PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Opción Formativa:(CURSO) Fecha: N° Preimpreso:

C.F.S. BERMUDEZ Horario:

Estado: ARAGUA Centro de Formación Socialista:

DATOS PERSONALES
Nombres: Apellidos: C.I. /Pasaporte: v. Fecha Nacimiento:

Nacionalidad: Estado Civil: Número de Hijos por Misión/Organización Social/Ent .de Trabajo Posee alguna Discapacidad Pertenece a Etnia:
Rango
[ ] Venezolan [ ] Soltero (a) [ ] de 0 a 5 [ ] Mujeres [ ] Pescadores [ ] Física Manos [ ] Si [ ] No
a Años:
[ ] Extranjera [ ] Casado (a) [ ] de 6 a 11 [ ] Chamba Juvenil [ ] Milicia [ ] Física Piernas Indique:
Años:
Género: [ ] Divorciado (a) de 12 a 17 [ ] Somos Venezuela [ ] Parto [ ] Sensorial Auditiva
[ ]
Años: Humanizado
[ ] Masculino [ ] Concubino (a) [ ] Mayores a 18 [ ] CLAP [ ] Empresa [ ] Debilidad Intelectual
Años:
[ ] Femenino [ ] Total Hijos: [ ] Otras [ ] Sensorial Ceguera

DATOS DE UBICACIÓN
Estado: Municipio: Parroquia:

Dirección:

Telef. Vivienda: Telef. Celular: Telef. Oficina

DATOS PROFESIONALES
Condición Laboral: Escolaridad: Participa en Algún Consejo Profesión / Oficio:
En Completa Incompleta
Curso Comunal?
[ ] Ocupado Básica [ ] [ ] [ ] [ ] Si
Dependiente
[ ] Ocupado Diversificada [ ] [ ] [ ] [ ] No
Independiente
[ ] Desocupado Técnico Medio [ ] [ ] [ ] Indique Nombre del Consejo
Comunal:
Estudia Actualmente? Universitario [ ] [ ] [ ]
[ ] Si Post Grado [ ] [ ] [ ]

[ ] No Solo Leer y [ ] Firma Participante

Escribir
CORREO ELECTRONICO:

SOLO PARA USO DEL

PERSONAL
REGISTRADO EN SISTEMA POR: FECHA DE REGISTRO

INSTRUCCIONES:
1-Leer detenidamente cada pregunta
2-Consultar dudas de las preguntas con el profesor
3-Llenar cuidadosamente de manera que no borre alguna pregunta o deforme la planilla
4-El encabezado antes de datos personales no debe ser llneado solo la opcion formativa o nombre del curso. De igual
manera el ultimo recuadro “solo para uso del personal”
5- -Todas las celdas deben estar llenas llenas con sus datos que esta planilla debe ser vaciada en una base de datos
6-Cuando sea devuelta la planilla via correo adjuntarla con elmismo formato. No convertir a pdf ya que debemos
completar celdas que nos corresponden
7- En caso de ser participante residenciado en el extranjera deberá colocar direccion y telefono de un familiar en nuestro
pais venezuela.
8- Debe anexar copia de cedula, ambos son nrequisito indispensable para la inscripcion
9- Formaciones para participantes entre 14 años cumplidos hasta enésimos años.