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Pas de residencia en el exterior:

Formulario de Aplicacin
Plan Ecuador Saludable Insertar
Perodo de residencia en el exterior:
Voy por Ti Fotografa
Desde: Hasta:
Actualizada
Favor llenar el presente formulario de preferencia en
computadora.
Si se encuentra en Ecuador, en qu fecha ingres al pas:

DATOS PERSONALES
Apellidos Completos: Nombres completos: Estado Civil: Soltero: Casado:

Otro:

Lugar de Nacimiento: Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Cdula No: Pasaporte No: Correo electrnico: Telfono convencional: Telfono Mvil:

Gnero: Auto identificacin tnica:


Masculino: Femenino: Afro ecuatoriano: Montubio: Indgena: Mestizo: Blanco: Otro:

Vive con: Sus padres: Su familia: Parientes: Solo: Personas que dependen econmicamente Ud: Hijos: Cnyuge: Padres: Otros:

Ha laborado en una institucin perteneciente al Ministerio de Salud Pblica (MSP) en Ecuador? Algn Familiar labora en una institucin del MSP en Ecuador?

S: No: De ser el caso, indique el nombre de la ltima institucin perteneciente al S: No: Responder solo si la respuesta es afirmativa:
MSP Ecuador en la cual labor (puede incluir el ao de servicio de salud rural)
Apellidos y Nombres:
Institucin:

Cargo desempeado: Desde: Hasta:


Parentesco: Cargo:

Tipo de Visa (Solo extranjeros): Su/s ttulo/s profesional/es est/n De ser el caso, ltimo ttulo profesional de salud registrado en Senescyt:
registrado/s en la SENESCYT? fecha del trmite

S: No: En Trmite:
No. Registro SENESCYT: Fecha:
CON RESPECTO AL AO DE SERVICIO DE SALUD RURAL

Posee el certificado de Posee algn impedimento laboral para


Cargo:
Movimiento migratorio? desempear un cargo pblico?
Lo realiz? S: No: Si lo realiz en el exterior posee el certificado

S: No: S: No: de convalidacin otorgado por el MSP?


En qu pas lo realiz?
S: No:
Posee algn tipo de discapacidad? Posee Carnet del CONADIS?
Si lo realiz en Ecuador, posee el Si lo realiz en el exterior, pero no posee el

S: No: De qu tipo? S: No: Nro.: certificado otorgado por el MSP? documento mencionado anteriormente, explique
brevemente las razones:

S: No:
INFORMACIN ACADMICA
NIVEL DE INSTRUCCIN TTULO OBTENIDO INSTITUCIN PAS PERODO DE ESTUDIOS
dddddddd DESDE HASTA

Tcnico Superior:

Profesional III Nivel:

IV Nivel / Especialidad:

IV Nivel / Especialidad:

Otros:
INFORMACIN LABORAL
Detallar los 3 ltimos cargos ejercidos:

CONCEPTO LTIMO EMPLEO PENLTIMO EMPLEO ANTEPENLTIMO EMPLEO

Institucin:

Ciudad:

Pas:

Cargo desempeado:

Perodo de trabajo:

Motivo de desvinculacin:

Nombre de contacto
para referencia laboral:

Cargo de contacto:

Telfono de contacto:

E-mail de contacto:

CAPACITACIN

Detallar cursos, talleres, seminarios y/o diplomados recibidos en los ltimos 5 aos relacionados al puesto que est postulando:

CONCEPTO CAPACITACIN 1 CAPACITACIN 2 CAPACITACIN 3 CAPACITACIN 4 CAPACITACIN 5

Nombre del
Evento:

Asistencia o
Aprobacin?

Institucin
Capacitadora:

Ciudad:

Pas:

Fechas de la
Capacitacin:

Duracin en
Horas: DATOS REFERENCIALES
Cmo se enter del Programa Ecuador Saludable Voy por Ti?

Pgina web: Visita a pas de residencia: Embajadas / Consulados: Correo Electrnico: Otro (especifique):

Cul es el factor motivante para su retorno o para tomar la decisin de residir en Ecuador?

En caso de residir en el exterior.


En qu fecha tiene previsto estar en el Ecuador?

Razones:
En qu ciudad del pas quisiera trabajar?

Estara dispuesto a trabajar en cualquier parte del pas?

S: No:

Software que maneja: En caso de ser extranjero En qu porcentaje domina el idioma espaol?

Word: Excel: Power Point: Internet: Quipux: 25 % 50% 75% 100%

AVISO IMPORTANTE: El objetivo del Plan Ecuador Saludable, Voy por ti es cubrir las necesidades de profesionales
de salud requeridas en todo el Ecuador; en la medida de las posibilidades, se buscar ubicar a los seleccionados en el lugar
de su preferencia.

GRACIAS POR SU COMPRENSIN

Lugar y fecha:

________________________________ ___________________________________________

Declaro que todos los datos que contiene Certifico haber revisado que este formulario ha sido
este formulario son verdaderos completado correctamente por el/la postulante

EL/LA POSTULANTE ANALISTA PESVxT

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