mes: Días perdidos /(dividido) Horas hombre trabajadas mes X(multiplicado)
1.000.000.
Tasa de gravedad acumulado: Días perdidos acumulados (últimos 12 meses o desde el inicio
de faena menor a 1 año) /(dividido) Horas hombre trabajadas acumulado X(multiplicado)
1.000.000.

CUANDO CORRESPONDA (Cuando exista un accidente con días perdidos en el mes, o días
perdidos arrastrado de un mes anterior) ,SE DEBE COMPLETAR LA ULTIMA TABLA CON EL
DETALLE DE LOS DÍAS PERDIDOS O ARRASTRE CORRESPONDIENTES A LA
INDIVIDUALIZACIÓN DE ACCIDENTADOS.

Fecha accidente: Fecha en el ocurrió el accidente con tiempo perdido, puede ser de un mes
anterior hasta el día del alta.
Nombre accidentado: Nombre completo del afectado.
Rut: Rol único nacional del afectado con puntos y guion.
Días perdidos: Días perdidos desde la fecha del accidente hasta el alta o el ultimo día del mes
en caso corresponda. En caso de un accidente arrastrado de un mes anterior, se cuentan los
días desde el 1er día hábil del mes a declarar hasta el alta o el ultimo día del mes en caso
corresponda.
Arrastre: En caso de un accidente de un mes anterior, días perdidos desde la fecha del
accidente hasta el alta o el ultimo día del mes en caso corresponda.