Meningitis Bacteriana. ArtÃ - Culo..en - Es

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bacteriano agudo
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Meningitis
-
CONTINUOAUDIO
ENTREVISTA DISPONIBLE
EN LÍNEA
Por Larry E. Davis, MD, FAAN
Descargado de http://journals.lww.com/continuum por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCyw
CX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 21/08/2023
ABSTRACTO
PROPÓSITO DE LA REVISIÓN:Si bien la meningitis bacteriana aguda se está volviendo menos
común en los países desarrollados debido al uso generalizado de vacunas contra
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis,y Haemophilus influenzae,La
meningitis bacteriana todavía ocurre en todo el mundo, con una incidencia máxima en
niños pequeños y ancianos. La meningitis bacteriana suele ser letal a menos que se
administren antibióticos apropiados que atraviesen la barrera hematoencefálica. La
sospecha clínica de meningitis bacteriana comienza cuando los pacientes presentan
fiebre, dolor de cabeza y meningismo de inicio repentino.
HALLAZGOS RECIENTES:Se están desarrollando nuevas tecnologías para una identificación

más rápida de las especies bacterianas que causan la meningitis. Cuando
corresponde, la administración de dexametasona adyuvante con los antibióticos a
menudo disminuye las secuelas neurológicas en los sobrevivientes, que pueden
incluir afasia, ataxia, paresia, pérdida de la audición y deterioro cognitivo.
RESUMEN:La confirmación del diagnóstico de meningitis bacteriana proviene principalmente del

examen y cultivo del LCR obtenido de una punción lumbar. Por lo general, el LCR muestra un
recuento elevado de neutrófilos, proteínas elevadas, glucosa reducida, tinción de Gram
positiva y crecimiento de bacterias en medios de cultivo apropiados. Las sensibilidades a los
antibióticos de las bacterias determinan los antibióticos apropiados, aunque se debe hacer
una suposición informada de los mejores antibióticos que se deben administrar con prontitud
CITAR COMO :
CONTINUO (MINNEAP MINN) hasta que regrese la sensibilidad a los antibióticos, generalmente en unos pocos días.
A
2018;24(5, ENFERMEDAD
NEUROINFECCIOSA):1264–1283.
Dirija la correspondencia al Dr.

Larry E. Davis, New Mexico VA
Health Care System, 1501 San Pedro
INTRODUCCIÓN
Dr SE, Albuquerque, NM la meningitis bacteriana linda es una inflamación grave que pone en peligro la vida
87108,Larry.Davis@VA.gov . de las meninges y del espacio subaracnoideo causado por bacterias. La
DIVULGACIÓN DE RELACIÓN:
inflamación también puede afectar la corteza cerebral y la médula
El Dr. Davis recibe regalías de espinal debido a su proximidad anatómica. La condición requiere
publicación de Springer Science+
atención y manejo médico inmediato. meníngea
Business Media, LLC.
la inflamación provoca vasoespasmo y posible trombosis de las arteriolas y arterias cerebrales, así
USO NO ETIQUETADO DE como posibles oclusiones de las venas cerebrales. Una variedad de productos inflamatorios de
PRODUCTOS/DIVULGACIÓN DE USO
bacterias y neutrófilos pueden cruzar la barrera pial y causar necrosis neuronal o comprimir los
EN INVESTIGACIÓN:
El Dr. Davis no informa divulgación. nervios craneales. La meningitis bacteriana aguda ocurre en todo el mundo, se desarrolla en
individuos de todas las edades y causa morbilidad y mortalidad. En 2013, se produjeron
© 2018 Academia Americana de

aproximadamente 16 millones de casos de meningitis bacteriana aguda.1Este artículo se centra en
Neurología. las características clínicas de la infección bacteriana aguda.
1264 OCTUBRE 2018
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

meningitis por grupo de edad, métodos de diagnóstico y las principales bacterias
causantes y sobre el tratamiento de la meningitis bacteriana aguda en niños y adultos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POR GRUPO DE EDAD

Esta sección aborda las características clínicas por grupo de edad en el que se
desarrolla la meningitis bacteriana (recién nacidos y lactantes, niños, adultos y
adultos mayores de 65 años) y sus características únicas.
Neonatos y Lactantes
En recién nacidos y lactantes, los síntomas de la meningitis bacteriana aguda pueden ser
inespecíficos,2,3con letargo, irritabilidad, somnolencia, nerviosismo, anorexia, hipotonía, apnea,
ictericia, diarrea y debilidad general comúnmente notada por los padres (CASO1-1). La inestabilidad
de temperatura con fiebre o hipotermia es común pero no siempre está presente. Las convulsiones
ocurren en 15% a 34% de los bebés.3La rigidez del cuello es poco común. Puede desarrollarse una
fontanela anterior abultada y los padres la notan como una hinchazón agrandada en la parte
superior de la cabeza, y se desarrolla hidrocefalia en el 5% de los bebés.4
Los factores de riesgo de la meningitis bacteriana aguda en recién nacidos y lactantes se enumeran en
MESA1-1.2,5–9Debido a que muchas inmunoglobulinas maternas no atraviesan la placenta antes de las
32 semanas, los bebés muy prematuros tienen un mayor riesgo de infecciones.3
Los recién nacidos tienen un sistema inmunitario inmaduro con capacidad fagocítica alterada
de neutrófilos y monocitos que también contribuye a la meningitis bacteriana aguda.
Niños
Las manifestaciones de la meningitis pueden desarrollarse durante horas o hasta un día en los niños. Las
características clásicas incluyen fiebre, dolor de cabeza severo, letargo, irritabilidad,
La madre de un niño de 4 meses de edad notó que estaba inquieto y menos CASO 1-1
activo de lo normal y estaba amamantando mal. Al poco tiempo se notó una
debilidad generalizada, por lo que su madre lo llevó al pediatra. La hermana
mayor del bebé había reportado dolor de oído durante varios días. El médico
confirmó los síntomas y notó que la temperatura del bebé estaba ligeramente
elevada, pero no detectó rigidez en el cuello ni espasticidad. Inmediatamente
fue llevado al servicio de urgencias, donde se le realizó una punción lumbar.
La punción lumbar mostró un recuento de glóbulos blancos de 350 células/
mm3con 80% de neutrófilos, proteínas de 280 mg/dL y glucosa de 20 mg/dL
(la glucosa en sangre era de 90 mg/dL). La tinción de Gram del LCR demostró
diplococos grampositivos. Se realizó el diagnóstico de meningitis bacteriana
aguda, con sospecha deSteotococos neumonia.El paciente recibió cefotaxima
y dexametasona IV durante 14 días y se recuperó por completo sin secuelas
neurológicas.
Este caso demuestra que los bebés pequeños pueden no presentar los signos COMENTARIO
típicos de la meningitis bacteriana. Su madre reconoció el cambio en el

comportamiento de este bebé y lo llevó rápidamente al pediatra, quien reconoció
los hallazgos como sospechosos de meningitis bacteriana. Los hallazgos del LCR
del paciente fueron típicos de meningitis neumocócica. No había sido vacunado
con la vacuna contra la meningitis neumocócica.
CONTINUUMJOURNAL.COM 1265

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
confusión, fotofobia, náuseas, vómitos, rigidez en el cuello y dolor de espalda.2Alrededor del 20 % de

los niños con meningitis bacteriana aguda experimentarán una convulsión antes de ser admitidos
en el hospital. Los factores de riesgo de la meningitis bacteriana aguda en niños se enumeran en
MESA1-2. Se debe obtener un historial de medicación para excluir el uso reciente de antibióticos que
podría impedir el aislamiento de la bacteria del LCR.
En el examen, la irritación meníngea generalmente se manifiesta como rigidez en el cuello,
especialmente en la flexión anteroposterior del mentón hacia el tórax. El signo de Kernig (extensión
dolorosa de la rodilla después de flexionar el muslo con la cadera y la rodilla en ángulos de 90°) y el
signo de Brudzinski (flexión reactiva de la cadera y la rodilla cuando se flexiona el cuello) tienen
especificidad y sensibilidad limitadas.10
Adultos
Los factores de riesgo para la meningitis bacteriana aguda en adultos y ancianos se enumeran en
MESA1-3. Al igual que en los niños, las características clínicas clásicas de la meningitis bacteriana
aguda en adultos son dolor de cabeza, rigidez de nuca, fiebre y alteración del estado mental. Un
estudio prospectivo a nivel nacional de 1268 adultos con meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad en los Países Bajos encontró dolor de cabeza en el 83 %, rigidez en el cuello en el 74 %,
fiebre en el 74 % y deterioro de la conciencia en el 71 %.11Sin embargo, algunos estudios de adultos
han encontrado que todas las características clásicas estaban presentes en tan solo el 41 % de los
pacientes.12Es de destacar que los pacientes que reciben analgésicos o corticosteroides pueden no
tener rigidez en el cuello. Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar déficits neurológicos
focales y algunos pueden tener una erupción petequial por meningitis meningocócica o
neumocócica. Las complicaciones de la meningitis bacteriana aguda incluyen convulsiones (17 %),
accidente cerebrovascular isquémico (14 % a 25 %), hidrocefalia (3 % a 5 %), empiema subdural (3 %),
absceso cerebral (5 %) y trombosis del seno venoso. 1%).4
Adultos mayores de 65 años

