NOMBRE: _________________________________________________________SEXO: M F EDAD:________________

DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: ________/____________/ _________ GRUPO/RH:__________________________________

DERECHOHABIENTE AL: IMSS______ISSSTE________ISSEMYM______OTRO__________NINGUNO______________

SIGNOS VITALES: FC________FR__________T/A_____________PESO _________ TALLA ________________________

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: SI __________ NO _________ INFECTOCONTAGIOSAS: SI________NO________

SARAMPIÓN______RUBÉOLA______VARICELA______HEPATITIS________ESCARLATINA_______OTRAS_________

CIRUGIAS: SI_______NO_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS: SI________NO____________________________________________________________________________

TRANSFUCIONES: SI_____NO________________________________________________________________________

ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA:__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

MEDICACIÓN ACTUAL:_______________________________________________________________________________

EN SU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON:

EXCELENTES ( ) BUENAS ( ) REGULARES ( ) MALAS ( )

ESPECIFIQUE:______________________________________________________________________________

RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE:

__________________________________________________________________________________________

EL QUE SUSCRIBE C: _________________________________________________________________MÉDICO

CIRUJANO, LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCERLA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSE PRACTICADO

EXAMEN MÉDICO

MINUCIOSO, CERTIFICA QUE EL PACIENTE ES:

APTO_______NO APTO_______PARA____________________________________________________

OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTADOS DE

SUS EXÁMENES MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES.

_____________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

_____________________________________________________________________________________

SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN.

______________________________
FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO