CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO COLECTIVO PROTECCIÓN SALUD FAMILIAR

PLAN 1 (Titular + 1)

Descripción de Coberturas y Condiciones de Asegurabilidad

Materia Asegurada
Se cancelará a los beneficiarios la cantidad de UF 50 en caso de fallecimiento del asegurado titular, una vez recibidas y
aprobadas las pruebas de la ocurrencia del fallecimiento.

En caso de Hospitalización por Enfermedad y/o Accidente se pagará al asegurado titular la cantidad diaria de UF 2. En caso
de Hospitalización en UCI/UTI se pagará al asegurado titular la cantidad diaria de UF 4.

El asegurado titular puede incorporar un (1) asegurado adicional a las coberturas de Hospitalización por Enfermedad y/o
Accidente y Hospitalización en UCI/UTI, que pueden ser cónyuge o conviviente civil e hijos, siempre que cumplan con las
condiciones de asegurabilidad.

Requisitos de Asegurabilidad
Edad mínima de ingreso: 18 años.
Edad máxima de ingreso: 69 años y 0 días.
Edad máxima de permanencia: 70 años y 0 días.

(*) Los hijos del titular pueden estar cubiertos a partir de los 14 días de edad y hasta los 18 años, o hasta los 24 años y 364
días si son solteros, estudiantes de tiempo completo y cargas legales del titular.

Carencia
Sesenta (60) días desde el inicio de vigencia del seguro. No se aplicará en caso de accidente.

Máximo de Días Indemnizables

Treinta (30) días por asegurado.

Deducible
Dos (2) días.

Beneficiarios: (1) Para la cobertura de fallecimiento, él o los beneficiarios serán los designados por el asegurado titular en
la presente solicitud de incorporación y certificado de cobertura. En caso de no existir dicha designación, los beneficiarios
serán los herederos legales. (2) Para la cobertura de renta diaria por hospitalización, el beneficiario es el asegurado titular y
los asegurados dependientes incorporados por el asegurado titular.

1. Cobertura de Fallecimiento (POL 2 2013 1598)

Se cancelará UF 50 a los beneficiarios, una vez ocurrido el fallecimiento del asegurado, titular o dependiente, si éste ocurre
durante la vigencia de esta póliza y por causa no excluida en este contrato de seguro. Si el asegurado sobrevive a la fecha
de vencimiento del contrato de seguro, no tendrá derecho a indemnización alguna.

2. Cobertura de Beneficio Diario por Hospitalización por Enfermedad y/o Accidente (POL 3 2013 0502, Letra A)
Bci Seguros Vida S.A., pagará al Asegurado hospitalizado a causa de Accidente y/o Enfermedad, la cantidad diaria de UF 2,
independiente del gasto real en que haya incurrido el asegurado. La indemnización diaria a pagar se contabilizará, para cada
evento, a partir del número de días de hospitalización y hasta por el máximo de días consignados (30 días).

3. Cobertura de Beneficio Diario por Hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de
Tratamientos Intensivos (POL 3 2013 0502, Letra B)
Si como resultado de una Enfermedad y/o Accidente indemnizable, el Asegurado es Hospitalizado en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) o en una Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI), Bci Seguros Vida S.A., pagará UF 4,
independiente del gasto real en que haya incurrido el asegurado, por cada día que el asegurado deba ser hospitalizado en
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o una Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI). Para tener derecho a la
indemnización de este beneficio, la hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o una Unidad de
Tratamientos Intensivos (UTI) debe ser determinada como clínicamente necesaria por el médico tratante. La indemnización
diaria a pagar se contabilizará, para cada evento, a partir del número de días de hospitalización y hasta por el máximo de
días consignados (30 días).

4. Beneficio Descuento Farmacia Cruz Verde

- Genéricos 35%.
- Gea, Spring Natural y Family Set 15%.
- Mintlab 12%.
- Marcas Internacionales 8%.
- Marca Nacional 10%.
- Resto Farmacia 8%.
- Tope Mensual 20.000.

Condiciones Beneficio Descuentos Farmacia Cruz Verde

1. El tope de descuento se renueva mensualmente.
2. Los descuentos no se acumulan con otros convenios pero si con las promociones de la cadena. Aplicando primero el
descuento promocional y posteriormente el descuento del convenio.
3. Exclusiones: medicamentos oncológicos, inmunológicos, medicina reproductiva vacunas, alimentos para mascotas o
4. Productos asociados a CESFAR, nuestro centro de Especialidades Farmacéuticas, recargas.
5. El convenio es válido para comprar en cualquier local de Farmacias Cruz Verde del país menos en Cerro Sombrero o Isla
de Pascua.
6. No es necesaria la presentación de receta salvo en casos en que el Ministerio de Salud lo requiera.