Los pacientes mayores de 65 años pueden tener una presentación atípica. La fiebre no es un
hallazgo constante, el dolor de cabeza y la rigidez de nuca pueden no estar presentes, y
TABLA 1-1 Factores de riesgo de meningitis bacteriana aguda en recién nacidos y lactantes
◆ Parto prematuro
◆ Bajo peso al nacer (<2500 g [5,5 lb])
◆ Corioamnionitis
◆ endometritis
◆ Colonización materna por estreptococos del grupo B
◆ Duración prolongada de la monitorización intrauterina (>12 horas)
◆ Parto traumático
◆ hipoxia fetal
◆ Galactosemia
◆ Anomalías del tracto urinario
◆ Tracto del seno dérmico de la columna vertebral
◆ Síndrome de Down
◆ Cardiopatía congénita
1266 OCTUBRE 2018

la confusión inespecífica es común.5,6La evaluación de una rigidez en el cuello puede ser
difícil. Alrededor del 35 % de los individuos geriátricos sanos tienen rigidez de nuca, y un
estudio informó que solo el 26 % de 93 adultos con rigidez de nuca que se sometieron a una
punción lumbar (LP) por sospecha de meningitis en realidad tenían meningitis.13Un estudio
español de 2013 comparó adultos mayores (mayores de 65 años) con adultos más jóvenes y
encontró que los adultos mayores tenían menos casos de meningococo pero más Listeria
monocytogenes,experimentó más complicaciones renales y pulmonares, y tuvo una tasa de

mortalidad más alta de 30% versus 12%.14Los hallazgos del LCR fueron similares entre los dos
grupos.
MENINGITIS BACTERIANA ASOCIADA A LA ATENCIÓN MÉDICA

La mayoría de los estudios clínicos en adultos publicados son de pacientes con meningitis bacteriana
aguda adquirida en la comunidad. Sin embargo, la incidencia de meningitis bacteriana aguda
adquirida en la comunidad está disminuyendo en los países desarrollados en respuesta a una
administración más amplia deHaemophilus influenzae, Neisseria meningitidis,y steotococos
neumoniavacunas. Sin embargo, la meningitis que no es estrictamente adquirida en la comunidad
se observa en más pacientes con enfermedades crónicas y en pacientes que han sufrido
traumatismos o se han sometido a procedimientos neuroquirúrgicos. Estos pacientes se clasifican
como meningitis asociada a la atención médica (también llamada meningitis nosocomial o adquirida
en el hospital). Estos pacientes a menudo manifiestan características clínicas diferentes y, por lo
tanto, son más difíciles de diagnosticar.7,15–17Los casos a menudo se desarrollan como una
complicación de craneotomía, traumatismo craneoencefálico reciente, fuga de LCR o catéteres
intracraneales infectados; se desarrollan a partir de la diseminación desde el sitio de una infección
distante, como otitis media, sinusitis o neumonía; u ocurrir en pacientes con compromiso del
sistema inmunitario, como por cáncer, trasplante,
o quimioterapia.
Factores de riesgo de la meningitis bacteriana aguda en niños TABLA 1-2
◆ Pobreza, desnutrición
◆ asistencia a la guardería
◆ Asplenia
◆ Inmunodeficiencia primaria
◆ Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
◆ Anemia falciforme
◆ Implante coclear
◆ Derivación del sistema nervioso central o fuga de LCR
◆ Infección reciente o actual del tracto respiratorio
◆ Exposición reciente a un caso de meningococo oHaemophilus influenzaemeningitis
◆ Traumatismo craneoencefálico penetrante
◆ Seno dérmico de la columna
◆ Viaje reciente a un país con enfermedad meningocócica endémica
◆ Falta de vacunas
LCR = líquido cefalorraquídeo.

TABLA 1-3 Factores de riesgo de la meningitis bacteriana aguda en adultos y ancianos
Vivir en grupos o casas de retiro

Enfermedad pulmonar
◆ neumonía concurrente
◆ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

◆ Asma
◆ De fumar
Malignidad
◆ Melanoma
◆ Leucemia linfocítica crónica
◆ Cánceres avanzados
◆ Quimioterapia
◆ Cánceres metastásicos
Sinusitis crónica o enfermedad del oído medio
Diabetes mellitus
Enfermedad autoinmune
◆ Artritis reumatoide
◆ Lupus eritematoso sistémico
Inmunodeficiencia
◆ Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
◆ Inmunodeficiencia primaria, deficiencia del complemento C3
◆ Transplante de Organos
◆ Asplenia
◆ Anemia severa
◆ Alcoholismo
Enfermedad renal crónica diálisis, infección del tracto urinario o infección renal, incluidos cálculos renales
infectados
Hepatopatía crónica, cirrosis

Hemocultivos positivos
Choque o hipotensión
Neurocirugía craneal reciente
Catéteres permanentes o vías venosas centrales, especialmente en los espacios del LCR
1268 OCTUBRE 2018

Los pacientes pueden tener un inicio agudo o subagudo de los síntomas. La mayoría de los PUNTOS CLAVE
pacientes presentan dolor de cabeza, rigidez de nuca y fiebre, pero el deterioro de la conciencia es
● La meningitis bacteriana aguda
un poco menos común. El LCR típicamente muestra un recuento de glóbulos blancos de más de
es una inflamación grave y
1000 células/mm3, nivel bajo de glucosa (a menudo por debajo de 30 mg/dL) y proteína elevada (por potencialmente mortal del
encima de 100 mg/dL) (MESA1-418,19). La tinción de Gram del LCR es positiva en aproximadamente el meninges y espacio
75% de los casos (MESA1-4). Los cultivos de LCR han desarrollado una amplia variedad de bacterias subaracnoideo causado por
bacterias. La inflamación
que incluyen las comunesS. pneumoniae,pero puede incluir estafilococo aureusoStaphylococcus

meníngea puede causar
epidermidis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,y otras especies. Los vasoespasmo e incluso trombosis
cultivos bacterianos deben mantenerse durante un máximo de 5 a 10 días para detectar organismos de arteriolas cerebrales, arterias
de crecimiento lento. y venas de drenaje.
El tratamiento requiere una amplia cobertura antibiótica. Una recomendación

● La meningitis bacteriana aguda
consiste en vancomicina en combinación con cefepima, ceftazidima o meropenem.dieciséis causa hasta 16 millones
Se debe tener cuidado en la administración de corticosteroides adyuvantes, ya que un estudio infecciones en todo el mundo
informó una terapia antibiótica inadecuada en el 13%, y la dexametasona puede provocar un cada año.
empeoramiento de la meningitis ya que las bacterias del LCR no se eliminan.15
● En los bebés, los síntomas de la
meningitis pueden ser
DIAGNÓSTICO DE LA MENINGITIS BACTERIANA inespecífico, con letargo,
Cuando se sospecha meningitis en base a las características clínicas, la clave para el diagnóstico y irritabilidad, somnolencia,
establecer la etiología es el examen y cultivo del LCR. Para la mayoría de los pacientes, el LCR se nerviosismo, anorexia,
hipotonía, apnea, ictericia,
obtiene a través de una aguja LP colocada en la columna lumbar. Se elige el espacio subaracnoideo
diarrea y general
lumbar porque el parénquima de la médula espinal adulta suele terminar alrededor de T12 o L1 y debilidad.
sólo hay raíces nerviosas presentes en el LCR lumbar. En los lactantes, el parénquima de la médula
espinal puede descender a L2. Hay varios riesgos involucrados en la colocación de una aguja en el ● Debido a que muchas
inmunoglobulinas maternas no
espacio subaracnoideo. Si el paciente tiene tendencia a sangrar o está anticoagulado, existe el riesgo
cruzar la placenta antes de las 32
de causar una hemorragia subaracnoidea localizada (HSA) o un hematoma epidural, particularmente
semanas, los bebés muy
si la aguja de LP golpea una vena radicular dentro del espacio subaracnoideo. De este modo, las prematuros tienen un mayor riesgo
personas con un índice internacional normalizado (INR) marcadamente elevado pueden estar en de infecciones que otros
riesgo de SAH. Asimismo, si el paciente tiene trombocitopenia con un nivel de plaquetas en sangre niños.
por debajo de 20.000/mm3hasta 50.000/mm3, el riesgo de hemorragia subaracnoidea puede

