INFECCIONES ASOCIADAS A PIEL Y

PARTES BLANDAS
CASOS CLINICOS. RESPUESTAS

Prof. Dr. Rolando Soloaga

Caso Nº 1

a) Se jerarquiza el aislamiento de S.aureus, S.pyogenes, Fusobacterium spp

desde el caldo tioglicolato suplementado. El aislamiento de S.hominis solo de
caldo posiblemente refleje una contaminación pero se debería informar puesto
que estamos en presencia de un traumatismo penetrante (que pudo introducir
microorganismos de piel) en una paciente diabética; en este contexto no se
puede subestimar tan fácilmente este aislamiento aunque haya desarrollado
solo de caldo. El criterio de tratar o no será médico y por supuesto su informe
cambiaría radicalmente el tratamiento hacia vancomicina, daptomicina,
ceftarolina o linezolid si fuera asumido, el riesgo por supuesto esta en unsar
antibióticos mucho más caros o incluso tóxicos para tratar a un contaminante
pero la decisión debería ser médica y el laboratorio frente al factor de riesgo
mencionado no debería guardar esa información.
La resistencia a eritromicina con sensibilidad a clindamicina, en presencia de
un D-test positivo, indica la presencia de un mecanismo MLSi que podría llevar
a la emergencia de resistencia intra-tratamiento (selección de MLSc) con
clindamicina; en las infecciones graves por S.pyogenes está recomendada la
asociación de penicilina con clindamicina para suprimir la expresión de algunas
toxinas y de la proteína M. Por otro lado, hay que recordar también el riesgo de
colitis pseudomembranosa por C.difficcile asociada a clindamicina (y otros
antibióticos).
Posiblemente la combinación de vancomicina + metronidazol o clindamicina +
el debridamiento quirúrgico inmediato sea el tratamiento para esta paciente, al
menos hasta confirmar con nuevas muestras el rol de S.hominis. Si S.hominis
no fuera jerarquizado, ampicilina-sulbactama o piperacilina-tazobactama +
debridamiento quirúrgico (crítico) podría ser una alternativa.

b) La enfermedad de base es la diabetes tipo 2 y el factor de riesgo el trauma

penetrante. La diabetes puede producir insuficiencia vascular que baja el
potencial redox y la oxigenación de los tejidos y predispone a infecciones y el
trauma penetrante introdujo microorganismos en tejidos profundos; además
estos pacientes cuando se encuentran en acidosis metabólica tienen
comprometida la fagocitosis.

c) Ingresa a estadísticas de infecciones de piel y partes blandas. de la

comunidad en pacientes diabéticos (enfermedad de base) y traumatismo (factor
de riesgo) .
Si bien S.hominis debe ser informado, no habría que ingresarlo en estadísticas
a menos que sea asumido clínicamente e idealmente se confirme con
posteriores muestras intraquirúrgicas.

Caso Nº2

a) El aislamiento de muestras por un lado válidas (intra-quirúrgicas), con una

coloración de Gram compatible y en medio sólido de un microorganismo que
raramente es un contaminante de este tipo de especímenes hace que sea fácil
su jerarquización.
La presencia de cefalosporinasas cromosómicas y de metaloenzimas co-
reguladas en este tipo de microorganismos, hace que el tratamiento de
infecciones graves con beta lactámicos no sea lo más recomendable sobre
todo si hay otras opciones.

b) Para el diagnóstico bacteriológico, las muestras obtenidas por punción

entrando por piel sana y aquellas de tejidos vitales durante la cirugía son las
mejores en términos de sensibilidad y especificidad .
Las muestras obtenidas por hisopados superficiales o los cultivos de tejidos
necróticos conducen a errores diagnósticos y de tratamiento por su baja
especificidad y en algunas infecciones también por su baja sensibilidad.

c) Es una infección ambulatoria dado que se documentó dentro de las 48 h de

internación.

Caso Nº3

a) Nuevamente en base a la coloración de Gram, al tipo de muestra obtenido,

al desarrollo en medio sólido y al tipo de microorganismo aislado se debe
jerarquizar el aislamiento. Los estreptococos del grupo milleri o intermedius o
anginosus (acorde a la nomenclatura utilizada) no son contaminantes
habituales de piel.

b) Se puede ensayar por E-test, Penicilina. Por difusión también se puede

ensayar tetraciclina, eritromicina y clindamicina y realizar D-test aunque e en
realidad el estudio de sensibilidad antibiótica para este grupo de
microorganismos debería limitarse a su aislamiento en líquidos de punción
estériles y hemocultivos.

c) Ingresa a las estadísticas de infecciones de piel y partes blandas de la

comunidad.