Exclusiones
Cobertura de Fallecimiento (POL 2 2013 1598, Artículo 3)
Este seguro no cubre el fallecimiento del asegurado cuando ésta se produce a consecuencia de, o por complicaciones de:
a) Suicidio o muerte producida a consecuencia de lesiones auto inferidas. No obstante respecto de la cobertura que otorga
esta póliza, la aseguradora pagará el capital asegurado a los beneficiarios, si el fallecimiento ocurriera como consecuencia
de suicidio, siempre que hubiera transcurrido un (1) año completo e ininterrumpido desde la fecha de incorporación del
asegurado o desde el aumento de capital asegurado. En este último caso el plazo se considerará sólo para el pago del
incremento del capital asegurado.
b) Pena de muerte o por participación del asegurado en cualquier acto delictivo, en calidad de autor, cómplice o encubridor.
c) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose la muerte del asegurado a causa o con
ocasión de su estado de ebriedad, o acto delictivo calificados como delito por la ley, cometido en calidad de autor o cómplice,
por un beneficiario o quien pudiera reclamar el capital asegurado. En el evento de existir más de un beneficiario, la
aseguradora pagará a los restantes beneficiarios, no comprendidos en esta causal
d) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración
de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín o hechos que las leyes califican como delitos
contra la seguridad interior del Estado, ya sea, con participación directa o no del asegurado en estos actos.
e) Participación en las siguientes actividades o deportes: pasajero en aviación privada, paracaidismo, alas delta, parapente,
bungee jumping, alpinismo, escalada, motociclismo, artes marciales, boxeo, lucha, rodeo, rugby, equitación, polo, y aquellas
otras que se excluyan expresamente en las Condiciones Particulares de la póliza. Al momento de la contratación la
aseguradora deberá consultar al asegurable acerca de todas estas circunstancias.
f) Por participación activa del asegurado en acto terrorista. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como
tal por la ley, así como el uso de fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo, motivado
por causas políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno o de
atemorizar a la población, o a cualquier segmento de la misma.
g) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva.
h) Enfermedades, lesiones, o dolencias preexistentes, entendiéndose por tales cualquier lesión, enfermedad, o dolencia que
afecte al asegurado, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha de incorporación del asegurado a la póliza. Para
los efectos de la aplicación de esta exclusión, al momento de la contratación la aseguradora deberá consultar al asegurable
acerca de todas aquellas lesiones, dolencias o enfermedades preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión
de cobertura. En las Condiciones Particulares de la póliza o en el certificado de cobertura, según corresponda, se
establecerán las restricciones y limitaciones de la cobertura en virtud de la declaración de salud efectuada por el asegurable,
quien deberá entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él, la cual formará parte
integrante de la póliza. Asimismo, se entenderá que en el caso de la existencia de otros asegurados dependientes del
asegurado titular, las declaraciones efectuada por el asegurado titular tendrá plena aplicación para todos los efectos de esta
póliza.

Cobertura de Beneficio Diario por Hospitalización por Enfermedad y/o Accidente y Cobertura de Beneficio Diario por
Hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Tratamientos Intensivos (POL 3 2013 0502,
Artículo 4)
La compañía no será responsable de pago alguno por hospitalización, que sea consecuencia de:
a) Guerra, invasión, actos cometidos por un enemigo extranjero, hostilidades (ya sea que la guerra haya sido declarada o
no), guerra civil, rebelión, revolución, insurrección, o poder militar, o usurpado, o las que ocurran como consecuencia directa
o indirecta de la prestación del servicio militar en cualquiera de las Fuerzas Armadas nacionales o extranjeras, en tiempo de
paz o guerra.
b) Hospitalización para el tratamiento a la adicción a las drogas, alcoholismo, cualquier tipo de enfermedad mental o cirugía
plástica o cosmética salvo que sea necesaria como resultado de un accidente que haya ocurrido después del inicio de
vigencia de la póliza.
c) Curas de Reposo.
d) Hospitalización por Embarazo, parto, aborto provocado o cualquier enfermedad relacionada a los órganos de reproducción
femeninos.
e) Anomalías congénitas, y los trastornos que sobrevengan por tales anomalías, o se relacione directamente con ellas.
f) Situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualesquiera enfermedad, dolencia o situaciones de
salud diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata en su favor, con anterioridad a la contratación del
seguro.
g) Exámenes médicos de rutina
h) Intento de suicidio o lesiones intencionalmente infligidas a si mismo por el asegurado, esté o no en su sano juicio, o
cualquier acto relacionado con tales sucesos.
i) Las enfermedades directas o denominadas oportunistas o lesiones secundarias al síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA).
j) Cualquier diagnóstico realizado por un acupunturista, homeópata, u otra persona que no sea médico legalmente habilitado
para ejercer la profesión.