● En niños mayores, las
aumentar.20Las pautas de la Asociación Estadounidense de Bancos de Sangre colocan el umbral de características clásicas de la
riesgo en alrededor de 50,000/mm3,21pero el Comité Británico de Normas fija sus directrices en meningitis incluyen fiebre, dolor de
20.000/mm3.22Si el tiempo lo permite, algunos pacientes pueden recibir una transfusión de cabeza severo, letargo, irritabilidad,
confusión, fotofobia, náuseas,
plaquetas frescas antes de la PL. Las causas raras de sangrado incluyen un aneurisma o un angioma
vómitos, rigidez en el cuello y
en el espacio subaracnoideo lumbar. En personas con una infección de la piel de la parte baja de la dolor de espalda.
espalda, es posible introducir las bacterias de la piel en el líquido cefalorraquídeo a través de la
aguja LP. ● En adultos, bacterias
adquiridas en la comunidad
Finalmente, existe un riesgo de hernia cerebral después de la extracción de LCR del
la meningitis puede presentarse
espacio lumbar en pacientes con presión intracraneal elevada. La meningitis bacteriana aguda con dolor de cabeza, rigidez de
causa inflamación meníngea y, en consecuencia, aumento de la presión del LCR que se refleja nuca, fiebre y deterioro de la
en la presión de apertura. Las presiones de apertura de LCR superiores a 200 mm LCR son conciencia. Sin embargo, los
pacientes pueden no tener todas
típicas, pero la presión de apertura puede ser superior a 300 mm LCR. En su revisión clásica de
estas características clínicas.
la meningitis bacteriana aguda, Dodge y Swartz23
encontró que la presión media del LCR era de 307 mm LCR. Por lo general, la presión del LCR ● Los adultos mayores de 65 años
continúa aumentando durante las primeras 24 a 36 horas antes de disminuir. pueden tener una presentación
La supuesta fisiopatología de la hernia cerebral es que la extracción de LCR para estudios y atípica de meningitis. La fiebre no
es un hallazgo constante, el dolor
la subsiguiente fuga de LCR lumbar desde la abertura dural después de retirar la aguja LP
de cabeza y
reduce la presión del LCR en el espacio lumbar en comparación con el espacio supratentorial. la rigidez de nuca puede no
Esto puede conducir a un desplazamiento hacia abajo de un lóbulo temporal a través de la estar presente y es común la
abertura tentorial de la línea media, lo que provoca un síndrome de hernia. El lóbulo temporal confusión inespecífica.
empuja la parte superior del tronco encefálico hacia abajo con el

TABLA 1-4 Características típicas del líquido cefalorraquídeo en la meningitis bacteriana aguda
Parámetro LCR Hallazgos típicos notas
Presión de apertura del LCRLCR de 200 a 500 mm La presión puede ser más baja si el paciente es un bebé/niño
pequeño o está muy deshidratado o si la especie bacteriana es
atípica.18
Aspecto del LCR Turbio dependiendo de la concentración de

glóbulos blancos, bacterias y proteínas
leucocito Por lo general, 1000–3000 glóbulos blancos/mm33 El recuento de glóbulos blancos puede ser más bajo si el paciente está
contar inmunodeprimido o toma esteroides o si la especie bacteriana es
atípica. Sin embargo, solo en raras ocasiones los niveles de glóbulos
blancos son inferiores a 100 glóbulos blancos/mm3.
leucocito Predominantemente neutrófilos (leucocitos

diferencial polimorfonucleares), por lo general 80 a 90%
Glucosa Por lo general <40 mg/dL, a menudo por debajo de 25 mg/dL La glucosa normal en LCR es aproximadamente dos tercios del nivel sérico,
concentración pero puede ser falsamente baja si el paciente recibió recientemente glucosa
por vía intravenosa o tiene un nivel de glucosa en sangre muy alto. Muchas
concentraciones de glucosa en el LCR en la meningitis bacteriana son
inferiores a 25 mg/dl.
Proteína Elevado por encima del valor normal para la edad, a menudo
concentración > 100 mg/dL
tinción de Gram Promedio positivo >75% pero depende de la Las concentraciones de bacterias en el LCR en pacientes con
concentración de bacterias en LCR meningitis bacteriana aguda oscilan entre 103a 108
unidades formadoras de colonias (UFC)/mL.18Una tinción de Gram
positiva y la visualización de bacterias en una tinción de Gram
están relacionadas con la concentración de bacterias en el LCR y
se observan el 97 % de las veces con >105UFC, 60% con 103a 105
UFC, y solo el 25% con <103UFC. Cuando la tinción de Gram es
positiva, la especificidad es superior al 97%.19
Cultura positiva <75% pero depende de la concentración de Algunas cepas de bacterias crecen mal en medios de cultivo
bacterias y si el paciente recibió antibióticos estándar y es posible que las bacterias anaerobias no crezcan en
previamente absoluto. La mayoría de las bacterias en el LCR se esterilizan
cuando se administran los antibióticos apropiados 4 o más horas
antes de la punción lumbar. Sin embargo,Neisseria meningitidis
se puede esterilizar en tan solo 30 a 60 minutos. Las
interpretaciones falsas positivas pueden ocurrir a partir de
restos celulares en el frotis o contaminación de bacterias del
laboratorio.
1270 OCTUBRE 2018

arterias basilares asociadas fijadas a los hemisferios produce hemorragias, necrosis e PUNTOS CLAVE
infartos de la parte superior del tronco del encéfalo y, a veces, parálisis del tercer nervio.
● Más pacientes están
Ocasionalmente, la meningitis bacteriana aguda hincha parte del cerebelo, que invade el
desarrollando salud
cuarto ventrículo, obstruyendo el flujo descendente de LCR hacia el canal espinal. Meningitis bacteriana asociada a
la atención. Esta meningitis
El riesgo de hernia cerebral no está definido con precisión, ya que se reconoce que la hernia difiere de la bacteriana adquirida
en la comunidad.
cerebral se desarrolla en algunos casos de meningitis bacteriana aguda, incluso cuando no se realizó
meningitis porque típicamente se
LP. Por lo tanto, el riesgo adicional real de hernia después de una PL en la meningitis bacteriana no desarrolla en pacientes con
está claro, pero algunas series encontraron que el aumento del riesgo era de hasta un 5%.24,25Las enfermedades crónicas o
autopsias limitadas y la comparación de tomografías computarizadas antes y después de la punción después de un trauma o
procedimientos neuroquirúrgicos.
lumbar sugieren que los factores contribuyentes son el aumento de la presión intracraneal por
edema cerebral difuso preexistente, hinchazón o masas asimétricas del hemisferio cerebral, o
● Cuando se sospecha
hinchazón en la fosa posterior.25Los factores de riesgo clínicos de los casos fatales sugieren que el meningitis, la clave para el
estado mental notablemente disminuido a coma o semicoma, las convulsiones generalizadas diagnóstico y el establecimiento
de la etiología es el examen y
recientes, las pupilas dilatadas o fijas, el papiledema, las posturas de decorticación o descerebración,
cultivo del LCR.
las anormalidades respiratorias marcadas y los signos neurológicos focales son factores
significativos.25Cuando se produce una hernia después de la LP, generalmente ocurre dentro de las ● En la punción lumbar, si un
5 horas. El manejo de emergencia del síndrome de hernia es difícil, pero se cree que el uso de paciente tiene una severa
agentes hiperosmolares y el drenaje ventricular son los más útiles.25,26La tomografía computarizada tendencia al sangrado o está
anticoagulada, existe el riesgo de
de la cabeza se usa comúnmente antes de una punción lumbar para evaluar el aumento de los
causar un hematoma espinal si la
riesgos de hernia cerebral (MESA1-5) al detectar un cambio de compartimentos cerebrales, que aguja de punción lumbar golpea
podría aumentar si se realiza la PL. una vena radicular dentro de la
columna lumbar
espacio subaracnoideo.
Técnica de punción lumbar
Cuando se sospecha meningitis, se necesita una aguja LP con un estilete que permita la ● Existe un pequeño riesgo de
capacidad directa de ingresar al espacio subaracnoideo lumbar para obtener una presión de hernia cerebral después de la
LCR de apertura precisa y recolectar suficiente LCR para el análisis. La mayoría de los kits extracción de LCR del espacio
lumbar. Esto generalmente se
comerciales de CSF vienen con una aguja afilada LP de calibre 21 para lograr esto. Las agujas
desarrolla desde abajo.
LP de calibre más pequeño pueden doblarse más fácilmente cuando pasan a través de los
desplazamiento de un lóbulo temporal
músculos paraespinales para ingresar al espacio subaracnoideo de un paciente inquieto y a través de la abertura tentorial de la
confundido y pueden dificultar la obtención de una presión de apertura precisa del LCR. línea media, lo que produce un
síndrome de hernia.
Aunque las agujas LP de menor calibre tienen una menor incidencia de dolores de cabeza
posteriores a la LP, esta preocupación es menos relevante en el paciente con dolor de cabeza
por meningitis. Es posible que las LP muy difíciles deban realizarse bajo fluoroscopia.27Se
recomienda obtener suficiente LCR para todas las pruebas de LCR necesarias. Después de
retirar la aguja de PL, saldrán varios cientos de ml de LCR por la abertura, incluso cuando la
presión del LCR sea normal.28Rara vez está indicado obtener una presión de cierre.
Análisis estándar de prueba de líquido cefalorraquídeo