Caso Nº4

a) Se debe jerarquizar el aislamiento de Ca-MRSA (S.aureus meticilino

resistente de la comunidad) y se debe considerar a la cepa de
Corynebacterium spp que desarrolló solo de caldo como un probable
contaminante.
b) Ingresará a estadísticas de infecciones de piel y partes blandas de la
comunidad.

c) Se informan los antibióticos que están en el antibiograma pero recordando

que al tratarse de una mujer que esta amamantando eritromicina/clindamicina
podrían ser una alternativa menos tòxica.

Caso Nº5

a) Se jerarquiza el aislamiento de S.agalactiae dada la correlación con la

coloración de Gram, el tipo de muestra obtenido (punción) el desarrollo en
medio sólido y la clínica y tipo de paciente considerado. Uno de los grupos de
riesgo para la infección por S.agalactiae (además de los casos relacionados al
parto y de los neonatos) son los pacientes diabéticos. Otros grupos incluyen a
>60 años, hepatopatías, enfermedades malignas, deterioro neurológico,
insuficiencia renal o cardíaca, entre otros.
Algunas cepas de S.agalactiae presentan un llamativo pigmento
naranja/rosado.

b) Ingresa a estadísticas de infecciones de la comunidad en el subgrupo de

pacientes diabéticos.

c) Es importante testear eritromicina y clindamicina (D-test incluído) sobre todo

si el paciente fuera alérgico a la penicilina.

d) El rendimiento del cultivo en la celulitis es muy bajo y ronda el 25%; en este

caso el mismo fue positivo. Las muestras obtenidas por hisopado no solo
tendrán menor sensibilidad sino que además presentarán pobre especificidad
dado que generalmente llevará al aislamiento de colonizantes superficiales.

Caso Nº6

a) Sin duda hay que jerarquizar el aislamiento de S.pyogenes dada la relación

del mismo con impétigo no bulloso, a lo observado en la coloración de Gram y
al desarrollo de la siembra en medios sólidos. Es un microorganismo que
raramente es un contaminante de este tipo de muestras.
Existen infecciones mixtas que involucran además a S.aureus y si bien el
mismo no desarrolló en los medios sólidos no es conveniente su subestimación
ni la falta de cobertura antibiótica contra el mismo dada la virulencia potencial.
En cambio S.epidermidis debe considerarse un contaminante porque es un
microorganismo de baja virulencia, es parte de la flora de piel, no produce
impétigo y se aisló solo de caldo. Si se jerarquizará este último, llevaría al
tratamiento innecesario con vancomicina, ceftarolina o con linezolid dado que
las tetraciclinas deben evitarse en ese grupo etario.

b) Se informa para S.aureus: oxacilina (ampicilina sulbactama y cefalotina

deducidas de esta), rifampicina, TMS, eritromicina, clindamicina. Dado el grupo
etario no es conveniente el informe ni el uso de minociclina ni de ciprofloxacina.
Al ser una cepa meticilino sensible puede restringirse el informe de
vancomicina, linezolid, daptomicina y de ceftarolina.
Para S.pyogenes se informan eritromicina y clindamicina. Recordar que para el
D-test, puede ser necesaria una distancia entre los discos menor (15 mm) que
la utilizada para S.aureus (20-26 mm) para evitar falsos negativos
Desde el punto de vista microbiológico ampicilina-sulbactama, amoxicilina-
ácido clavuláncio, cefalosporinas de 1 generación, eritromicina y clindamicina
actuarían sobre ambos microorganismos. No es conveniente el uso de TMS
para tratar infecciones por S.pyogenes, aunque hay comunicaciones de éxitos
terapéuticos

c) Se ingresa como infección de piel y partes blandas de la comunidad

Caso Nº7

a) E.coli y S.marcescens se deben jerarquizar sin duda puesto que la muestra

es válida (biopsia de tejidos vitales) y se obtuvo desarrollo en medios sólidos
junto a una coloración compatible. Estas infecciones generalmente son mixtas
y muy frecuentemente involucran además a anaerobios y a enterococos. Por
este motivo NO es conveniente dejar de informar el aislamiento de E.faecium,
aunque su rol suele ser solo de copatógeno.

b) Los anaerobios son microorganismos que pueden formar parte de la

infección mixta por lo que la cobertura antibiótica siempre debería
contemplarlos (aunque no se aíslen). La toilette quirúrgica sigue siendo lo más
importante para la resolución del cuadro.
Idealmente, el procesamiento microbiológico debería incluirlos aunque el
tratamiento empírico debe tener actividad contra los mismos porque los
resultados pueden demorar varios días y el impacto clínico puede ser
discutible desde el punto de vista de costo-beneficio y por otro lado puede
haber un importante porcentaje de falsos negativos del cultivo. Desde el punto
de vista epidemiológico la utilidad de la búsqueda de los mismos es importante.

c) El hisopado del fondo de úlcera muchas veces lleva al aislamiento de

microorganismos colonizantes que pueden enmascarar a los verdaderos
agentes etiológicos o llevar a tratamientos innecesarios. Algunos trabajos que
utilizan este tipo de muestra resaltan que solo deben tomarse frente a fuerte
sospecha de infección, luego de la limpieza de todo material necrótico
superficial y solo jerarquizando el aislamiento de S.aureus, S.pyogenes, bacilos
gram negativos; sin embargo insistimos en que la correlación con el cultivo de
tejidos vitales es muy pobre y existen numerosas publicaciones recomendando
que no deben utilizarse.

d) Para los bacilos gram negativos se informarán las cefalosporinas de 3° y 4º

generación, piperacilina-tazobactama, amikacina, gentamicina, ciprofloxacina,
ampicilina-sulbactama (solo para E.coli), tigeciclina, En el caso de
S.marcescens se agregara el comentario habitual de “cepa productora de
cefalosporinasa cromosómica inducible, probabilidad de selección de
resistencia intra-tratamiento con cefalosporinas de 3° y con ureido penicilinas”.
Cefepima, ertapenem y ciprofloxacina pueden ser útiles para el tratamiento de
ambas cepas. Tigeciclina es útil en este caso para E.coli, anaerobios y
E.faecium pero no para esta cepa de S.marcescens .
Caso Nº8

a) Se debe jerarquizar el aislamiento de M.fortuitum. Estos microorganismos se

han aíslado de infecciones asociadas a prótesis mamarias, cirugías, diálisis
peritoneal, catéteres, heridas traumáticas e inyecciones. En este caso el factor
de riesgo fue el tratamiento con inyecciones (mesoterapia). El tratamiento se
basa en la debridación quirúrgica más antibióticos como los utilizados en esta
paciente; la sensibilidad a los mismos debe confirmarse in vitro. En las
infecciones diseminadas se aconseja el uso de cefoxitina o imipenem más
amikacina por vía endovenosa.
Hay que resaltar la necesidad de sospechar a este tipo de microorganismos en
las infecciones mencionadas previamente.
El aislamiento de Corynebacterium spp es probablemente un contaminante.

b) Ingresa a estadísticas de infecciones de la comunidad

Otros ejemplos de infecciones cutáneas relacionadas al complejo M.fortuitum y

mesoterapia

Otra infecciones cutáneas por estos microorganismos

Caso Nº9

a) En base a que son muestras válidas (tanto la punción subxifoidea como la

esternal superficial) y a que coincide el resultado de las mismas con los
obtenidos de muestras intra-quirúrgicas, se debe jerarquizar al aislamiento de
ambas cepas. Si bien las técnicas de biología molecular como la PFGE son el
gold estándar para definir si se tratan de la misma cepa o no, en este caso las
claras diferencias en distintas familias de antimicrobianos hace presumir que la
infección es polimicrobiana (2 cepas diferentes de S.epidermidis)

b) En este caso el problema no sería la contaminación con flora de piel sino la

escasa cantidad de muestra que se obtendría con un hisopado cuando
fácilmente podría tomarse muestras de tejido en cantidad suficiente para los
diferentes estudios. Es decir, lo que podría verse comprometida es la
sensibilidad del cultivo.

d) Los antibióticos más importantes a informar son oxacilina (ensayando

cefoxitina), rifampicina, gentamicina, TMS, vancomicina, linezolid,
ciprofloxacina, minociclina, daptomicina y ceftarolina. Obviamente es una
infección grave, donde pese al resultado negativo del hemocultivo, debe
lograrse buenas concentraciones séricas, buena concentración tisular y un
efecto bactericida.

c) Se incluye en estadísticas de mediastinitis nosocomial. Factor de riesgo:

cirugía torácica
Caso Nº10

a) Se trata de una mionecrosis (gangrena gaseosa) por C.perfringens.

