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FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: ______________________________________________
GRUPO: _____________ GRADO: ________________
SEXO: ___________________ RELIGION: ___________________
CURP: ________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ________________ EDAD: ______________
ESCUELA: _______________________________________________
FAMILIAR RESPONSABLE: ______________________PARENTESCO: _____
NÚMERO DE TELÉFONO: ___________________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________
PADECIMIENTOS: _________________________________________
ALÉRGICO A: _________________ TIPO DE SANGRE: _______________

Por medio de la presente yo, _______________________________________ con


número de identificación ___________________________ y en calidad de (padre,
madre, tutor legal) del menor__________________________, hago constar que le
autorizo participar en el “proyecto escuelas saludables”, en el cual mi hijo pueda
recibir atención de enfermería durante el periodo del ciclo escolar.

_________________________
FIRMA DEL PADRE

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