El análisis del LCR debe realizarse lo más rápido posible para obtener información de diagnóstico,
porque los glóbulos blancos comienzan a deteriorarse en el LCR después de 30 minutos y los
recuentos altos de glóbulos blancos pueden metabolizar la glucosa del LCR, lo que reduce el nivel.
Como regla general, el tubo 1 tiene el mayor riesgo de glóbulos rojos de un LP traumático y
contaminación de bacterias no LCR.MESA1-4muestra las características típicas del LCR en la
meningitis bacteriana aguda.18
Identificación de las bacterias etiológicas

Hoy en día, en todo el mundo, el método estándar para identificar las bacterias
etiológicas en el LCR es sembrar el LCR en placas de agar chocolate y sangre de oveja y

incubar las placas en dióxido de carbono del 3% al 5% o inocular el LCR en caldo enriquecido.
El crecimiento de la bacteria generalmente requiere de 24 a 72 horas en una incubadora.
Luego, las bacterias se tiñen con Gram y se subcultivan en medios antibióticos especiales para
determinar la sensibilidad a los antibióticos. Las bacterias que son organismos intracelulares
obligados y presentes en bajas concentraciones en el LCR, comoL. monocytogenes,a menudo
tardan hasta 5 días en crecer.
Varias pruebas de diagnóstico alternativas están disponibles para diagnosticar bacterias.29

Se han desarrollado métodos específicos para detectar antígenos bacterianos, como la
aglutinación en látex y la coaglutinación. Estas pruebas funcionan mejor cuando se examinan
sitios infectados, como LCR, donde las bacterias proliferan activamente y eliminan
polisacáridos. Estas pruebas son menos sensibles para la detección de bacterias en sangre u
orina, pero son rápidas y sencillas de realizar y no requieren equipo especial. Las revisiones de
la tecnología a menudo comentan que cuando la tinción de Gram es positiva, los cultivos
estándar de LCR suelen ser satisfactorios, pero los resultados no son tan rápidos como estas
pruebas.
Las tecnologías más nuevas, como la reacción en cadena de la polimerasa multiplex (PCR), y las
nuevas plataformas de diagnóstico que incorporan proteómica y secuenciación genética podrían
ayudar a proporcionar un diagnóstico más rápido y preciso. Las pruebas de PCR se utilizan
ampliamente en Europa para el diagnóstico de las cepas bacterianas más comunes.
TABLA 1-5 Factores de riesgo de hernia cerebral después de punción lumbar por
meningitis bacterianaa
Factores de riesgo clínico
◆ estupor o coma
◆ Pupilas dilatadas o fijas
◆ Desviación fija de los ojos o reflejo oculocefálico ausente
◆ papiledema
◆ Convulsiones recientes
◆ Posturas de decorticación o descerebración
◆ hemiparesia
◆ Hipertensión con bradicardia
Factores de TC para un mayor riesgo de hernia cerebral futura
◆ Desplazamiento lateral de las estructuras de la línea media cerebral que indican una presión intracraneal supratentorial
desigual
◆ Pérdida de las cisternas supraquiasmática y basilar que indica que la presión supratentorial es mayor que la
infratentorial; Los ventrículos laterales pueden ser grandes o pequeños.
◆ Obliteración o desplazamiento del cuarto ventrículo que indica aumento de la presión en la fosa posterior
◆ Obliteración de las cisternas de la placa cuadrigémina y del cerebelo superior con preservación de las cisternas
ambientales, lo que indica una hernia transtentorial del cerebelo hacia arriba
◆ Masas en el hemisferio cerebral o cerebelo

◆ Infarto u oclusión del seno sagital superior o venas de drenaje
TC = tomografía computarizada.
aModificado con autorización de Joffe AR, J Intensive Care Med.25© 2007 El autor.
1272 OCTUBRE 2018

meningitis. Sin embargo, la PCR requiere que el laboratorio tenga una amplia variedad de cebadores PUNTOS CLAVE
de PCR. Por lo tanto, las causas comunes de la meningitis bacteriana aguda son fáciles de evaluar,
● Se están desarrollando nuevas
pero a menudo no se dispone de ensayos para detectar las cepas bacterianas poco comunes.
pruebas de diagnóstico de LCR para
La nueva tecnología puede cambiar la velocidad y la precisión del diagnóstico de la etiología de la mejorar el método estándar de
meningitis bacteriana aguda. La espectrometría de masas de tiempo de vuelo de ionización por cultivo de LCR en placas de agar.
desorción láser asistida por matriz ahora se está utilizando para identificar rápidamente las bacterias
específicas en los hemocultivos.30Es probable que se adapte para el diagnóstico de LCR. La

● steotococos neumonia es la
tecnología inicial es costosa, pero se puede utilizar para la identificación de todo tipo de bacterias causa más común de
aeróbicas y anaeróbicas, micobacterias, virus y hongos. Los avances en los ensayos de PCR y la adquiridos en la comunidad
secuenciación del ADN permiten diagnósticos precisos y rápidos de una amplia variedad de meningitis bacteriana aguda en
los Estados Unidos.
enfermedades infecciosas.31Dado que ambos pueden detectar ARN o ADN bacteriano específico, es
posible que futuros desarrollos detecten las mutaciones de ARN comunes que se observan en la
● La tasa de letalidad de la
resistencia bacteriana a los medicamentos. meningitis neumocócica es del
Otra nueva tecnología prometedora es una bolsa autónoma en la que se introduce 10% al 20% en los países
LCR fresco. Usando la tecnología PCR, el panel de prueba puede identificar seis desarrollados, pero mucho
mayor (30% al 40%) en los países
patógenos bacterianos comunes, además de varios virus yCryptococcus neoformans.32
en desarrollo.
Las limitaciones incluyen la necesidad de cultivos estándar de LCR ya que no se incluyen todas
las bacterias y la falta de sensibilidad a los antibióticos.
Las principales bacterias que causan la meningitis bacteriana aguda