Procedimiento de Denuncia de Siniestro

A continuación se detallan los antecedentes mínimos y necesarios para la liquidación del siniestro, por cada cobertura
reclamada. Es importante señalar que usted o el beneficiario de la póliza tiene 60 días de plazo, contados desde la ocurrencia
del evento para denunciar el mismo a Bci Seguros Vida S.A.
Importante: En caso de no cumplir en el plazo señalado en la entrega de antecedentes solicitados, usted podrá solicitar
prorroga antes del cumplimiento del plazo estipulado en el párrafo anterior, mediante una carta o certificados emitido por la
Institución informado la tramitación del caso y fecha de entrega de documentación. Carta que deberá ser despachada a Bci
Seguros Vida S.A. para la ampliación del plazo, el cual tendrá como plazo máximo 15 días.
Cobertura por Fallecimiento
a. Fallecimiento por Enfermedad.
1. Certificado de Defunción con causa de muerte.
2. Fotocopia de Cédula de Identidad del Asegurado por ambos lados.
3. Certificado Prueba de Muerte. (Formulario 1).
4. Historial medicina curativa Isapre/Fonasa 5 años hacia atrás.
b. Fallecimiento por Accidente se solicita adicionalmente.
1. Parte policial.
2. Informe de la Siat en caso de ser accidente de tránsito.
3. Toxicológico y Alcoholemia.
4. Protocolo Autopsia.
Cobertura Renta por Hospitalización
1. Formulario Denuncio de siniestros.
2. Copia de Cédula de Identidad del Asegurado.
3. Certificado del Médico Tratante (la cual debe contener diagnóstico, tratamiento, y fecha del diagnóstico y/o del
Accidente).
4. Autorización de Hospitalización firmada por el médico tratante.
5. Pre-factura con detalle de hospitalización.
6. Carnet de Alta.
7. Otros antecedentes que se estimen necesario y conveniente para la correcta evaluación del siniestro reclamado.

Notas Importantes
1- El asegurado declara estar en conocimiento de; a) El asegurado declara conocer y aceptar las condiciones señaladas
en este formulario antes de firmar esta solicitud certificado. b) El asegurado ha tomado conocimiento del derecho a
decidir sobre la contratación del seguro y la libre elección de la compañía aseguradora. c) El contratante colectivo de la
Póliza N° 1456012 será Sociedad Cooperativa de Crédito Somnaval Ltda. d) Las coberturas tendrán vigencia desde la
firma del asegurado. En este caso la presente solicitud hará las veces de certificado de cobertura conforme a la circular
N° 2123 de la Superintendencia de Valores y Seguros.
2- La presente Solicitud es un resumen con la descripción general de estas coberturas y el procedimiento a seguir en caso
de siniestro. El resumen de los seguros es parcial y no reemplaza a las condiciones particulares ni generales de las
respectivas pólizas y sólo tienen un carácter informativo. En caso de requerir una copia de las Condiciones generales y
particulares del seguro, el cliente debe solicitarlas a BCI Seguros Vida S.A.
3- Vigencia de la Póliza Colectiva: La póliza tendrá vigencia desde las 12:00 Horas del 01/12/2016 y hasta las 12:00 Horas
del 30/11/2017.
4- Vigencia de la Póliza Individual: La póliza tendrá una vigencia de doce meses.
5- Ante cualquier consulta y/o reclamo puede llamar al Servicio al Cliente de Bci Seguros desde teléfono fijo al 600 6000
292 o desde celulares al 02 2679 9700 de Lunes a Jueves de 08:30 horas a 19:00 horas, y Viernes de 08:30 horas a
17:00 horas.

Disposiciones Finales
Código de Autorregulación
Bci Seguros se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio
de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de
las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web www.aach.cl.

Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a
los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los
formularios disponibles en las oficinas de Bci Seguros o a través de la página web www.ddachile.cl

Información sobre atención de clientes y presentación de consultas y reclamos

En virtud de la circular nro. 2.131 de 28 de noviembre de 2013, las compañías de seguros, corredores de seguros y
liquidadores de siniestros, deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les
presenten directamente por el contratante, asegurado, beneficiarios o legítimos interesados o sus mandatarios.
Las presentaciones pueden ser efectuadas en todas las oficinas de las entidades que se atienda público, presencialmente,
por correo postal, medios electrónicos, o telefónicamente, sin formalidades, en el horario normal de atención.
Recibida una presentación, consulta o reclamo, ésa deberá ser respondida en el plazo más breve posible, el que no podrá
exceder de 20 días hábiles contados desde su recepción.

Interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado, o bien cuando exista demora injustificada de la respuesta,
podrá recurrir a la superintendencia de valores y seguros, área de protección al inversionista y asegurado, cuyas oficinas se
encuentran ubicadas en avda. Libertador Bernardo O’Higgins 1449 piso 1, Santiago, o a través del sitio web www.svs.cl.

Información Sobre Diversificación de Producción

NOMBRE DEL CORREDOR DE SEGUROS: Fist Corredores de Seguros SpA RUT: 77.359.040-0
En mi calidad de corredor de seguros y en cumplimiento a la ley y a las instrucciones impartidas por la Superintendencia de
Valores y Seguros, informo que durante el año calendario anterior intermedié contratos de seguros con las compañía que se
indican a continuación (Art. 57).
PRIMA INTERMEDIADA
COMPAÑÍA DE SEG.
SEGUROS SEG.GRALES% COMPAÑÍA DE SEGUROS SEG. VIDA% PREVISIONALES
CSG Penta Security -0,17% Banchile Seguros de Vida S.A. 36,34% NO
RSA Seguros Chile S.A. 3,75% Bci Seguros Vida S.A. 51,97% NO
BCI Seguros Generales OHIO National Seguros de Vida
S.A 6,95% S.A. 1,05% NO

HDI Seguros S.A. 0,11% NO

Además para responder del correcto y cabal cumplimiento de todas nuestras obligaciones emanadas de la actividad de
corredor de seguros y en especial, de los perjuicios que podamos ocasionar a los asegurados que contraten seguros por
nuestro intermedio, hemos contratado la siguiente póliza en la compañía aseguradora que se indica (Art 58), información al
31 de diciembre 2016.

NOMBRE DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS NÚMERO

EMISORA DE LA PÓLIZA
GARANTÍA : RENTA 842717
RESP. CIVIL : RENTA 842719

INFORMACIÓN DE LAS COMISIONES CIRCULAR Nº 2123

(SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS)

De acuerdo a lo instruido en la circular N° 2123 de fecha de 22 de Octubre de 2013 de la Superintendencia de Valores y

Seguros (SVS), le informamos que las comisiones pagadas por Bci Seguros Vida S.A., respecto de la prima pagada por
usted son las siguientes:

Comisión de Intermediación
Fist Corredores de Seguros SpA.
RUT: 77.359.040-0
Comisión: 25% Sobre la Prima Neta Mensual + IVA.

Comisión de Recaudación
Sociedad Cooperativa de Crédito Somnaval Ltda.
RUT: 70.005.180-3
Comisión: 2% Sobre la Prima Neta Mensual, Exenta de IVA.

Aporte de Marketing
Fist Corredores de Seguros SpA.
RUT: 77.359.040-0
Comisión: UF 0,4 + IVA por póliza.

Aporte por Promoción de Venta

Por cada certificado de seguro que sea notificado válidamente a la Compañía de Seguros, en consideración a la gestión que
efectúa Fist Corredores de Seguros SpA, en la venta, promoción, oferta y administración de todos los seguros otorgados por
Bci Seguros Vida S.A., ésta pagará a la Corredora los gastos operacionales por promoción y venta por cada incorporación a
los contratos colectivos vigentes. Este valor fluctuará entre $4.750 y $17.190 + IVA, dependiendo del producto y plan al que
se incorpore el asegurado en los contratos colectivos vigentes.