Posiblemente la puerta de entrada fue la inyección de corticoides y la mala
evolución puede estar relacionada con el retraso en el diagnóstico inicial. El
dolor desmedido y el antecedente de una inyección u otro trauma debería
haber llevado inmediatamente a la consulta con un cirujano. La coloración de
Gram debe orientar la terapia antimicrobiana inicial y debe ser informada
inmediatamente. Nótese que algunos elementos se colorean pobremente y
pueden ser confundidos con bacilos gram negativos y llevar a errores en el
informe.

b) Nuevamente frente a la necesidad de debridamiento, no hay motivos para

limitarse a una escasa muestra como la tomada por hisopado.

c) Es muy importante el cultivo para anaerobios en infecciones necrotizantes.

Aunque lo fundamental es el debridamiento quirúrgico y la cobertura inicial de
amplio espectro, la documentación microbiológica es esencial y puede llevar a
optimizar la terapia y en este caso se podría haber disminuído el espectro
antimicrobiano.

d) Se incluye en estadísticas de infecciones de la comunidad

Otros ejemplos de gangrena gaseosa

Bullas
Caso N° 11

a) Se trata de un paciente con carbunclo cutáneo probablemente relacionado a

su ocupación en un matadero. Frente a este tipo de lesiones ulcerosas y al
antecedente epidemiológico, es lo primero a pensar. Aunque el microorganismo
haya sido aislado de una muestra como hisopado, es significativo y sobre todo
en presencia de una lesión compatible.
El aislamiento de S.epidermidis solo de caldo y de una muestra obtenida por
hisopado refleja un contaminante de piel.
El aislamiento de una cepa de CaMRSA sin embargo es más controvertido
puesto que podría no ser un colonizante de piel sino ser una sobreinfección de
la úlcera. Se debe informar inmediatamente y quedará a criterio médico si se
trata o no.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con peste (Y.pestis), tularemia, ectima
gangrenoso, picaduras de araña e infecciones por S.aureus y S.pyogenes.
20% de los casos no tratados pueden ser fatales

c) En este caso particular las muestras de hisopado son válidas puesto que
llevan a la búsqueda de un patógeno particular e indudable y las muestras por
punción podrían producir una bacteriemia por este microorganismo

d) Frente al antecedente epidemiológico y al tipo de lesión, el cultivo para

anaerobios no tiene demasiada relevancia.

e) Se incluye en estadísticas de infecciones de la comunidad.

Caso N° 12

a) Acorde a la morfología de las colonias, al antecedente epidemiológico de un

trauma ocurrido en el estado de Ceara, se puede pensar en Burkholderia
pseudomallei; esa zona del Brazil como así también algunos países de
centroamérica como Republica Dominicana, Australia y el Sudeste Asiático son
zonas endémicas de este microorganismo y ante el aumento considerable del
turismo aventura, el microbiólogo debe estar alerta y prevenido.
Otros microorganismos pueden dar colonias parecidas como Pseudomonas
stutzeri, Pseudomonas oryzihabitans, Micobacterium fortuitum, Bacillus spp,
Neisseria sicca, Nocardia.
Se jerarquiza porque es un patógeno indudable que debe manejarse con todas
las medidas de bioseguridad en el flujo laminar. Además el cuadro clínico es
compatible, la muestran es válida y el crecimiento se produjo directamente en
medio sólido.
También puede causar casos graves de neumonía.

Otras colonias parecidas

M.fortuitum

Pseudomonas stutzeri
Pseudomonas oryzihabitans

b) Ingresa a estadísticas de infecciones de la comunidad.

Caso N°13

a) Se jerarquiza como difteria cutánea. Esta infección se describe en pacientes

que viven en la calle, alcohólicos o con condiciones higiénicas pobres y en
países de climas tropicales y subtropicales.
Las lesiones ulcerosas de este tipo también deben cultivarse para
micobacterias, B.anthracis y hongos. También deben hacerse tinciones para
leismaniasis en zonas endémicas

b) Ingresa a estadísticas de infecciones de la comunidad.