En esta sección se analizan las bacterias más comunes que causan la meningitis bacteriana
aguda.
STEOTOCOCOS NEUMONIA. S. pneumoniae,una bacteria grampositiva, es la causa más

común de meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad en los Estados
Unidos (58%) y Alemania según estudios epidemiológicos publicados a principios de la
década de 2000.33En los niños, esto ha resultado de la caída dramática enH influenzaey
N. meningitidisInfecciones posteriores a la introducción de la infancia.
H influenzaey vacunas meningocócicas. La mayor incidencia deS. pneumoniae la meningitis es
en niños pequeños y adultos mayores. En adultos, los principales factores de riesgo incluyen
sinusitis, otitis media, neumonía o inmunosupresión.31La distribución actual de los casos de
meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad no se ha publicado en los últimos
años. Sin embargo, la administración generalizada de vacunas neumocócicas primero a niños
y ahora a adultos mayores probablemente esté cambiando esta epidemiología. Estudios
recientes muestran que la incidencia de meningitis neumocócica en niños pequeños y
ancianos está disminuyendo.4
El tratamiento antibiótico inicial generalmente es con ceftriaxona o cefotaxima con
vancomicina más corticosteroides adyuvantes tempranos.4Las dosis recomendadas de los
principales antibióticos se enumeran enMESA1-6.7,34
La tasa de letalidad de la meningitis neumocócica es del 10% al 20% en los países
desarrollados, pero mucho mayor (30% al 40%) en los países en desarrollo.35Hasta el 30% de
los sobrevivientes que viven en países desarrollados tienen secuelas neurológicas
permanentes, que incluyen pérdida de audición, déficits neurológicos focales y deterioro
neuropsicológico.35
La patogénesis de la meningitis neumocócica se está comprendiendo mejor. Los neumococos
poseen pelos que se adhieren a la nasofaringe y probablemente permiten la transferencia a través
de la célula epitelial a través de un endosoma. La presencia de una cápsula de polisacárido interfiere
con la fagocitosis. La falta de anticuerpos antineumocócicos séricos aumenta el riesgo de meningitis.
La entrada en el espacio subaracnoideo puede implicar la unión bacteriana a las células endoteliales
cerebrales seguida de la entrada más allá del

barrera hematoencefálica. En el LCR, las bacterias desencadenan una cascada de citocinas y quimiocinas
proinflamatorias que desencadenan la invasión de neutrófilos.35Los neutrófilos del LCR engullen y
destruyen pobremente todas las especies de bacterias invasoras, en parte debido a los bajos niveles de
complemento del LCR que se necesitan para que los neutrófilos engullan las bacterias.36,37Como tal, en la
era anterior a los antibióticos, más del 95% de las personas con meningitis bacteriana aguda morían. Una
vía alternativa de entrada del LCR es la invasión directa del espacio subaracnoideo por infecciones
neumocócicas de los senos paranasales y del oído medio.

El uso rutinario de vacunas antineumocócicas conjugadas comenzó en el año 2000 en los
Estados Unidos, otros países desarrollados y algunos países africanos. Estas vacunas
contienen polisacáridos más diferentes proteínas e inducen la inmunización dependiente de

células T y el desarrollo de células B de memoria que producen una protección de
inmunización duradera y reducen las tasas de portación. La nueva vacuna conjugada de
polisacáridos 13-valentes demostró una efectividad del 75% para la enfermedad neumocócica
invasiva.38Los Centros para el Control de Enfermedades y
TABLA 1-6 Dosis recomendadas de agentes antimicrobianos para la meningitis

bacteriana aguda en pacientes con función renal y hepática normala
Agente antimicrobiano Dosificación para bebés y niñosb Dosificación para adultosb
amikacinacd 20 a 30 mg/kg/día (divididos cada 8 horas) 15 mg/kg/d (divididos cada 8 horas)
ampicilina 300–400 mg/kg/d (divididos cada 6 horas) 12 g/d (divididos cada 4 horas)
cefepima 150 mg/kg/d (dividido cada 8 horas) 6 g/d (dividido cada 8 horas)
cefotaxima 200 mg/kg/día (divididos cada 6 a 8 horas) 8 a 12 g/día (divididos cada 4 a 6 horas)
(dosis máxima 12 g/día)
ceftazidima 150 mg/kg/d (divididos cada 8 6 g/d (dividido cada 8 horas)

horas) (dosis máxima 6 g/d)
ceftriaxona 100 mg/kg/d (divididos cada 12 horas) 4 g/d (dividido cada 12 horas)
(dosis máxima 4 g/d)
Ciprofloxacino 30 mg/kg/día (divididos cada 8 a 12 horas) 1200 mg/d (dividido cada 8 horas)
gentamicinacd 5–7.5 mg/kg/d (dividido cada 8 horas) 5 mg/kg/d (divididos cada 8 horas)
linezolida Edad <12 años 30 mg/kg/d (divididos cada 8 horas) 1200 mg/d (dividido cada 12 horas)
(dosis única máxima 600 mg)mi
Edad≥12 años 20 mg/kg/d (divididos cada 12 horas)

(dosis única máxima 600 mg)mi
CONTINÚA EN LA PÁGINA 1275
1274 OCTUBRE 2018

Prevención evaluó la vacuna neumocócica 13-valente por su capacidad para prevenir la
neumonía neumocócica invasiva. Descubrieron que la reducción para los niños menores
de 5 años era del 78 % y la reducción para los adultos mayores de 64 años era del 65 %.39
Cada vez se reconoce más que el uso generalizado de la vacuna antineumocócica no solo
protege al receptor, sino que también ofrece un beneficio a las personas no inmunizadas
a través del efecto espectador.
Descargado de http://journals.lww.com/co
NEISSERIA MENINGITIDIS. N. meningitidis,una bacteria gramnegativa, sigue siendo una de

las principales causas de meningitis esporádica y epidémica a pesar de la disponibilidad
CX1AWnYQp/IlQrHD3i3D0OdR
de vacunas eficaces. En los brotes meningocócicos del serotipo A del África

subsahariana, las tasas de ataque pueden alcanzar más de 1000 casos por 100 000
habitantes cada año.40El meningococo puede causar meningococemia séptica grave,
meningitis o artritis séptica. Es un organismo comensal y patógeno solo para humanos.
yi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 21/08/2023
ntinuum por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCyw
CONTINUA DE LA PÁGINA 1274
Agente antimicrobiano Dosificación para bebés y niñosb Dosificación para adultosb
Meropenem 120 mg/kg/d (divididos cada 8 6 g/d (dividido cada 8 horas)

horas) (dosis máxima 6 g/d)
moxifloxacino Datos no establecidos 400 mg/día (divididos cada 24 horas)
nafcilina 200 mg/kg/d (divididos cada 6 horas) 9 a 12 g/día (divididos cada 4 horas)
oxacilina 200 mg/kg/d (divididos cada 6 horas) 9 a 12 g/día (divididos cada 4 horas)
Penicilina G 200 000–400 000 U/kg/d (dividida cada 4–6 horas) 24 millones de U/d (divididas cada 4 horas)
(dosis máxima 24 millones U/d)
rifampicina 10 a 20 mg/kg/día (divididos cada 12 a 24 horas) 600–900 mg/d (divididos cada 12 horas)
(dosis máxima 600 mg/día)
tobramicinacd 7,5 mg/kg/día (divididos cada 8 horas) 5 mg/kg/d (divididos cada 8 horas)
trimetoprim- 15 a 20 mg/kg/d (divididos cada 6 horas) 10 a 20 mg/kg/día (divididos cada 6 a 12 horas)

sulfametoxazolF
vancomicinagramo 60 mg/kg/d (divididos cada 6 horas) 30 a 45 mg/kg/día (divididos cada 8 a 12 horas)
aModificado con permiso de Tunkel AR, et al, Clin Infect Dis.7© 2017 Los autores.
bDosis diaria total (intervalo de dosificación en horas).
CNecesidad de monitorear las concentraciones séricas máximas y mínimas.
dLos aminoglucósidos deben basarse en el peso corporal ideal en la obesidad.
miNo exceder la dosis de adulto.
FLa dosificación se basa en el componente trimetoprima.
gramoMantenga las concentraciones séricas mínimas de 15 a 20 mcg/mL en pacientes adultos que reciben administración en bolo intermitente.