ANEXO
(Circular N° 2106 Superintendencia de Valores y Seguros)
PROCEDIMIENTO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS

1) OBJETO DE LA LIQUIDACION
La liquidación tiene por fin establecer la ocurrencia de un siniestro, determinar si el siniestro está cubierto en la póliza
contratada en una compañía de seguros determinada, y cuantificar el monto de la pérdida y de la indemnización a pagar.

El procedimiento de liquidación está sometido a los principios de celeridad y economía procedimental, de objetividad y
carácter técnico y de transparencia y acceso.

2) FORMA DE EFECTUAR LA LIQUIDACION

La liquidación puede efectuarla directamente la Compañía o encomendarla a un Liquidador de Seguros. La decisión debe
comunicarse al Asegurado dentro del plazo de tres días hábiles contados desde la fecha de la denuncia del siniestro.

3) DERECHO DE OPOSICION A LA LIQUIDACION DIRECTA

En caso de liquidación directa por la compañía, el Asegurado o beneficiario puede oponerse a ella, solicitándole por escrito
que designe un Liquidador de Seguros, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la notificación de la
comunicación de la Compañía. La Compañía deberá designar al Liquidador en el plazo de dos días hábiles contados desde
dicha oposición.

4) INFORMACION AL ASEGURADO DE GESTIONES A REALIZAR Y PETICION DE ANTECEDENTES

El Liquidador o la Compañía deberá informar al Asegurado, por escrito, en forma suficiente y oportuna, al correo electrónico
(informado en la denuncia del siniestro) o por carta certificada (al domicilio señalado en la denuncia de siniestro), de las
gestiones que le corresponde realizar, solicitando de una sola vez, cuando las circunstancias lo permitan, todos los
antecedentes que requiere para liquidar el siniestro.

5) PRE-INFORME DE LIQUIDACION
En aquellos siniestros en que surgieren problemas y diferencias de criterios sobre sus causas, evaluación del riesgo o
extensión de la cobertura, podrá el Liquidador, actuando de oficio o a petición del Asegurado, emitir un pre-informe de
liquidación sobre la cobertura del siniestro y el monto de los daños producidos, el que deberá ponerse en conocimiento de
los interesados. El asegurado o la Compañía podrán hacer observaciones por escrito al pre-informe dentro del plazo de cinco
días hábiles desde su conocimiento.
6) PLAZO DE LIQUIDACION
Dentro del más breve plazo, no pudiendo exceder de 45 días corridos desde fecha denuncio, a excepción de;
a) Siniestros que correspondan a seguros individuales sobre riesgos del Primer Grupo cuya prima anual sea superior a 100
UF: 90 días corridos desde fecha denuncio;
b) Siniestros marítimos que afecten a los cascos o en caso de Avería Gruesa: 180 días corridos desde fecha denuncio.

7) PRORROGA DEL PLAZO DE LIQUIDACION

Los plazos antes señalados podrán, excepcionalmente siempre que las circunstancias lo ameriten, prorrogarse,
sucesivamente por iguales períodos, informando los motivos que la fundamenten e indicando las gestiones concretas y
específicas que se realizarán, lo que deberá comunicarse al Asegurado y a la Superintendencia, pudiendo esta última dejar
sin efecto la ampliación, en casos calificados, y fijar un plazo para entrega del Informe de Liquidación. No podrá ser motivo
de prórroga la solicitud de nuevos antecedentes cuyo requerimiento pudo preverse con anterioridad, salvo que se indiquen
las razones que justifiquen la falta de requerimiento, ni podrán prorrogarse los siniestros en que no haya existido gestión
alguna del liquidador, registrado o directo.

8) INFORME FINAL DE LIQUIDACION

El informe final de liquidación deberá remitirse al Asegurado y simultáneamente al Asegurador, cuando corresponda, y deberá
contener necesariamente la transcripción íntegra de los artículos 26 y 27 del Reglamento de Auxiliares del Comercio de
Seguros (D.S. de Hacienda Nº 1.055, de 2012, Diario Oficial de 29 de diciembre de 2012).

9) IMPUGNACION INFORME DE LIQUIDACION

Recibido el informe de Liquidación, la Compañía y el Asegurado dispondrán de un plazo de diez días hábiles para impugnarla.
En caso de liquidación directa por la Compañía, este derecho sólo lo tendrá el Asegurado.

Impugnado el informe, el Liquidador o la compañía dispondrá de un plazo de 6 días hábiles para responder la impugnación.