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DCTO: E
INSPECCION DEL USO ADECUADO DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL EMISIÓN: 07/05/2018
la Referencia: Numeral 5.7 de la NOM-017-STPS-2008 N° DE REVISIÓN: 01
empresa DEPARTAMENTO: FECHA DE REV: 07/05/2018

Inspeccionó
Fecha: Firma
Puesto:

Uso del EPP necesario (SI, NO, NA;


en caso de no utilizarlo, anote el motivo*)
Actividad que
Departamento

Pantalla Fac.
Nombre del trabajador realiza

Mascarilla/
Respirador
o área

Tapones/
(o puesto)

Polainas
Guantes

orejeras

Mangas
Careta/

Mandil
Lentes

Botas

Otro:
Firma del
trabajador

*Motivos de no uso del EPP: 1. No tiene (NT), 2. Está en mal estado (ME), 3. Lo olvidó (LO), 4. No le da importancia (NI).

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