N. meningitidisse transporta en la nasofaringe y se transmite por contacto directo

con secreciones nasales u orales o por inhalación de grandes núcleos de gotitas. Las bacterias
poseen pili que permiten la unión y el paso a través del epitelio de la nasofaringe. En la
sangre, las cápsulas bacterianas ayudan a minimizar la absorción de fagocitos por parte de los
macrófagos. Las personas con deficiencias congénitas de inmunoglobulinas, como
agammaglobulinemia o deficiencias del complemento, tienen mayor riesgo de meningitis.40El
tratamiento antibiótico es con amoxicilina o ampicilina.4

Las vacunas antimeningocócicas conjugadas actuales contienen polisacáridos de
cápsula de los serotipos A, C, Y y W-135, y se ha desarrollado una nueva vacuna separada
del serotipo B. Las vacunas son altamente efectivas en niños.41pero no se han

administrado ampliamente en los países en desarrollo. Para prevenir la transmisión de
un paciente con meningitis meningocócica a contactos cercanos, la quimioprofilaxis con
rifampicina o ciprofloxacino es efectiva para eliminar la colonización de la nasofaringe (
MESA1-7).
LISTERIA MONOCYTOGENES. L. monocytogeneses un bacilo móvil grampositivo, facultativamente

anaeróbico, que no forma esporas y causa alrededor del 9% de los casos de meningitis
bacteriana aguda en todo el mundo.42,43Es un patógeno intracelular capaz de propagarse
directamente de célula a célula sin exposición al LCR. La infección del sistema nervioso central
(SNC) tiene la mayor incidencia en lactantes, ancianos y personas con una neoplasia maligna o
que están inmunocomprometidos o después de un trasplante. Los brotes pueden
desarrollarse por comer salami contaminado, vegetales crudos, mariscos, leche no
pasteurizada o queso casero (especialmente queso de cabra), incluso si se almacenan en un
refrigerador (CASO1-2).42Los pacientes con meningitis causada porL. monocytogenespuede
tener una presentación tardía con menos signos clásicos de meningitis, más confusión y una
rigidez de nuca más leve y, por lo tanto, puede retrasar la búsqueda de atención.42El LCR
puede tener un recuento de glóbulos blancos más bajo
TABLA 1-7 Tratamiento antibiótico profiláctico para contactos cercanos de pacientes con
meningitis meningocócicaa
Antibiótico Dosis Duración
rifampicina Niño <1 mes de edad: 5 mg/kg 2 veces al día por vía oral 2 días
Niño≥3 meses a 12 años de edad: 10 mg/kg 2 veces al día por vía oral
Niño 12 años: 600 mg 2 veces al día por vía oral
Adulto no embarazada: 600 mg 2 veces al día por vía oral
Ciprofloxacino Adulto >18 años: 500 mg por vía oral Una vez
Embarazada: no usar
ceftriaxona Niño <15 años: 125 mg IM Una vez
Adulto≥16 años: 250 mg IM
Embarazada: 250 mg IM
aDatos de van de Beek, et al, Clin Microbiol Infect.4
1276 OCTUBRE 2018

(menos de 500 células/mm3), elevaciones más bajas de proteínas y un nivel de glucosa más cercano
a lo normal.42PorqueL. monocytogenes'baja concentración bacteriana en el LCR, la tinción de Gram
es negativa más de la mitad de las veces. Cuando se identifica,L. monocytogenes puede parecerse
más a un coco que a un bacilo. El tratamiento con antibióticos debe incluir ampicilina o amoxicilina,
ya que el organismo puede ser resistente a una cefalosporina de tercera generación; el tratamiento
debe administrarse durante 14 a 21 días.42
También se pueden agregar aminoglucósidos si los cultivos de LCR demuestran resistencia a las
cefalosporinas. La tasa de mortalidad es de hasta el 30%, pero puede ser elevada debido a
comorbilidades preexistentes.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE. H influenzaees una bacteria gramnegativa encapsulada que se

transmite por vía respiratoria a un individuo que posteriormente desarrolla una
bacteriemia que luego invade las meninges. A pesar deH influenzaetiene varios
serotipos, el serotipo tipo B representa más del 90% de los casos de meningitis. Antes de
la administración generalizada deH influenzae vacunas conjugadas tipo B,H influenzaela
meningitis representó el 48% de todos los casos de meningitis bacteriana.44La mayoría
de los casos ocurrieron en lactantes y niños pequeños, con una tasa de portadores en la
orofaringe del 2% al 4% de todos los niños menores de 5 años.45
Una mujer de 30 años se presentó con fiebre, fuerte dolor de cabeza y vómitos. La CASO 1-2
historia reveló que le encantaba el queso de cabra suave y fresco; 2 semanas antes de
la aparición de los síntomas, había comprado algunos en un puesto de carretera rural.
El comerciante local le dijo que había obtenido el queso de una granja que
pasteurizaba la leche de cabra.
En el examen, su temperatura era de 39 °C (102,2 °F). Estaba letárgica pero
podía dar una historia razonable, tenía rigidez en el cuello y náuseas. La TC de
cabeza fue normal. La punción lumbar mostró una presión de apertura de 260
mm LCR, 500 glóbulos blancos/mm3(predominio de neutrófilos), glucosa de 26
mg/dL, proteínas de 95 mg/dL y tinción de Gram negativa. Las pruebas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del LCR para virus del herpes simple y
enterovirus fueron negativas. Fue hospitalizada y tratada con ampicilina y
ceftriaxona. Cuatro días después, su LCR crecióListeria monocytogenes.Ella se
recuperó por completo.
Este paciente probablemente consumió queso de cabra contaminado conL. monocytogenes. COMENTARIO
Las cabras pueden infectarse crónicamente, y es posible que muchos agricultores no se den
cuenta de que una simple ebullición breve no es lo mismo que la pasteurización. La leche es
un medio excelente para el crecimiento microbiano y la pasteurización de la leche requiere
calentar la leche a 72 °C (161,6 °F) durante unos 15 segundos. La pasteurización inactiva los
principales patógenos transmitidos por la leche, incluidosL. monocytogenes, Salmonella
especies,Escherichia coli, Staphylococcus aureus,Fiebre Q, brucelosis, difteria y tuberculosis.
DesdeListeriaes un patógeno intracelular, los títulos del LCR pueden ser tan bajos como 103a
104por mm3, que puede no estar en la concentración suficiente para producir una tinción de
Gram positiva en el LCR y puede requerir un tiempo de cultivo prolongado.

H influenzaela meningitis ahora representa menos del 7% de los casos en los países
desarrollados, pero sigue siendo una causa importante de meningitis infantil en los
países en desarrollo que no administran la vacuna. Características clínicas de
H influenzaemeningitis no difieren de otras formas de meningitis bacteriana
aguda, y el tratamiento suele ser con ampicilina o amoxicilina u ocasionalmente
cloranfenicol.4
ESTAFILOCOCO AUREO. S. aureuses una bacteria grampositiva que representa alrededor del 5% de la
meningitis pero tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 30%.46Por lo general, se clasifica
como una de las principales causas de meningitis hospitalaria. Programa de series publicadasS.
aureuspueden ser sensibles a la meticilina (50%) o resistentes a la meticilina (50%), y las bacterias
resistentes aumentan en frecuencia.12–14S. aureusLa meningitis ocurre debido a dos mecanismos
patogénicos principales: como una complicación postoperatoria o por diseminación hematógena.
CASO 1-3 Un hombre de 45 años se cayó de su motocicleta mientras circulaba sin casco. Quedó
inconsciente durante varios minutos y sus amigos llamaron a una ambulancia. En el
departamento de emergencias, estaba confundido y tenía sangre en la nariz y dolor en
la pierna derecha. Las radiografías mostraron una fractura compuesta de cráneo
deprimida y una fractura no desplazada del fémur derecho. La resonancia magnética
cerebral mostró una hemorragia subaracnoidea, una fractura de cráneo deprimida y
sangre en los senos frontal y maxilar derechos. El paciente fue hospitalizado y
trasladado a un hospital regional al día siguiente. En el hospital local, su estado mental
había vuelto a la normalidad y sus signos vitales permanecieron normales. En el
hospital regional, un neurocirujano extrajo los fragmentos de cráneo hundidos. Se
administró ceftriaxona. En el tercer día de hospitalización, su temperatura se elevó a
38,4°C (101. 1°F) y se confundió, con un empeoramiento del dolor de cabeza. Varias
horas después, la confusión empeoró. Repita la resonancia magnética cerebral sin
cambios.
Se realizó punción lumbar destacando presión de apertura de LCR de 300
mm. LCR mostró 300 glóbulos rojos/mm3; glóbulos blancos eran 450 células/
mm3con 90% de neutrófilos, el nivel de glucosa era de 20 mg/dL y el nivel de
proteína era de 300 mg/dL. La tinción de Gram del LCR mostró numerosos
cocos grampositivos. Fue diagnosticado de meningitis bacteriana aguda
secundaria a entrada bacteriana asociada a fractura de cráneo. Comenzó con
nafcilina por posibleestafilococo aureusy vancomicina para meticilina
resistenteS. aureus (SARM). Los cultivos bacterianos desarrollaron MRSA.
Sobrevivió pero tuvo secuelas neurológicas.
COMENTARIO Las fracturas craneales deprimidas compuestas son fracturas deprimidas con una laceración
del cuero cabelludo suprayacente en continuidad con el sitio de la fractura; generalmente se
tratan con desbridamiento y elevación quirúrgica. En los Estados Unidos, la incidencia de
infección estafilocócica subsiguiente después de un traumatismo craneoencefálico es de
alrededor del 3%, y muchas de estas infecciones son MRSA.12,13Actualmente, no se
recomienda un régimen antibiótico estandarizado, pero comúnmente se administran
vancomicina y nafcilina.
1278 OCTUBRE 2018