Caso N°14

a) En virtud del cultivo de tejidos vitales y del resultado de histopatología que

demuestra invasión al mismo y a la microvasculatura, se debe jerarquizar como
una infección. El criterio clínico junto con la histopatología son los que
dictaminan si el paciente esta infectado o no; el laboratorio de microbiología
indica cual es el microorganismo más probable y cual es el tratamiento de
elección.

b) Si bien en teoría el cultivo cuantitativo considerando el punto de corte de 10 5

ufc/ml es el gold estándard, la especificidad y la reproducibilidad son pobres y
por otra parte es sumamente laborioso y el impacto clínico puede ser
controvertido. En estos casos podría ser aceptable una muestra de hisopado
de tejidos vitales luego de eliminar toda la parte necrótica y el resultado será
analizado en conjunto con la histopatología.
c) Ingresa a estadísticas de infecciones nosocomiales.

Caso N° 15

a) Se trata de una típica foliculitis por P.aeruginosa en personas que usan

estos tipos de baños calientes (ej Jacuzzi), las lesiones suelen aparecer en la
zona del traje de baño.
El hisopado obviamente es una muestra de poco valor y los microorganismos
aislados solo reflejan flora habitual de piel

b) Ingresa a estadísticas de infecciones de la comunidad.

Caso N°16

a) Pese a que el desarrollo se produjo solo a partir del caldo tioglicolato, se

jerarquiza el aislamiento puesto que no es un contaminante de piel y la muestra
se obtuvo por punción

b) El antecedente de un trauma (mordedura) en medio marino y la morfología

en la coloración de Gram (ver células con forma de coma) hacen pensar en la
participación de Vibrio.
Al tratarse de una mordedura, la siembra para anaerobios es deseable aunque
la cobertura empírica los debe considerar.

c) Ingresa a estadísticas de infecciones de la comunidad.

Caso N° 17

a) Se trata de erisipeloide por Erisiphelotrix rushiopathiae. Este microorganismo

es un bacilo gram positivo no esporulado, produce SH2 en TSI (característica
fundamental para su identificación), inmóvil, no produce beta hemólisis, indol (-
), VP y RM (-) y es naturalmente resistente a vancomicina pero sensible a
penicilina; todas estas características lo definen fácilmente. Las colonias
pueden llevar a confundirlo con estreptococos del grupo viridans
La infección es de tipo ocupacional y afecta principalmente a pescadores pero
también puede aparecer en otras personas relacionadas con la industria de la
pesca, carniceros, veterinarios, amas de casa, personas que manejan
alimentos o huesos, trabajadores del cuero, fabricantes de jabones, etc. En
cuanto a los productos derivados de la carne puede resistir al salado y
ahumado. No hay transmisión humano-humano. La mayoría de las infecciones
se produce por abrasiones en la piel con espinas o dientes de pescado o con
pinzas de cangrejos. Si bien el microorganismo no puede vivir indefinidamente
en el suelo, puede hacerlo durante semanas a meses después de la
contaminación y de esa forma constituir otro camino para la infección.
Los animales que pueden comportarse como reservorios en la naturaleza son
muchos e incluyen a peces, cerdos, ganado vacuno, carneros, roedores
pájaros, leones marinos, cetáceos, moscas, cocodrilos, caimanes, crustáceos,
gallinas, etc.
La patogenicidad esta relacionada con la producción de hialuronidasa y de
neuroaminidasa.
La infección cutánea localizada es la presentación clínica más frecuente y
pueden aparecer vesículas, bajo grado de fiebre; el dolor intenso es
característico. Menos frecuentemente puede haber formas difusas con/sin
bullas, artritis y endocarditis.

b) Ingresa a estadísticas de infecciones de piel y partes blandas de la

comunidad.

c) Si además hubiera desarrollado una cepa de SCN pero sólo de caldo (bajo
inóculo <100 ufc/ml), lo más probable es que se trate de una contaminación en
el momento de la toma de muestra.
Sin embargo, si desarrollará en la siembra directa en medios sólidos, estaría
hablando de un mayor inóculo (>100 ufc/ml) y la probabilidad de contaminación
sería menor; esto sumado al hecho de la presencia de una herida traumática
que pudo haber introducido microorganismos de piel, hace que sea prudente el
informe de la cepa de SCN y su jerarquización.