PARTICIPACIÓN EN LA IDENTIFICACIÓN

VERSIÓN: 01
DE PELIGRO MAYO 2023

Fecha: Cargo:

Nombres
Cedula:
completos
Firma: Área:

El contenido de esta encuesta es confidencial y será manejado exclusivamente por el Departamento

de Seguridad y Salud en el Trabajo. Agradecemos su colaboración, pues nos ayudará a implantar
las medidas preventivas para mejorar las condiciones de trabajo en nuestro entorno laboral.

1. Haga una descripción de todas las actividades realizadas durante la jornada laboral.

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2. A continuación, marque con una x los riesgos y peligros a los que usted se encuentra expuesto
en su puesto de trabajo

RIESGOS FISICOS

Iluminación deficiente ☐
Ruido☐ Vibraciones ☐
Iluminación excesiva ☐

Temperaturas Presión Radiación

Extremas ☐ atmofericas ☐ Ionizante ☐


Radiación no
Ionizante ☐
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RIESGOS QUÍMICOS

Polvos orgánicos Líquidos, nieblas Gases y

e Inorgánicos ☐ y rocíos ☐ vapores ☐

Material
Humo Sustancias
Fibras ☐ Particulado ☐
Metálico ☐ químicas ☐

CONDICIONES DE SEGURIDAD

Locativo

Mecánico ☐ Eléctrico ☐ Trabajo en

Falta de orden y aseo ☐ Alturas ☐
Almacenamiento inadecuado ☐
Tecnológico Superficies defectuosas ☐
Escaleras y rampas en mal estado
Público (robo, (incendio, ☐
atraco.☐ explosión, Áreas de circulación obstruidas☐
accidentes de fuga) ☐ Deficiente el espacio para la
tránsito. ☐ actividad ☐

BIOMECANICO

Posturas Manipulación
inadecuadas y/o Movimiento de carga y
prolongadas ☐ Repetitivo ☐ esfuerzo ☐
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BIOLOGICO

Virus ☐ Bacteria ☐ Hongos ☐ Ricketsias ☐ Parásitos ☐

Fluidos y
Mordedura
Picadura ☐☐ excremento ☐

PSICOSOCIAL FENÓMENOS NATURALES

Sismos ☐
Jornada de trabajo ☐ Vendaval ☐
Condiciones de la tarea ☐ Derrumbes ☐
Gestión organizacional ☐ Terremotos ☐
Carga laboral ☐ Inundaciones ☐
Precipitaciones ☐

Otros: cuales?
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3. Prioridades
De los peligros identificados, por favor indique los 3 que, a su juicio, son los más importantes de
su puesto de trabajo.

1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
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4. De los peligros identificados ¿qué recomendaciones da o como se pueden prevenir?

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Responsable del acompañamiento en la

identificación de riesgos y peligros
Cargo
Licencia En SST
Firma Responsable