en postoperatorioS. aureusmeningitis, se introducen bacterias después de procedimientos PUNTOS CLAVE
neuroquirúrgicos, fugas de LCR, dispositivos de derivación, traumatismo craneoencefálico (CASO1-3),

● Neisseria meningitidises una de las
o masas cerebrales, o propagarse a partir de infecciones adyacentes. La forma postoperatoria
principales causas de meningitis en el
representa más del 75% deS. aureusmeningitis. África subsahariana.
en hematógenoS. aureusmeningitis, la propagación al SNC se produce a partir de focos de
infecciones fuera del SNC, como endocarditis, infecciones de la piel o tejidos blandos, ● Listeria monocytogenes causa
alrededor del 9% de los casos de
neumonía, peritonitis o infecciones del tracto urinario. Las personas con adquisición
meningitis bacteriana aguda en
hematógena a menudo tienen una enfermedad subyacente, como enfermedad todo el mundo, con la incidencia
cardiovascular, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, malignidad, virus de inmunodeficiencia más alta en bebés, ancianos y
humana (VIH) o inmunodeficiencias primarias; usar drogas intravenosas; o están personas con una neoplasia
maligna o que están
inmunosuprimidos por la quimioterapia. Estos pacientes suelen presentarse de forma aguda
inmunocomprometidos o
con fiebre y alteración del estado mental. Aproximadamente la mitad también tiene dolor de postrasplante
cabeza. Los signos neurológicos focales dependen de la ubicación de la infección entrante. Los
pacientes tienen un recuento elevado de glóbulos blancos y proteínas en el LCR, pero es ● estafilococo aureus
posible que no tengan un nivel de glucosa dramáticamente bajo. Las tinciones de Gram representa alrededor del 5% de
la meningitis, pero tiene un
positivas del LCR están presentes en el 30% al 50% de los pacientes.
tasa de mortalidad de alrededor del 30%. Se
El tratamiento con antibióticos generalmente incluye una combinación de vancomicina, clasifica como una de las principales causas
nafcilina y linezolida durante 18 a 21 días.4Para la infección adquirida después de un de atención de la salud.
procedimiento neuroquirúrgico, se debe abordar la corrección de la fuente inicial (p. ej., infección bacteriano asociado
meningitis.
de la derivación, fractura de cráneo). La mortalidad general es del 30% al 50%.
● Meningitis bacterial
MENINGITIS BACTERIANA ANAEROBIA causado por anaerobios
La meningitis bacteriana causada por bacterias anaerobias es poco común y se desarrolla con La bacteria es poco común, pero
parece desarrollarse
mayor frecuencia en bebés cuyas madres tuvieron amnionitis u otros problemas de parto y en
principalmente en bebés cuyas
niños y adultos con otitis media, sinusitis, infecciones pulmonares o infecciones de derivación madres tuvieron amnionitis u
del SNC o que se sometieron recientemente a una neurocirugía.47,48Las bacterias más otros problemas de parto y en
comunes sonBacteroidesespecies,fusobacteriaespecies,Clostridiumespecies, niños y adultos con otitis media,
sinusitis, pulmonar.
Peptostreptococcus, Actinomyces, Veillonella,yPropionibacteriumespecies. Por lo general, el
infecciones, derivación del SNC
líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis no produce organismos anaeróbicos ni
infecciones o que han tenido
aeróbicos, lo que lo diferencia de los abscesos cerebrales. En general, estos pacientes neurocirugía reciente.
presentan características clínicas y hallazgos en el LCR similares a los de las personas con
meningitis bacteriana aguda aeróbica. Sin embargo, la tinción de Gram puede mostrar
organismos, mientras que el cultivo aerobio del LCR puede ser negativo. Los antibióticos
recomendados incluyen metronidazol, cloranfenicol y meropenem.48
DESAFÍOS EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL Dado que no todas las
bacterias son sensibles a todos los antibióticos y la administración de demasiados tipos de
antibióticos podría provocar reacciones adversas innecesarias y resistencia a los antibióticos, el
médico debe considerar varios factores antes de seleccionar los antibióticos que se administrarán.
Los factores relacionados con el paciente a considerar incluyen edad, duración de los síntomas,
estado de vacunación, estado de salud (es decir, condiciones que podrían predisponer a tipos de
meningitis, como dolor de oído, enfermedades gastrointestinales o respiratorias crónicas, o
traumatismo craneoencefálico reciente), alergias a ciertos antibióticos y estado de viaje reciente. El
médico también debe determinar si otros miembros de la familia, los amigos o la comunidad del
paciente están experimentando meningitis o enfermedades que podrían predisponer a la
meningitis. Conversaciones con colegas de enfermedades infecciosas, laboratorios bacterianos de
hospitales, los comités estatales que manejan enfermedades infecciosas o los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades pueden ser útiles. Si los valores de LCR y sangre están
disponibles, pueden sugerir una meningitis bacteriana aguda o una meningitis que podría ser
fúngica, viral, cancerosa o autoinmune.

Si los factores considerados sugieren una meningitis bacteriana adquirida en la

comunidad pura, a menudo se prescribe una cefalosporina de tercera o cuarta
generación más vancomicina y dexametasona adyuvante. Si el paciente está
inmunodeprimido y en aquellos con antecedentes de abuso de alcohol o mayores de 65
años, se puede prescribir una cefalosporina de tercera o cuarta generación más
vancomicina y ampicilina, con especial atención a la seguridad de administrar
dexametasona. Si el paciente es posquirúrgico, se puede considerar vancomicina más

nafcilina y linezolida y posiblemente una cefalosporina. Si la meningitis aguda pudiera
ser muy atípica por viaje al extranjero, está indicada una consulta específica de
enfermedades infecciosas.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO PARA LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA A pesar de la mejora

en la velocidad del diagnóstico y el tratamiento antibiótico apropiado, la meningitis bacteriana
aguda todavía tiene una tasa de complicaciones de hasta el 20 %. La dexametasona se administra
ampliamente en un intento por reducir la mortalidad y la morbilidad de la meningitis bacteriana
aguda. Para obtener el máximo beneficio, la dexametasona se debe administrar temprano (minutos
antes o inmediatamente después de que se administren los antibióticos) en el curso de la meningitis
y debe ser en dosis altas, y los antibióticos administrados deben cruzar la barrera hematoencefálica
y matar las bacterias de la meningitis. La administración de corticosteroides cuando la supuesta
etiología infecciosa es incorrecta y los antibióticos no matan al organismo puede conducir a un peor
resultado.
En 2015, Brouwer y colegas49revisó 25 estudios con 4121 participantes en una revisión
Cochrane. En los países de ingresos altos, el uso de corticosteroides se asoció con una
reducción no significativa de la mortalidad, pero con tasas significativamente más bajas de
pérdida auditiva severa, cualquier pérdida auditiva y otras secuelas neurológicas. Sin
embargo, nueve estudios de países de bajos ingresos informaron que el uso de
corticosteroides no se asoció con ningún beneficio significativo.
RESULTADO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

La incidencia de secuelas neurológicas de la meningitis bacteriana aguda es sustancial y
varía considerablemente entre países desarrollados y en desarrollo. El tipo y la
prevalencia de las secuelas neurológicas varían según la edad y la bacteria causante.6,50
Las secuelas más comúnmente reportadas son pérdida de audición, deterioro cognitivo
y epilepsia.
Meningitis bacteriana aguda causada porS. pneumoniaetiene la tasa de letalidad más
alta, que va del 20% al 37% en los países desarrollados al 50% en los países en
desarrollo.50La meningitis neumocócica tiene una mayor incidencia de secuelas
neurológicas que la meningitis bacteriana aguda debido a la mayoría de los otros
patógenos. Los déficits neurológicos focales por lo general son causados por eventos
cerebrovasculares, pero en ocasiones se desarrollan a partir de empiemas subdurales,
abscesos cerebrales, hemorragia del SNC o inflamación meníngea grave con penetración
de moléculas inflamatorias tóxicas a través de la barrera pial, lo que produce necrosis
neuronal. En los niños, los déficits focales pueden incluir afasia, ataxia o paresia hasta en
10% de los sobrevivientes. En los adultos, alrededor del 12 % experimenta un infarto
cerebral al ingreso y otro 12 % desarrolla un infarto después del ingreso. Si se observa
más de un infarto cerebral, se debe considerar una fuente cardioembólica, ya que la
endocarditis puede ser una afección coexistente. El deterioro cognitivo es común,
especialmente en los niños.51Mientras que la función cognitiva de algunos niños
finalmente mejora, otros continúan teniendo dificultades en la escuela. Otro estudio
holandés encontró que el 32% de
1280 OCTUBRE 2018

los sobrevivientes adultos tenían deficiencias en la inteligencia, la memoria y el funcionamiento ejecutivo.52 PUNTOS CLAVE
Las convulsiones pueden aparecer antes del ingreso y continuar durante la hospitalización y después del
● A pesar del diagnóstico rápido y
alta. Los anticonvulsivos están indicados, pero a menudo se pueden suspender 2 o 3 años después de la
el tratamiento antibiótico
enfermedad, ya que muchos trastornos convulsivos se resuelven con el tiempo después de la meningitis. apropiado, la meningitis bacteriana
aguda todavía tiene un
La pérdida auditiva suele ser neurosensorial, con una incidencia informada del 14 % para la tasa de complicaciones de hasta
un 20%.
pérdida auditiva leve (más de 25 dB) y del 5 % para la pérdida auditiva grave (más de 75 dB).8,50
La pérdida auditiva generalmente se desarrolla en los primeros días de la meningitis y generalmente ● Para obtener el máximo beneficio,
es causada por bacterias y toxinas inflamatorias que atraviesan el acueducto coclear desde las la dexametasona adyuvante debe
meninges para llegar a la cóclea.50La pérdida auditiva mejora espontáneamente en un 24%, pero en administrarse al principio del curso de la
meningitis cuando
algunos la pérdida es permanente.50La pérdida de audición es particularmente común en la
administrar antibióticos y
meningitis neumocócica, pero la incidencia y la gravedad pueden reducirse con dexametasona
debe ser en dosis altas, y
adyuvante.49Por lo tanto, se debe realizar una evaluación auditiva en todos los sobrevivientes el administrado
infantiles de meningitis bacteriana aguda. los antibióticos deben cruzar la
barrera hematoencefálica y matar
la bacteria de la meningitis.
CONCLUSIÓN ● La incidencia de
La meningitis bacteriana aguda ocurre en todo el mundo y en todos los grupos de edad, y produce secuelas neurológicas de
una enfermedad grave que pone en peligro la vida si no se diagnostica y trata con los antibióticos la meningitis bacteriana aguda
es considerable. lo mas
apropiados que cruzan la barrera hematoencefálica. La meningitis bacteriana aguda generalmente
comúnmente reportado
se adquiere en un entorno comunitario, pero se puede adquirir luego de procedimientos invasivos o Las secuelas son pérdida de
traumatismo craneoencefálico (llamadomeningitis asociada a la atención de la saludomeningitis audición, deterioro cognitivo y
nosocomial). epilepsia.
En individuos con sospecha de meningitis, a menudo con fiebre, cefalea y meningismo de

nueva aparición, el diagnóstico suele establecerse mediante un examen de LP y LCR. El LCR
típicamente muestra una pleocitosis neutrofílica, un nivel bajo de glucosa y proteína LCR
elevada, y se observan bacterias grampositivas o gramnegativas en el LCR centrifugado teñido
con la tinción de Gram. El diagnóstico se confirma mediante cultivo del LCR o el uso de
tecnología más nueva.
Con base en la historia clínica y la tinción de Gram del LCR, se toman decisiones inmediatas para
administrar uno o más antibióticos que cruzan la barrera hematoencefálica. Cuando corresponde, la
administración adyuvante temprana de dexametasona tiene un pequeño efecto beneficioso para
mejorar el resultado y reducir las secuelas en los sobrevivientes. Por lo general, los pacientes se
colocan en la unidad de cuidados intensivos de un hospital, donde se los controla cuidadosamente
durante 14 días con antibióticos. Aunque muchos pacientes tienen un buen resultado, algunos
pacientes (dependiendo de la bacteria responsable) pueden morir y otros pueden experimentar
secuelas, comúnmente pérdida de la audición, deterioro cognitivo o convulsiones.
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HALLAZGOS RECIENTES:Se están desarrollando nuevas tecnologías para una identificación

RESUMEN:La confirmación del diagnóstico de meningitis bacteriana proviene principalmente del

Dirija la correspondencia al Dr.

© 2018 Academia Americana de

1264 OCTUBRE 2018

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POR GRUPO DE EDAD

típicos de la meningitis bacteriana. Su madre reconoció el cambio en el

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confusión, fotofobia, náuseas, vómitos, rigidez en el cuello y dolor de espalda.2Alrededor del 20 % de

especificidad y sensibilidad limitadas.10

Adultos mayores de 65 años

1266 OCTUBRE 2018

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monocytogenes,experimentó más complicaciones renales y pulmonares, y tuvo una tasa de

MENINGITIS BACTERIANA ASOCIADA A LA ATENCIÓN MÉDICA

Factores de riesgo de la meningitis bacteriana aguda en niños TABLA 1-2

LCR = líquido cefalorraquídeo.

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TABLA 1-3 Factores de riesgo de la meningitis bacteriana aguda en adultos y ancianos

Vivir en grupos o casas de retiro

◆ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Hepatopatía crónica, cirrosis

Neurocirugía craneal reciente

LCR = líquido cefalorraquídeo.

1268 OCTUBRE 2018

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que incluyen las comunesS. pneumoniae,pero puede incluir estafilococo aureusoStaphylococcus

de crecimiento lento. y venas de drenaje.

El tratamiento requiere una amplia cobertura antibiótica. Una recomendación

por debajo de 20.000/mm3hasta 50.000/mm3, el riesgo de hemorragia subaracnoidea puede

empuja la parte superior del tronco encefálico hacia abajo con el

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Parámetro LCR Hallazgos típicos notas

Aspecto del LCR Turbio dependiendo de la concentración de

glóbulos blancos, bacterias y proteínas

leucocito Predominantemente neutrófilos (leucocitos

LCR = líquido cefalorraquídeo.

1270 OCTUBRE 2018

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Análisis estándar de prueba de líquido cefalorraquídeo

Identificación de las bacterias etiológicas

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Varias pruebas de diagnóstico alternativas están disponibles para diagnosticar bacterias.29

Factores de riesgo clínico

◆ Masas en el hemisferio cerebral o cerebelo

1272 OCTUBRE 2018

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específicas en los hemocultivos.30Es probable que se adapte para el diagnóstico de LCR. La

Las principales bacterias que causan la meningitis bacteriana aguda

STEOTOCOCOS NEUMONIA. S. pneumoniae,una bacteria grampositiva, es la causa más

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neumocócicas de los senos paranasales y del oído medio.

contienen polisacáridos más diferentes proteínas e inducen la inmunización dependiente de

TABLA 1-6 Dosis recomendadas de agentes antimicrobianos para la meningitis

Agente antimicrobiano Dosificación para bebés y niñosb Dosificación para adultosb

amikacinacd 20 a 30 mg/kg/día (divididos cada 8 horas) 15 mg/kg/d (divididos cada 8 horas)

ceftazidima 150 mg/kg/d (divididos cada 8 6 g/d (dividido cada 8 horas)

Edad≥12 años 20 mg/kg/d (divididos cada 12 horas)

CONTINÚA EN LA PÁGINA 1275

1274 OCTUBRE 2018